ForumMedyczne.edu.pl

Leczenie cukrzycy typu 2 bywa dużym wyzwaniem dla klinicystów, ze względu na różnorodne mechanizmy patogenetyczne choroby. Powinno być dobierane indywidualnie, lecz w oparciu o uznane algorytmy postępowania. Standardem jest tzw. progresywne leczenie cukrzycy typu 2, gdzie kolejne kroki obejmują modyfikację stylu życia, stosowanie leków doustnych (początkowo w monoterapii, następnie w terapii skojarzonej), w końcu - insulinoterapię (jako leczenie wyłączne lub skojarzone z lekami doustnymi).

Doustne leki hipoglikemizujące obejmują kilka grup preparatów. Często stosowane są pochodne pochodne sulfonylomocznika (SM) nowej generacji. Zaletami preparatów o przedłużonym działaniu jest dawkowanie raz dziennie, niskie ryzyko hipoglikemii i przyrostu masy ciała.

Kolejna grupa leków to glinidy. Mechanizm ich działania jest podobny do działania pochodnych sulfonylomocznika. Różnią się szybszym wchłanianiem z przewodu pokarmowego, szybszym i krótszym działaniem (najwyższe stężenie po 1 godz., zanika po 4 godz.). Można je dawkować w zależności od spożywanych posiłków. Profil działania glinidów jest szczególnie korzystny dla chorych, którzy spożywają różną liczbę posiłków w różnych porach lub mają tendencję do hiperglikemii poposiłkowej. Nie wyzwalają hiperinsulinemii między posiłkami.

Powszechnie stosowanym lekiem hipoglikemizującym jest metformina, należąca do grupy biguanidów. Jej zaletą jest brak ryzyka hipoglikemii przy stosowaniu w monoterapii.

Lek szczególnie wskazany u starszych pacjentów, zmniejszający jelitowe wchłanianie węglowodanów, to inhibitor α-glukozydazy – akarboza.
Zarejestrowane w Polsce wyłącznie do leczenia skojarzonego są również leki z grupy tiazolidinedionów, które powodują zwiększenie insulinowrażliwości komórek mięśniowych i zwiększenie obwodowego wykorzystania glukozy.

Należy podkreślić, że żadna grupa leków nie spełnia wszystkich oczekiwań. Idealny lek powinien obniżać zarówno glikemię na czczo, jak i poposiłkową. Nie powinien jednak powodować hipoglikemii ani przyrostu masy ciała. Winien być wolny od objawów niepożądanych oraz niedrogi.

Przy doborze leku należy brać pod uwagę wiek chorego, schorzenia współistniejące, cechy psychiczne, a także status ekonomiczny. Dieta, redukcja wagi ciała i ćwiczenia fizyczne nadal pozostają kluczowymi elementami leczenia cukrzycy typu 2. Jeżeli modyfikacja stylu życia nie pozwala na osiągnięcie właściwej kontroli glikemii, konieczne jest wdrożenie farmakoterapii. Większość chorych z cukrzycą typu 2 to osoby z nadwagą, z dominującym komponentem insulinooporności – stąd celowy jest wybór biguanidów, akarbozy czy tiazolidinedionów. U osób szczupłych, u których zaburzony jest przede wszystkim mechanizm wydzielania insuliny, bardziej celowe jest stosowanie pochodnych sulfonylomocznika. Jeżeli w tej grupie wyniki kontroli glikemii są nadal niezadowalające, można skojarzyć leczenie SM z preparatami biguanidów lub akarbozą.

Algorytm leczenia cukrzycy typu 2 prowadzi od monoterapii przez leczenie skojarzone dwoma, a osatecznie trzema lekami obniżającymi glikemię. Celowe jest leczenie skojarzone w następujących kombinacjach:

– SM + metformina,
– SM + glitazon,
– SM + inhibitory a-glukozydazy,
– glinid + metformina,
– glinid + glitazon,
– glinid + inhibitor a-glukozydazy,

Natomiast niewskazane są połączenia:
– SM + glinid,
– SM + SM.

