ForumMedyczne.edu.pl

dr hab. n. med. Ernest Kuchar
Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Co to jest wrodzony zespół ziki

Wirus zika (ZIKV) z rodziny Flawiwiridae został pierwszy raz wyizolowany w 1947 roku od małp z rodziny makaków, żyjących w lesie Zika w Ugandzie, od którego pochodzi jego nazwa. ZIKV podobnie jak inne flawiwirusy, np. denga, wirus Zachodniego Nilu czy Chickungunya jest przenoszony przez komary Aedes. ZIKV uznano początkowo za drobnoustrój o niewielkim znaczeniu chorobotwórczym dla ludzi, gdyż zwykle zakażenie nim przebiega bezobjawowo lub wywołuje objawy grypopodobne o niewielkim nasileniu. Chociaż ZIKV prawdopodobnie krąży w populacji afrykańskiej od lat, pierwszy przypadek choroby u człowieka odnotowano w Nigerii w 1954 roku. W kolejnych latach rejestrowano pojedyncze zachorowania wśród ludzi. Nie notowano przypadków zakażeń matczyno-płodowych, co prawdopodobnie wynikało z kontaktu z ZIKV w wieku dziecięcym i późniejszej odporności kobiet w wieku rozrodczym. Dopiero, gdy ostatnio wystąpiły dwie epidemie na nowych terenach w całych populacjach podatnych na zachorowania: w Polinezji Francuskiej (2013/2014) oraz później w Brazylii (maj 2015 r.), pojawiły się alarmujące doniesienia o możliwym związku zakażenia ZIKV ciężarnych z rozwojem małogłowia. W Brazylii, jednocześnie z wystąpieniem epidemii wywołanej przez ZIKV, około 20-krotnie zwiększyła się liczba noworodków z małogłowiem. Aktualnie najwięcej przypadków małogłowia zanotowano w Brazylii (>2000) oraz w Kolumbii (ok. 50).
Okazało się, że ZIKV jest wirusem teratogennym, który stał się ważną przyczyną zakażeń matczyno-płodowych. Zakażenie ZIKV ciężarnej może prowadzić do poronienia lub urodzenia martwego płodu, mikrocefalii i innych zaburzeń rozwojowych mózgu lub zmian oka, przy czym przebieg zakażenia u matki jest taki sam, jak u innych osób dorosłych – przeważnie (80%) bezobjawowy. Jeżeli występują objawy, to najczęściej ciężarne skarżą się na gorączkę, zapalenie spojówek, wysypkę plamisto-grudkową i bóle stawowe. Ryzyko zakażenia płodu przy zakażeniu matki w I trymestrze jest oceniane na 1–13%, choć brakuje dokładnych danych. ZIKV jest wirusem neurotropowym, który często u płodów (ok. 50%) wywołuje brain disruption sequence – „ciąg zaburzeń związanych z mózgiem", czyli nieprawidłowości, które występują w typowej kolejności. W następstwie zaburzeń rozwoju i zaniku mózgu w II i III trymestrze dochodzi do dużego zmniejszenia się objętości mózgu, ciśnienia wewnątrzczaszkowego i zapadnięcia się już rozwiniętej czaszki z zachodzeniem na siebie kości pokrywy (czołowych i ciemieniowych).
Wrodzony zespół ziki jest obecnie definiowany jako wewnątrzmaciczne zakażenie ZIKV w I lub na początku II trymestru ciąży, które prowadzi do zapalenia mózgu i wystąpienia zespołu objawów. Należą do nich: zahamowanie rozwoju mózgu i inne zaburzenia neurorozwojowe, w tym małogłowie, nadmierna spastyczność, napady drgawek (padaczka), wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania i zmiany oczne. Poza najłatwiej zauważalnym małogłowiem, do obrazu wrodzonego zakażenia ZIKV należą także inne nieprawidłowości mózgu, niezależne od wystąpienia małogłowia: agyria, mikrogyria, powiększenie komór bocznych, niedorozwój móżdżku, dysgeneza robaka, torbiele rzekome i zwapnienia śródmózgowe, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania, ponadto zmiany na dnie oka, takie jak: retinopatia barwnikowa, zanik siatkówki, zanik nerwu wzorkowego, zanik plamki żółtej oraz głuchota. Zmiany w mózgu przypominają cytomegalię wrodzoną, są jednak znacznie cięższe. Często występują zaburzenia ortopedyczne: dysplazja stawu biodrowego, u około 20% noworodków z zespołem wrodzonym ziki stwierdza się artrogrypozę (uogólniona sztywność i przykurcze stawów), mogą wystąpić: stopa końsko-szpotawa, przykurcze zgięciowe nadgarstków i palców dłoni lub kamptodaktylia (przykurcze pojedynczych lub wielu palców). Zakażenie wrodzone może prowadzić do poronienia lub urodzenia martwego płodu.
W związku z powyższymi informacjami Światowa Organizacja Zdrowia zaleca ciężarnym (niezależnie od trymestru) oraz kobietom, które planują ciążę, unikanie podróży do krajów endemicznych dla ZIKV. Kobiety w ciąży przebywające w krajach endemicznych występowania ZIKV wymagają wzmożonej czujności położniczej, w tym obserwacji w badaniach ultrasonograficznych. Przewidywania co do dalszego rozwoju epidemii ZIKA są pesymistyczne, w związku z dużym ruchem turystycznym należy spodziewać się rozprzestrzenienia ZIKV na cały obszar występowania komarów z rodziny Aedes.
Jaka jest patogeneza jego powstania?

