Bezobjawowe pogrubienie endometrium

Profilaktyką, choroby żeńskiego układu płciowego, zaburzenia miesiączkowania, antykoncepcja hormonalna, mechaniczna, naturalna, ciąża, niepłodność, nowotwory narządów rodnych, porady intymne
admin. med.

Bezobjawowe pogrubienie endometrium

Post autor: admin. med. »

Pełna treść artykułu jest dostępna w publikacji: Medycyna Praktyczna Ginekologia i Położnictwo 2011/5
KOMENTARZ
prof. dr hab. n. med. Stefan Sajdak
Kierownik Kliniki Ginekologii Operacyjnej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prezentowana praca dotyczy bardzo istotnego klinicznie problemu prowadzenia właściwej diagnostyki przednowotworowej u kobiet, u których stwierdzono bezobjawowe pogrubienie endometrium. Założeniem pracy było stworzenie zaleceń umożliwiających podejmowanie prawidłowego leczenia w tej grupie pacjentek. Po zapoznaniu się z artykułem należy uznać, że cel wyznaczony przez autorów nie został jednak w pełni osiągnięty.
Nowotwór błony śluzowej trzonu macicy cechuje zróżnicowanie geograficzne częstości występowania. W Krajowej Bazie Danych Zakładu Ewidencji i Prewencji Nowotworów odnotowuje się wzrastającą liczbę zgłaszanych przypadków: od 3496 w 2000 roku do 4820 w 2008 roku. Rak endometrium jest zatem nowotworem odznaczającym się rosnącą zachorowalnością i związanym z umieralnością utrzymującą się na w miarę stałym poziomie 2-3%.


Czy istnieją zatem przesłanki do prowadzenia badań przesiewowych u kobiet, u których nie występują nieprawidłowe krwawienia maciczne po menopauzie? Z lektury artykułu można wywnioskować, że najczęściej niepokój lekarzy spowodowany jest przypadkowym stwierdzeniem pogrubienia endometrium w badaniu ultrasonograficznym (USG) wykonywanym w celu wyjaśnienia przyczyny bólów brzucha, oceny stanu przydatków macicy lub wówczas, gdy nie udało się ich zbadać palpacyjnie. Nie istnieją profilaktyczne programy badań przesiewowych w odniesieniu do endometrium. Jaka winna być zatem norma grubości endometrium "pomenopauzalnego"?

Dyskusja na ten temat trwa od wielu już lat, tj. od wprowadzenia przezpochwowego USG o dobrej rozdzielczości. Oczywiste jest, że im bardziej rygorystyczna wielkość zostanie uznana za prawidłową, tym więcej pacjentek będzie kierowanych do dalszej, inwazyjnej diagnostyki, co z kolei będzie się wiązać z coraz większym odsetkiem rozpoznań ujemnych.
Jakie wartości grubości endometrium (2 warstwy) należy przyjąć za dopuszczalne? Wydaje się, że 8-10 mm jest wartością "zrównoważoną", tzn. umożliwiającą wyodrębnienie grupy o dużym zagrożeniu, a z drugiej strony pozwalającą uniknąć wielu niepotrzebnych, obciążających działań diagnostycznych.