W miarę rozwoju choroby często dochodzi do wtórnej nieskuteczności leków hipoglikemizujących. Po wyczerpaniu możliwości tej formy terapii, wdraża się insulinoterapię - jako uzupełnienie leczenia doustnego lub w monoterapii. Wskazania do zastosowania insulinoterapii dzieli się na czasowe i trwałe. Wskazania trwałe to sytuacje, w której dochodzi do wtórnej nieskuteczności doustnych leków hipoglikemizujących, istnieją przeciwwskazania do leków doustnych (np. niewydolność wątroby lub nerek), nietolerancja tych leków oraz fakt istnienia zaawansowanych powikłań cukrzycy lub szybki ich postęp.

Kryteria rozpoczęcia leczenia insuliną:

niedawno rozpoznana cukrzyca (z możliwością powrotu do typowego algorytmu):• glikemia około 300 mg/dl (16,7 mmol/l) ze współistniejącymi objawami klinicznymi cukrzycy,
cukrzyca typu 2 z objawami wtórnej nieskuteczności leków doustnych i/lub stężeniem HbA1c > 7%.


Wskazania do rozpoczęcia insulinoterapii niezależnie od wartości glikemii:
- ciąża (o ile chore na cukrzycę typu 2 nie są dobrze wyrównane przy pomocy diety),
- cukrzyca typu LADA (latent autoimmune diabetes in adults),
- uzasadnione życzenie pacjenta.

Wskazania do czasowej insulinoterapii:

dekompensacja cukrzycy wywołana przemijającymi przyczynami (infekcja, uraz, kortykoterapia itp.),
zabieg chirurgiczny,
udar mózgu,
zabieg przezskórnej wewnątrznaczyniowej angioplastyki wieńcowej (PTCA, percutaneous trans luminal coronary angioplasty),
ostry zespół wieńcowy.


Algorytm insulinoterapii

1. Insulina o przedłużonym działaniu w jednym wstrzyknięciu:

w wypadku hiperglikemii porannej – wieczorem,
w wypadku normoglikemii na czczo i hiperglikemii w ciągu dnia - rano (do rozważenia wielokrotne wstrzyknięcia).

2. Dawka początkowa wynosi 0,2 j./kg m.c.
3. Leki doustne można stosować w średniej dawce dobowej u osób leczonych insuliną:

w wypadku współistnienia nadwagi należy zalecić terapię skojarzoną, składającą się z połączenia insuliny z metforminą lub z inhibitorami α-glukozydaz,
w wypadku prawidłowej masy ciała należy skojarzyć ją z lekami stymulującymi wyrzut insuliny (SM, glinidy).

4. Weryfikacja wyrównania glikemii w ciągu 10-14 dni, ze stopniowym zwiększeniem dawki (4–8 j.), aż do uzyskania pełnego wyrównania.
5. W przypadku zapotrzebowania na insulinę >40 j. na dobę należy zastosować drugie wstrzyknięcie insuliny; należy rozważyć podanie mieszanek insulinowych i odstawić leki stymulujące wydzielanie insuliny.
6. W przypadku zapotrzebowania na insulinę >60 j. na dobę należy rozważyć trzecie wstrzyknięcie insuliny krótkodziałającej /analogu szybkodziałającego w porze obiadu, ewentualnie rozważyć wdrożenie algorytmu wielokrotnych wstrzyknięć (intensywnej insulinoterapii).
7. Podczas stosowania wysokich dawek insuliny, czyli >100 j. (istnienia insulinooporności), należy uwzględnić przyczyny takiego zjawiska i brać pod uwagę możliwość działań niepożądanych. Zaleca się podjęcie próby zmniejszenia insulinooporności poprzez zastosowanie 72–96-godzinnego podskórnego lub dożylnego ciągłego wlewu insuliny.

W wyjątkowych sytuacjach stan pacjenta i jego warunki socjoekonomiczne, zmuszają do zastosowania innych modeli insulinoterapii:

model konwencjonalnej insulinoterapii – zastosowanie dwóch (przed śniadaniem i kolacją) mieszanek insulinowych,
intensyfikowana insulinoterapia – stosuje się mieszanki jak wyżej, dodatkowo w południe przed obiadem trzecie wstrzyknięcie insuliny krótko działającej,
modele z zastosowaniem insulin analogowych,
model leczenia skojarzonego (insulina + leki doustne, leki doustne + insulina).
Autor:
lek. Edyta Kaczmarska
Piśmiennictwo oraz źródło:39-43www.medidiabetolog.pl