Za nieprawidłowości obserwowane w zespole wrodzonym zika odpowiada zakażenie matczyno-płodowe w I lub na początku II trymestru ciąży. Wirus ZIKV cechuje się neurotropizmem. W rozwijającym się płodzie wywołuje uogólnione zakażenie z dominującym zapaleniem mózgu. Nie mnożą się i obumierają komórki nerwowe. Poza neuronami uszkodzeniu ulegają komórki gleju „"rusztowanie" mózgu, co zaburza jego warstwową strukturę. Następstwem tych procesów są zaniki tkanki mózgowej, zwapnienia śródmózgowe, poszerzenie komór/wodogłowie, drgawki, przykurcze (nadmierna spastyczność), uszkodzenie siatkówki i nerwu wzrokowego. Do następstw uogólnionego zakażenia należą: zaburzony rozwój płodowy z wewnątrzmacicznym zahamowaniem rozwoju, mała masa urodzeniowa, wcześniactwo, wady wrodzone oka i układu ruchu. Ciężkie zakażenia mogą powodować poronienia i śmierć płodu.
Czy prawidłowy obwód głowy u noworodka matki, która chorowała na zikę w czasie ciąży wyklucza wrodzony zespół ziki?

Nie, niestety nie wyklucza. Małogłowie jest najbardziej charakterystycznym, ale nie koniecznym objawem wrodzonego zespołu zika. Około 20%, czyli co piąte dziecko z potwierdzonym zakażeniem wrodzonym ZIKV prezentuje po urodzeniu objawy uszkodzenia mózgu lub oka przy prawidłowym, choć z reguły małym, obwodzie głowy. Następstwa zakażenia wrodzonego ZIKV, zwłaszcza które wystąpiło w III trymestrze ciąży, mogą również ujawnić się w postaci opóźnionego rozwoju psychomotorycznego, drgawek, zaburzeń spastycznych, porażeń, zaburzeń widzenia lub głuchoty. Małogłowie nie stanowi zatem kryterium rozpoznania zakażenia wrodzonego ZIKV, jest jedynie jednym z jego częstych objawów. Głowa dziecka z późnym zakażeniem wrodzonym ZIKV, choć prawidłowej wielkości przy porodzie, może natomiast w następnych latach wolniej się powiększać i wówczas prowadzić do rozwoju mikrocefalii.