ForumMedyczne.edu.pl

Czy paracetamol ma związek z zaostrzeniem przebiegu astmy oskrzelowej u dzieci (badanie AVICA)?
Opracowała mgr Małgorzata Ściubisz
Konsultował prof. dr hab. n. med. Henryk Mazurek
Skróty: analiza ITT – analiza w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem, CI* – przedział ufności, GKS – glikokortykosteroidy, MD – różnica średnich, RCT – badanie z randomizacją, RR* – ryzyko względne

* Kryteria wyboru badań, opis procesu kwalifikacji oraz słownik podstawowych pojęć używanych w opisie badań klinicznych znajdują się na stronie internetowej Medycyny Praktycznej w zakładce Artykuły.

Metodyka: wieloośrodkowe RCT; podwójnie ślepa próba, analiza ITT, ponad 46 tygodni obserwacji
Populacja: dzieci w wieku 12–59 miesięcy chore na przewlekłą astmę o łagodnym przebiegu, którym podawano wziewne GKS w małych dawkach, montelukast lub kromoglikan
Interwencja: paracetamol w dawce 15 mg/kg mc. w przypadku konieczności obniżenia gorączki lub złagodzenia bólu – 150 dzieci
Kontrola: ibuprofen w dawce 9,4 mg/kg mc. z tych samych wskazań – 150 dzieci
Wyniki: U dzieci otrzymujących paracetamol, w porównaniu z dziećmi otrzymującymi ibuprofen, stwierdzono:

podobną częstość występowania zaostrzeń astmy (nasilenie objawów choroby wymagające podania GKS systemowo) – śr. 0,81 vs 0,87 epizodu zaostrzenia/dziecko; RR: 0,94 (95% CI: 0,69–1,28)
podobny odsetek dni z dobrą kontrolą astmy (85,8 vs 86,8%; MD: –1,01 [95% CI: od –3,94 do 1,92])
podobną częstotliwość stosowania wziewnych ß2-mimetyków (śr. 2,8 vs 3 inhalacje/tydzień; MD: –0,2 [95% CI: od –0,9 do 0,6])
podobną liczbę nieplanowanych wizyt u lekarza (0,75 vs 0,76 wizyty/dziecko; RR: 0,99 [95% CI: 0,72–1,37])
podobną częstość występowania zdarzeń niepożądanych.

Wnioski: Paracetamol podawany w celu obniżenia gorączki lub złagodzenia bólu u dzieci chorych na astmę oskrzelową o łagodnym przebiegu nie zwiększał częstości występowania zaostrzeń ani nie pogarszał kontroli astmy w porównaniu z ibuprofenem.
Komentarz

prof. dr hab. n. med. Henryk Mazurek
Klinika Pneumonologii i Mukowiscydozy Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Rabce-Zdroju
Co już wiadomo na ten temat?

Nadwrażliwość na niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), objawiająca się m.in. wyzwalaniem zaostrzeń astmy, obserwuje się głównie dorosłych. U dzieci zdarza się rzadko, choć według niektórych obliczeń może występować nawet u 5% dzieci chorych na astmę izolowaną.1 Według niektórych źródeł u 2% dzieci objawy astmy mogą wystąpić po przyjęciu ibuprofenu.2 Jednak z drugiej strony wyniki wielu badań obserwacyjnych (u dzieci i dorosłych) wskazują na korelację między stosowaniem paracetamolu a występowaniem objawów astmy i gorszą czynnością płuc. Nie ma pewności, że jest to zależność przyczynowo-skutkowa, bo związek ten może wynikać z zakażeń, w przebiegu których mogą występować zarówno zaostrzenia astmy, jak i podwyższona temperatura ciała lub dolegliwości bólowe stanowiące wskazanie do zastosowania paracetamolu. Zagadnienie to jest przedmiotem wielu dyskusji, zwłaszcza w kontekście wyniku 1 badania, w którym w analizie post hoc większe (o 79%) ryzyko astmy obserwowano po zastosowaniu paracetamolu niż po podaniu ibuprofenu.3 W związku z tym pojawiła się nawet hipoteza sugerująca niekorzystny wpływ paracetamolu na zaostrzenia astmy (poprzez stres oksydacyjny wywołany niedoborem glutationu w płucach) lub ochronny wpływ ibuprofenu (wynikający z działania przeciwzapalnego).
Czego jeszcze nie wiadomo?

Autorzy komentowanego badania starali się odpowiedzieć na pytanie o różnice w częstości występowania ciężkich zaostrzeń astmy u dzieci w wieku 12–59 miesięcy otrzymujących doraźnie paracetamol lub ibuprofen.
Co nowego wnosi badanie?

W badaniu wykazano, że paracetamol podawany doraźnie (w razie potrzeby obniżenia gorączki lub złagodzenia bólu) dzieciom w wieku do 6 lat chorym na astmę nie zwiększał znamiennie częstości występowania ciężkich zaostrzeń astmy ani nie pogarszał jej kontroli w porównaniu z ibuprofenem. Innymi słowy, albo żaden z tych preparatów nie wpływa na przebieg astmy, albo oba zaostrzają jej przebieg w podobnym stopniu.
Czy wyniki badania są wiarygodne?

Metodologia pracy wydaje się przekonująca, zwłaszcza pod względem czasu trwania obserwacji (ponad 46 tyg.). Grupa badanych była dostatecznie liczna (300 dzieci), ale przedział ufności jest szeroki (0,69–1,28), co nie pozwala wykluczyć całkowicie różnic między lekami, które mogą sięgać nawet do 31%. Oba leki podawano w powszechnie stosowanych dawkach (paracetamol 15 mg/kg mc., ibuprofen 9,4 mg/kg mc.), choć były one bliskie górnej granicy.
Do badania zakwalifikowano dzieci chore na astmę łagodną, a większość z nich otrzymywała leki przeciwastmatyczne typowe dla tego stopnia ciężkości choroby (59% wziewne GKS, 20% montelukast), które mogły zmniejszać ryzyko zaostrzeń (zwłaszcza ciężkich) – również związanych z ewentualną nadwrażliwością na leki.
Jakie jest znaczenie wyników badania dla praktyki klinicznej?

W Polsce lekiem pierwszego wyboru jest ibuprofen, a drugiego paracetamol4 (choć w niektórych krajach, np. w Stanach Zjednoczonych, jest odwrotnie). Niezależnie od preferencji, wyniki komentowanego badania sugerują, że obecność astmy u dziecka bez objawów nadwrażliwości na NLPZ w wywiadzie prawdopodobnie nie powinna wpływać na wybór leku przeciwbólowego i przeciwgorączkowego.
Badanie AVICA nie rozstrzyga innego problemu, mianowicie, czy stosowanie paracetamolu w okresie ciąży przez matkę lub w 1. roku życia dziecka może wpływać na rozwój astmy, co sugerują wyniki niektórych obserwacji.
źródło: mp.pl