Chirurgia bariatryczna w leczeniu nadciśnienia tętniczego

Schorzenia i wady układ krążenia, układu sercowo-naczyniowego, nadciśnienie tętnicze, choroby tętnic i żył
admin. med.

Chirurgia bariatryczna w leczeniu nadciśnienia tętniczego

Post autor: admin. med. »

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Data utworzenia: 08.01.2012
Ostatnia modyfikacja: 10.01.2012
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Chirurgia 2011/05
Epidemii nadwagi i otyłości towarzyszy zwiększona zapadalność na nadciśnienie tętnicze. Szacuje się, że zwiększenie masy ciała o 10% wiąże się ze wzrostem średniego ciśnienia tętniczego krwi o 6,5 mm Hg. Badania epidemiologiczne dowodzą stałej liniowej zależności pomiędzy wskaźnikiem masy ciała a wartością ciśnienia tętniczego, także wśród populacji o prawidłowej (<25 kg/m2) masie ciała.1 Podobne wyniki pochodzą z przeprowadzonego w naszym kraju w 2002 roku na grupie ponad 3000 mieszkańców badania NATPOL III, w którym nadmierną masę ciała stwierdzono u 52% badanych, a nadciśnienie tętnicze - u 30%. W badaniu z ośrodka we Framingham 70% nowych przypadków nadciśnienia tętniczego można bezpośrednio wiązać z otyłością, a szacuje się, że u prawie 2/3 wszystkich pacjentów z nadciśnieniem tętniczym nadmierna masa ciała stanowi podstawowy czynnik patogenny. Również w doświadczeniach na zwierzętach wykazano, że wzrost masy ciała wywołany dietą o zwiększonej zawartości tłuszczów prowadzi nieuchronnie do rozwoju nadciśnienia tętniczego.


Istnieje kilka mechanizmów, które powodują wzrost ciśnienia tętniczego u osób otyłych. Ustalono, że adipocyty znajdujące się w jamie otrzewnej wytwarzają substancje o działaniu presyjnym, prozapalnym i prozakrzepowym. Najlepiej opisanym zjawiskiem jest nasilone wchłanianie sodu w cewkach nerkowych, co może być spowodowane działaniem insuliny, leptyny czy aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron. Badania doświadczalne również pozwalają twierdzić, że samo gromadzenie się komórek tłuszczowych w tkance łącznej nerki powoduje wzrost ciśnienia śródmiąższowego, co utrudnia wydalanie sodu. Otyłość wiąże się ze zwiększoną aktywacją układu adrenergicznego, szczególnie nasiloną jeśli współwystępują zaburzenia oddychania w czasie snu.

Masa ciała wpływa także na właściwości mechaniczne ściany naczynia. U osób otyłych częściej obserwuje się zmniejszoną podatność tętnic oraz zaburzenia czynności śródbłonka wyrażające się upośledzeniem uwalniania tlenku azotu.2

Wpływ zabiegów bariatrycznych na ciśnienie tętnicze krwi

Normalizacja masy ciała jest najlepszym sposobem leczenia nadciśnienia związanego z otyłością. Spośród 3 osób, które zmniejszą masę ciała o 4,5 kg i utrzymają tę różnicę przez 4 lata, jedna z nich będzie mogła na stałe zaprzestać przyjmowania preparatów o działaniu hipotensyjnym. Niestety, skuteczność metod zachowawczych leczenia otyłości jest niewielka: nawet stosowanie diet restrykcyjnych daje średnią utratę masy ciała o 9% po roku i 5% po 4 latach.3
Chirurgia bariatryczna daje największą szansę trwałej redukcji masy ciała i długotrwałego (>15 lat) ubytku masy ciała. Wynik zabiegu wyrażony wielkością zmniejszenia masy ciała ściśle wiąże się z obniżeniem ciśnienia tętniczego. Dixon i wsp., którzy wykonali laparoskopowy zabieg założenia opaski żołądkowej u 88 chorych z nadciśnieniem, obserwowali normalizację ciśnienia tętniczego u 59% z nich, co pozwoliło na całkowite zaprzestanie farmakoterapii, natomiast u 33% pacjentów możliwe było zmniejszenie stosowanych dawek leków.4 W Swedish Obese Subjects Study - najdłużej prowadzonej obserwacji, uwzględniającej także grupę kontrolną leczoną zachowawczo - u pacjentów poddanych operacji bariatrycznej normalizacja ciśnienia tętniczego nastąpiła u 34% i 19% chorych w ciągu odpowiednio 2 i 10 lat od interwencji. Odpowiednie wartości dla grupy kontrolnej wyniosły 21% i 11%. W miarę upływu czasu od zabiegu jego efekt "hipotensyjny" maleje, niemniej jednak wartości ciśnienia tętniczego pozostają niższe u chorych leczonych chirurgicznie.5 W innych badaniach stwierdzono, że skuteczny zabieg bariatryczny powoduje ustępowanie zmian narządowych związanych z nadciśnieniem tętniczym, takich jak przerost mięśnia lewej komory serca czy zwiększone wydalanie białka z moczem.6 U młodych kobiet skuteczny zabieg zmniejsza ryzyko nadciśnienia tętniczego i stanu przedrzucawkowego w trakcie późniejszej ciąży.7

Uważa się, że hipotensyjne działanie zabiegów bariatrycznych wynika ze zmniejszenia masy aktywnej metabolicznie i endokrynnie tłuszczowej tkanki trzewnej. U chorych opisano zmniejszenie stężenia wielu substancji o działaniu presyjnym, prozapalnym i promiażdżycowym w następstwie zabiegu. Natomiast ubytek masy ciała związany z chirurgicznym usuwaniem podskórnej tkanki tłuszczowej (liposuction) nie zmienia czynników ryzyka chorób układu krążenia. U 12 kobiet, które w wyniku zabiegu straciły średnio 9 kg tłuszczu podskórnego (18% masy ciała) wartości ciśnienia tętniczego krwi przed zabiegiem i 12 tygodni po jego wykonaniu nie różniły się.8 Występujące z czasem osłabienie efektu "hipotensyjnego" operacji bariatrycznej należy wiązać ze zwiększeniem masy ciała i wznowieniem aktywności przez "odbudowaną" tłuszczową tkankę trzewną.

Podsumowanie

Obecnie chirurgia bariatryczna jest nie tylko najbardziej skutecznym sposobem długotrwałej redukcji masy ciała u osób dotkniętych otyłością olbrzymią, ale także jedyną metodą zmniejszającą śmiertelność i ryzyko powikłań w tej grupie pacjentów. W znacznej mierze korzystne efekty zabiegów należy wiązać z poprawą profilu ryzyka sercowo-naczyniowego, w tym z normalizacją ciśnienia tętniczego.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post