ForumMedyczne.edu.pl

Bezsenność przewlekła – część 1
Wprowadzenie
Bezsenność jest częstą dolegliwością, która może występować niezależnie lub towarzyszyć innym schorzeniom, jak zespoły bólowe czy też depresja. Bezsenność jest najczęstszym zaburzeniem snu, które może występować epizodycznie, w postaci nawrotów lub przewlekle. Schorzenie to niesie za sobą wiele niekorzystnych skutków w postaci obniżenia jakości życia, ale także pogorszenia stanu psychicznego oraz spadku efektywności w pracy zawodowej. A co więcej, często pozostaje nie leczona.

Objawy
Bezsenność charakteryzują subiektywne skargi dotyczące niezadowolenia z jakości snu lub jego długości, problemów z zasypianiem, budzeniem się w środku nocy, zbyt wczesnym wstawaniem rano lub dotyczące snu, który jest nieregenerujący. Do innych objawów zalicza się także zmęczenie, brak energii, zaburzenia funkcji poznawczych (uwaga, koncentracja, pamięć) oraz zaburzenia nastroju (drażliwość, dysforia), które często są główną przyczyną dla których chorzy zaczynają szukać pomocy. Ocena polisomnograficzna może również wykazać obiektywne zaburzenia (dłuższą latencję snu, zmniejszony czas snu), jednakże ich ciężkość nie zawsze odzwierciedla stopień dolegliwości zgłaszanych przez chorego.

Częstość występowania
Około 25% dorosłych jest niezadowolonych z jakości swojego snu, 10-15% zgłasza objawy bezsenności, natomiast 6-10% spełnia kryteria rozpoznania bezsenności. Bezsenność jest jedną z najczęstszych dolegliwości zgłaszanych w trakcie wizyt u lekarza pierwszego kontaktu. Częstość zgłaszanych dolegliwości rośnie wraz z wiekiem i jest dwukrotnie częstsza u kobiet niż u mężczyzn.

Choroby współistniejące
Przewlekłej bezsenności towarzyszy wiele chorób. W 2002 roku wg US National Health Interview Survey, u osób z bezsennością co najmniej pięć razy częściej (OR 5,64, 95%CI 5,07 – 6,29) występował niepokój i depresja, a co najmniej dwa razy częściej (OR 2,24, 95% CI 1,6 – 3,14) - niewydolność serca. Ponadto, zanotowano silny związek pomiędzy zaburzeniami snu a bólem.

Mimo że, tradycyjnie bezsenność uważana jest za objaw innej choroby, to wiele analiz pokazuje, że bezsenność może być właśnie czynnikiem ryzyka początku nowych zaburzeń psychicznych, głównie depresji. Wykazano, że chorzy z depresją i bezsennością cztery razy częściej rozwijali epizod dużej depresji w ciągu następnego 3,5 roku obserwacji. Natomiast Jansson-Frojmark i wsp. zwrócili uwagę na dwukierunkową relację pomiędzy bezsennością a niepokojem i depresją. A co należy podkreślić, właśnie bezsenność i zmęczenie są najczęstszymi rezydualnymi objawami u chorych leczonych z powodu depresji i zwiększają ryzyko ponownego epizodu w przyszłości.

Przebieg i rokowanie
Bezsenność może być sytuacyjna, nawrotowa lub przewlekła. Ostra bezsenność jest często związana ze zdarzeniami losowymi lub zmianą pór snu (tzw. zespół odrzutowca lub praca zmianowa) i z reguły ustępuje wraz z czynnikiem wywołującym. Bezsenność może mieć również przebieg nawrotowy, z pojawieniem się jej kolejnych epizodów wraz ze stresowymi sytuacjami. Jednakże, nawet w przewlekłej bezsenność zmienność jakości snu z nocy na noc jest zmienna, z okazjonalnie dobrze przespanymi nocami. W badaniach stwierdzono, że po roku - 70% chorych dalej skarży się na bezsenność, a po trzech latach – 50% pacjentów. Rokowanie chorych z nieleczoną bezsennością nie jest zbyt dobrze udokumentowane, jednakże przewlekła bezsenność zwiększa ryzyko depresji, nadciśnienia tętniczego, a być może także śmiertelności u starszych pacjentów. Powyższe związki potwierdzają potrzebę wczesnego rozpoznawania i właściwego leczenia, aby zapobiec rozwojowi bezsenności przewlekłej oraz rozwojowi chorób współistniejących.

Wśród czynników, które sprzyjają wystąpieniu bezsenności wymienia się wiek, płeć, nadpobudliwość, wywiad rodzinny bezsenności czy też czynniki genetyczne, jak np. obecność krótkiego allelu w genie dla transportera serotoniny. Zaburzenia snu łatwiej występują u takich osób, gdy dochodzi do zaistnienia czynnika stresowanego (np. choroba, izolacja) lub mniej ciężkich, ale bardziej przewlekłych codziennych problemów (np. sytuacja w pracy). Co ważne, częste nieregularne chodzenie spać, jak również sam strach przed nie zaśnięciem mogą prowadzić do błędnego koła i jeszcze bardziej nasilać już istniejącą bezsenność.

Mechanizmy patofizjologiczne
Dokładne mechanizmy nie zostały w pełni poznane, jednakże zidentyfikowano kilka zaburzeń w mechanizmach neurobiologicznych związanych z bezsennością. Pacjenci skarżący się na bezsenność wykazują zwiększoną aktywność nerwowego układu autonomicznego, co znajduje swoje odzwierciedlenie w zwiększonej czynności serca, jego zmienności, metabolizmie, temperaturze ciała, wydzielaniu noradrenaliny czy też aktywacji osi podwzgórze-przysadka-nadnercza. W jednym z badań wykazano, że ciśnienie tętnicze w nocy u osób z bezsennością jest wyższe niż u zdrowych osób, a zmiany w aktywności kory mózgowej są zgodne ze zjawiskami nadpobudliwości w trakcie bezsenności. Sen wolnofalowy jest generalnie ograniczony u tych osób. Natomiast w badaniu PET wykazano, że dochodzi do zwiększenia metabolizmu glukozy w mózgu zarówno w trakcie snu, jak i czuwania. Równie ważne jest podłoże genetyczne bezsenności. U chorych z bezsennością wykazano zmniejszenie ilości istoty szarej w korze oczodołowo-czołowej lewostronnej i hipokampie, jak również większą częstość krótkich alleli dla genu kodującego transporter dla serotoniny. Jednakże potrzebne są kolejne badania, aby wyjaśnić rolę pobudliwości w patogenezie bezsenności i jej specyficznych genetycznych i neurobiologicznych mechanizmów.

Opracowano na podstawie:
Morin CM, Benca R. Chronic insomnia. Lancet. 2012 Jan 19
Opracował dr n. med. Jacek Bil