Azytromycyna czy doksycyklina w leczeniu chlamydiowych zakaż

Choroby układu moczowo-płciowego, zaburzenia i potrzeby seksualne.
admin. med.

Azytromycyna czy doksycyklina w leczeniu chlamydiowych zakaż

Post autor: admin. med. »

Azytromycyna czy doksycyklina w leczeniu chlamydiowych zakażeń dróg moczowo-płciowych?
Opracowała mgr Małgorzata Ściubisz
Konsultowała dr hab. n. med. Agnieszka B. Serwin

Skróty: CI* – przedział ufności, RCT – badanie z randomizacją, RR* – ryzyko względne

Metodyka: RCT typu „nie gorszy niż” (celem badania było wykazanie, że leczenie azytromycyną jest nie mniej skuteczne niż doksycyliną); analiza zgodna z protokołem badania; okres obserwacji wynosił 67 dni
Populacja: nastolatki w wieku 12–21 lat (śr. 17 lat, 65% chłopcy), z potwierdzonym w badaniu molekularnym (nucleic acid amplification test – NAAT) próbek moczu zakażeniem dróg moczowo-płciowych przez Chlamydia trachomatis, przebywający w jednym z czterech zakładów poprawczych w Los Angeles w Stanach Zjednoczonych
Interwencja: azytromycyna p.o. w jednorazowej dawce 1 g (284 pacjentów)
Kontrola: doksycyklina p.o. w dawce 100 mg 2 razy dziennie przez 7 dni (283 pacjentów)
W obu grupach leki podawano w sposób bezpośrednio nadzorowany (bezpośrednia obserwacja przyjmowania leków przez personel medyczny).
Wyniki: W analizie zgodnej z protokołem badania uwzględniono 310 pacjentów (po 155 w każdej grupie), którzy przestrzegali protokołu badawczego (przyjęli pojedynczą dawkę azytromycyny lub ≥10 dawek doksycykliny [77% pacjentów przyjęło 14 dawek] i u których w 28. dni po rozpoczęciu leczenia ponownie wykonano NAAT). U pacjentów z ujemnym wynikiem NAAT w 28. dniu badanie powtórzono w 67. dniu po rozpoczęciu leczenia.
W grupie otrzymującej azytromycynę, w porównaniu z grupą otrzymującą doksycyklinę, stwierdzono większe o 3,2% (90% CI: 0–5,9) ryzyko niepowodzenia leczenia. Skuteczność obu metod wyniosła odpowiednio 97 vs 100%. W analizie oceniającej bezpieczeństwo interwencji odnotowano podobną częstość zdarzeń niepożądanych po podaniu azytromycyny lub doksycykliny (23 vs 27%; RR**: 1,05 [95% CI: 0,92–1,2]). Najczęstszym zdarzeniem niepożądanym były objawy ze strony przewodu pokarmowego. W żadnej grupie nie odnotowano ciężkich zdarzeń niepożądanych.
Wnioski: Nie wykazano, że bezpośrednio nadzorowane leczenie azytromycyną jest równie skuteczne jak bezpośrednio nadzorowane leczenie doksycykliną. Autorzy badania zaznaczyli jednak, że obie metody leczenia były bardzo skuteczne.
Komentarz

dr hab. med. Agnieszka B. Serwin
Klinika Dermatologii i Wenerologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Dane szacunkowe World Health Organization wskazują, że w 2012 roku na świecie wystąpiło 131 milionów nowych zakażeń Chlamydia trachomatis (dalsze zwiększenie w stosunku do danych z 2005 i 2008 r.). Zakażenie C. trachomatis pozostaje najczęściej zgłaszanym bakteryjnym zakażeniem przenoszonym drogą kontaktu seksualnego na świecie i w Europie.1 W 2013 roku w krajach Unii Europejskiej i Europejskiego Obszaru Gospodarczego zapadalność wynosiła 182 przypadki na 100 000 osób (wśród kobiet i mężczyzn odpowiednio: 207 i 153/100 000 osób). W sześciu krajach (Islandia, Dania, Norwegia, Wielka Brytania, Szwecja, Finlandia) zapadalność przekroczyła 200 przypadków na 100 000 osób. Dwie trzecie przypadków dotyczyło osób w wieku 15–24 lat. Wśród nastolatków (15–19 lat) zapadalność wynosiła 812 na 100 000 osób, przy czym była blisko 4-krotnie większa wśród dziewcząt z tej grupy wiekowej niż wśród chłopców (odpowiednio: 1621 i 417/100 000 osób).2 W Polsce zakażenia chlamydialne podlegają obowiązkowemu zgłoszeniu od 2013 roku (wcześniej zgłaszano je razem z innymi nierzeżączkowymi zakażeniami dróg moczowo-płciowych), a zapadalność wynosiła w 2013 i 2014 roku odpowiednio: 0,8 i 0,4 przypadków na 100 000 osób. Wśród osób w wieku 15–19 lat w 2014 roku oficjalnie zgłoszono, odpowiednio u dziewcząt i chłopców: 0,3 i 0,09 przypadków na 100 000 osób, co niewątpliwie wynika z braku dostępu do bezpłatnej, nowoczesnej diagnostyki laboratoryjnej opartej na metodach molekularnych, a także braku programu badań przesiewowych wśród młodych osób aktywnych seksualnie.3