Czy takie "zliberalizowanie" normy grubości endometrium nie pociąga za sobą dużego ryzyka nierozpoznania raka endometrium? Należy przyjąć, że nie ma wiarygodnych danych dotyczących częstości występowania tego raka u kobiet bezobjawowych. Jak wynika z dostępnych informacji uzyskanych w badaniach sekcyjnych materiału z lat 70. ubiegłego wieku, częstość ta wynosi 0,2%. Obecnie wskaźniki te będą prawdopodobnie znacznie mniejsze z uwagi na częstsze stosowanie zastępczej terapii hormonalnej. Sama ocena grubości endometrium również wydaje się niewystarczająca. Wiadomo bowiem, że część raków endometrium może się rozwijać na bazie cienkiego, atroficznego endometrium, a nowotwory te rokują znacznie gorzej i charakteryzują się bardziej agresywnym przebiegiem.
Znane są też inne cechy ultrasonograficzne sugerujące nieprawidłowości endometrium, takie jak niejednolita echostruktura, płyn w jamie macicy czy zatarcie echa środkowego. W artykule celowo pominięto również znaczenie badań doplerowskich i oceny objętości endometrium (system VOCAL z opcją 3D angio power Doppler oraz indeksy waskularyzacji [VI], przepływu [Fi] oraz VFI), gdyż badania te nie znajdują zastosowania w rutynowej praktyce klinicznej. Jak postępować w przypadku pacjentek obciążonych powszechnie znanymi czynnikami ryzyka? Czy przeprowadzać u nich specjalną, a może bardziej agresywną diagnostykę? Wydaje się, że nie ma takiej konieczności. W tej grupie pacjentek wystarczy wykonanie badania histopatologicznego w momencie wystąpienia nieprawidłowych krwawień. Dotyczy to również kobiet leczonych tamoksyfenem.

Kolejnym poruszanym problemem jest stwierdzenie w USG polipów endometrialnych. Jak się wydaje, zmiany te, z uwagi na 2-krotny wzrost częstości nowotworzenia w porównaniu z grupą kontrolną (badania własne), powinny być usuwane histeroskopowo, a następnie oceniane w badaniu histopatologicznym.
Autorzy artykułu zamieszczają pod koniec wnioski i rekomendacje, nie ustalając jednak zdecydowanie silnych zaleceń klinicznych. Należy się zgodzić z autorami, że nie ma konieczności wykonywania specjalnych badań przesiewowych u kobiet bezobjawowych. Należy przyjąć, że w razie wystąpienia pierwszych objawów klinicznych, a więc nieprawidłowych krwawień, przeprowadzenie właściwej dalszej diagnostyki pozwala ustalić rozpoznanie choroby nowotworowej we wczesnym stadium rozwoju, co umożliwia jej wyleczenie. Nie można jednak zgodzić się z zaleceniem 3., w którym autorzy proponują pobieranie materiału do badania histopatologicznego u kobiet z nieprawidłowymi krwawieniami po menopauzie w przypadku grubości endometrium przekraczającej 4-5 mm.

W moim odczuciu bez względu na grubość endometrium (choć 4-5 mm to dość rygorystyczna norma) u kobiet krwawiących po menopauzie należy zawsze dokonywać weryfikacji histopatologicznej endometrium. Zalecenie 4. dotyczy kierowania do ginekologa kobiet, u których nie występuje krwawienie, ale stwierdza się pogrubiałe endometrium, bogate unaczynienie, niejednorodne echo czy nagromadzenie płynu. Kto miałby dokonywać takiej oceny endometrium? Lekarz rodzinny, który na tej podstawie skieruje pacjentkę do ginekologa? A może radiolog? Wymienione tu specjalistyczne cechy potrafi rozpoznać tylko doświadczony ultrasonografista ginekolog. Nie można wymagać tak precyzyjnej diagnostyki od lekarzy innych specjalności. Sformułowanie takich zaleceń obciąża ich bowiem zagrożeniami natury formalno-prawnej. Ponadto uważam, że nie ma potrzeby przeprowadzania takich badań u kobiet bezobjawowych.

Trudno się również zgodzić z zawartym w zaleceniu 7. twierdzeniem, że nie u wszystkich kobiet po menopauzie, u których wykrywa się polipy endometrialne, konieczne jest postępowanie operacyjne. Nie u wszystkich? A zatem u których? Nie dowiemy się tego, dopóki nie zostanie wykonane badanie histopatologicznie. W ośrodku poznańskim w przypadku tego rodzaju patologii przeprowadza się operację histeroskopową.
Pomimo niewielkich rozbieżności interpretacyjnych w odniesieniu do wartości obrazów ultrasonograficznych należy pogratulować redakcji Medycyny Praktycznej zamieszczenia artykułu rzetelnie oceniającego objawy kliniczne i stwarzającego podstawy do opracowania wytycznych dotyczących dalszej diagnostyki.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post