ForumMedyczne.edu.pl

Opracował: dr n. med. Filip Mejza
Na podstawie artykułu: Aaron S.D., Vandemheen K.L., FitzGerald J.M. i wsp.: Reevaluation of diagnosis in adults with physician-diagnosed asthma. JAMA 2017; 317: 269–279
Czy astma u dorosłych może ustąpić?

Duży odsetek dzieci chorych na astmę „wyrasta z choroby”. U chorych, u których astma zaczyna się w wieku dorosłym, nie zdarza się to zbyt często. W badaniu opublikowanym niedawno w Journal of the American Medical Association autorzy postanowili ocenić, u jakiego odsetka chorych z rozpoznaniem astmy diagnoza ta jest już nieaktualna i można bezpiecznie odstawić leki na astmę. Było to badanie prospektywne, do udziału zaproszono dorosłych chorych na astmę rozpoznaną w czasie ostatnich 5 lat. Wykluczono chorych przyjmujących glikokortykosteroidy doustne i pacjentów, którzy nie byli w stanie wykonać spirometrii. Z 1026 losowo wybranych pacjentów, którym telefonicznie zaproponowano udział w badaniu, zgodziło się 701 osób (68%). U tych chorych przeprowadzono diagnostykę astmy – monitorowanie objawów i ocenę szczytowego przepływu wydechowego (PEF), spirometrię i próby prowokacyjne.

Badanie ukończyło 613 chorych (67% kobiet), których średni wiek wynosił 51 lat. Astmę potwierdzano za pomocą dodatniej próby odwracalności; u chorych, u których nie stwierdzano odwracalności, w czasie kolejnej wizyty przeprowadzano próbę prowokacyjna z metacholiną. Dodatni wynik potwierdzał astmę, u chorych z ujemnym wynikiem zmniejszano intensywność leczenia przeciwko astmie i powtarzano próbę prowokacyjną po 3 tygodniach. Jeżeli nadal była ujemna, odstawiano glikokortykosteroidy wziewne oraz leki rozkurczające oskrzela i badanie powtarzano po kolejnych 3 tygodniach. U chorych, u których nadal nie było nadreaktywności, wykluczano astmę. Pacjentów tych następnie obserwowano przez 12 miesięcy, nie stosując żadnego leczenia. Po 6 i 12 miesiącach powtarzano próbę prowokacyjną z metacholiną. Jeżeli pomiędzy powyższymi badaniami u chorych pojawiały się objawy astmy, oceniani byli przez pulmonologa, który potwierdzał ewentualne rozpoznanie astmy. Badania te pozwoliły na wykluczenie astmy aż u 203 z tych chorych (33,1%). U 12 z nich (2%) stwierdzono, że wcześniejsze rozpoznanie astmy było nieprawidłowe, a chorzy cierpią na inne poważne choroby układu oddechowego. U 95% chorych, u których wykluczono rozpoznanie astmy i odstawiono leki, nie występowały żadne objawy ze strony układu oddechowego. Warto podkreślić, że w czasie poprzednich 2 miesięcy u chorych, u których wykluczono astmę, aż 77% miało duszności, a 67% świszczący oddech.

Wyniki te mają duże konsekwencje praktyczne. Na całym świecie, zarówno w Ameryce, jak i w Europie, w tym w Polsce, duża część chorych na astmę jest leczona zbyt intensywnie. Jak pokazują wyniki tego badania, wielu z tych chorych niepotrzebnie przyjmuje leki. U części pacjentów astma nie była poprawnie rozpoznana. Bardzo interesujące pytanie, na które trudno w sposób wiarygodny odpowiedzieć, to – u jakiego odsetka z tych chorych astma ustąpiła? Biorąc jednak pod uwagę jakość opieki zdrowotnej w Kanadzie, prawdopodobnie przynajmniej u części badanych doszło do remisji astmy. Sytuacja w Polsce może być zupełnie odmienna, zarówno w wyniku różnicy w charakterystyce pacjentów, jak i jakości opieki. Z ciekawością czekamy na kolejne badania, które, zważywszy na oddźwięk omawianej pracy, są bardzo prawdopodobne. Wyników nie można bezpośrednio przekładać na praktykę, pamiętając, że według aktualnych wytycznych całkowite odstawienie leków przeciwzapalnych u chorych na astmę wymaga nie tylko braku objawów przez 6–12 miesięcy, ale i nieobecności czynników ryzyka zaostrzeń i utrwalonej obturacji oskrzeli1. Wytyczne przypominają o konieczności bieżącej oceny nasilenia objawów astmy i podejmowaniu prób zmniejszania intensywności leczenia u chorych, u których objawy nie występują. W codziennej praktyce bardzo często zdarza się sytuacja, że chory z dobrze kontrolowaną astmą przez lata przyjmuje np. lek skojarzony (ICS+LABA) bez żadnych prób zmniejszenia intensywności leczenia.

Drugim istotnym wnioskiem dla codziennej praktyki jest zwrócenie większej uwagi na badania czynnościowe u chorych z podejrzeniem astmy. W omawianym badaniu jedynie około 73% chorych z potwierdzoną astmą i 59% pacjentów, u których astmę wykluczono, przypominało sobie, że podczas rozpoznania choroby wykonywano badania czynnościowe. W Polsce sytuacja wygląda lepiej. Nieopublikowane wyniki badań, które prowadziliśmy w Medycynie Praktycznej, wskazują, że w Polsce u większości chorych, u których rozpoznaje się astmę, wykonuje się przynajmniej raz badania czynnościowe płuc. Same objawy nie powinny stanowić podstawy do rozpoznania, i chorych z prawidłową czynnością płuc i bez odwracalności po podaniu leku rozkurczającego oskrzela warto skierować na dokładniejszą diagnostykę.
źródło: mp.pl