Zarówno w Europie, jak i w Stanach Zjednoczonych metodą pierwszego wyboru w leczeniu zakażeń C. trachomatis jest jednorazowa dawka azytromycyny (1,0 g) lub 7-dniowa terapia doksycykliną (2 × 100 mg/24 h), przy czym obie metody są uważane za równoważne.4,5 Jako leczenie drugiego wyboru zaleca się doustną erytromycynę (2 lub 4 × 500 mg/24 h), lewofloksacynę (500 mg/24 h) lub ofloksacynę (2 × 200 lub 300 mg/24 h) przez 7 dni. Doksycyklina i fluorochinolony są przeciwskazane w leczeniu zakażeń chlamydialnych u kobiet w ciąży.4,5

W ostatnich latach pojawiły się publikacje na temat niepowodzeń terapeutycznych po leczeniu zakażeń chlamydialnych pojedynczą dawką azytromycyny, chociaż niektóre z nich można wytłumaczyć reinfekcją, niedostateczną współpracą pacjenta, niedostatecznym przyswajaniem antybiotyku z przewodu pokarmowego u niektórych chorych, co nie zapewniało stężenia terapeutycznego, lub zbyt wczesnym wykonaniem badania kontrolnego po leczeniu. W analizie badań z randomizacją, w których porównywano oba schematy leczenia, wykazano większą skuteczność mikrobiologiczną doksycykliny niż azytromycyny (odpowiednio: 97 i 95%), co jednak nie przekładało się na efekt kliniczny.6 Komentowane badanie stanowi kolejny głos w tej dyskusji.

Badanie przeprowadzono w grupie osób w wieku 12–21 lat, w której zakażenia chlamydialne występują szczególnie często, tym bardziej, że pacjenci przebywali w zakładach poprawczych dla młodzieży. Testowaną hipotezą zerową był wskaźnik niepowodzeń po leczeniu azytromycyną co najmniej o 5% większy niż po leczeniu doksycykliną. Niepowodzenie oceniano na podstawie badania molekularnego (NAAT) próbek moczu, które wykonywano 2-krotnie – w 28. i 67. dniu po zakończeniu leczenia oraz, co istotne, w przypadku dodatniego wyniku genotypowania białka OmpA. Różnica w niepowodzeniu leczniczym wyniosła średnio 3,2%, jednak przy górnej granicy 95% przedziału ufności sięgającej 5,9%, co nie pozwalało na stwierdzenie równoważności obu metod leczenia. Tym bardziej, że niepowodzenia zaobserwowano tylko wśród pacjentów leczonych azytromycyną. Przedstawione wyniki badania sugerują, że skuteczność azytromycyny, i tym samym zalecanie jej jako metody pierwszego wyboru w leczeniu zakażeń chlamydialnych, należy ocenić w dalszych badaniach.

Komentowane badanie bardzo starannie zaprojektowano i przeprowadzono. Jednak z różnych przyczyn ukończyło je tylko 310 spośród ponad 500 włączonych osób. Wątpliwości może budzić brak analizy zgodnej z zaplanowanym leczeniem (ITT) oraz przyjęty w analizie statystycznej poziom istotności 0,1 (90% CI), który rzadko spotyka się w badaniach naukowych. Kolejnym ograniczeniem badania, wymienianym przez samych autorów, jest fakt, że NAAT wykonywano u kobiet w porcji moczu. Ze względu na lepszą czułość testu obecnie zaleca się, aby badanie metodą NAAT przeprowadzać na podstawie wymazu z pochwy. Badanie porcji moczu pobranego od pacjentek mogło być przyczyną zarówno nierozpoznania zakażenia, jak i przypadków niepowodzenia leczenia. Tym niemniej wyniki badania należy uznać za wiarygodne i wykorzystać w praktyce klinicznej, jednak z pewnym zastrzeżeniem. Leczenie prowadzono bowiem metodą bezpośrednio nadzorowaną, która znacznie poprawia przestrzeganie zaleceń w przypadku 7-dniowej terapii doksycykliną, a zazwyczaj nie jest stosowana w praktyce w leczeniu zakażeń chlamydialnych.

W świetle wyników komentowanego badania oraz faktu, że zakażenie C. trachomatis jest jedną z istotnych, ale możliwych do uniknięcia przyczyn bezpłodności, niezwykle ważne jest rozważenie wprowadzenia w Polsce badań przesiewowych w kierunku zakażeń chlamydialnych w populacji aktywnych seksualnie młodych (do 25. rż.) osób oraz oferowanie bezpłatnych badań wszystkim pacjentom, u których rozpoznano inne bakteryjne zakażenia przenoszone drogą kontaktów seksulanych. W ramach diagnostyki laboratoryjnej zakażeń C. trachomatis powinno się używać wyłącznie metody NAAT, która pozwala wykryć materiał genetyczny wszystkich wariantów bakterii. Badania serologiczne w kierunku urogenitalnych zakażeń chlamydialnych, często wykonywane w Polsce, są uzasadnione tylko w przypadku zakażeń układowych (lymphogranuloma venereum) i zakażeń noworodków (chlamydialne zapalenie płuc).4 Ponieważ nie potwierdzono zdecydowanie większej skuteczności azytromycyny, wydaje się, że u młodych osób w pierwszej kolejności należy stosować doksycyklinę. W razie nietolerancji lub wątpliwości, czy pacjent będzie stosował terapię przez 7 dni, można rozważyć azytromycynę (jednorazowa dawka).
źródło:mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post