Diagnostyka krwawień z jelita cienkiego

Choroby układu pokarmowego; przełyku, żołądka, jelit, wątroby, trzustka, dróg żółciowych, odbytu)
Asystentka

Diagnostyka krwawień z jelita cienkiego

Post autor: Asystentka »

Skróty: MR – rezonans magnetyczny, TK – tomografia komputerowa

Rzadkie występowanie powoduje, że krwawienie do jelita cienkiego należy podejrzewać dopiero po wykluczeniu zmian podczas rutynowego badania endoskopowego górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Schemat postępowania diagnostycznego przedstawiono na rycinie.


Ryc. Uproszczony algorytm diagnostyki krwawień do jelita cienkiego
Badania endoskopowe

U pacjentów z objawami krwawienia do przewodu pokarmowego, którego źródło znajduje się potencjalnie w obrębie jelita cienkiego, diagnostykę należy rozpocząć od powtórnego wykonania rutynowego badania endoskopowego górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Postępowanie to pozwala wykryć przyczynę krwawienia ostatecznie poza jelitem cienkim w 2–25% przypadków. Powtórną gastroduodenoskopię można przy tym zastąpić badaniem enteroskopowym techniką push, co pozwala dodatkowo uwidocznić obwodowy odcinek dwunastnicy i początek jelita czczego. Podczas badania kolonoskopowego należy natomiast bezwzględnie ocenić obwodowy odcinek jelita krętego.
Enteroskopia techniką push

Enteroskopię techniką push wykonuje się z wykorzystaniem dedykowanego enteroskopu (ok. 250 cm długości) lub wystarczająco długiego endoskopu (np. dziecięcego kolonoskopu). Technika badania pozwala ocenić początkowy odcinek jelita czczego, do około 70 cm za więzadłem Treitza. Należy podkreślić, że większość zmian będących źródłem krwawienia rozpoznawanych tą metodą stwierdza się w zakresie dostępnym do oceny w trakcie rutynowego badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego.
Endoskopia kapsułkowa

Dzięki kapsułce endoskopowej udaje się ocenić pełną długość jelita cienkiego u 79–90% pacjentów oraz rozpoznać 38–83% krwawień w tym odcinku przewodu pokarmowego. Wartości predykcyjne wyniku dodatniego i ujemnego wynoszą w takich przypadkach odpowiednio 94–97% i 83–100%. Nawrotowe krwawienia u chorych, u których badanie nie uwidoczniło źródła krwawienia, dotyczą jedynie 6–25% osób.

Do czynników związanych z większym prawdopodobieństwem rozpoznania przyczyny krwawienia w obrębie jelita cienkiego należą: stężenie hemoglobiny <10 g/dl, czas trwania krwawienia ponad 6 miesięcy, kilka epizodów krwawienia, klinicznie jawne krwawienie i wykonanie badania endoskopowego w ciągu 2 tygodni od epizodu krwawienia. Główną niedogodnością związaną z kapsułką endoskopową jest brak możliwości dokonania interwencji terapeutycznej, niewielka skuteczność diagnostyczna dla zmian położonych w dwunastnicy i początkowym odcinku jelita czczego oraz odsetek wyników fałszywie dodatnich sięgający 14%.

Badanie z wykorzystaniem kapsułki endoskopowej jest zazwyczaj dobrze tolerowane przez pacjentów. Jednym z głównych powikłań jest uwięźnięcie kapsułki w przewodzie pokarmowym (1,5%) częstsze u osób obciążonych chorobą Crohna (<13%).
Enteroskopia balonowa

Badania z wykorzystaniem systemu pojedynczego lub dwóch balonów można wykonać z dostępu przez usta lub odbyt. Podstawową zaletą w porównaniu z kapsułką endoskopową jest możliwość dokonania podczas badania interwencji terapeutycznych oraz pobrania materiału do badań drogą biopsji. Odsetek przypadków, kiedy udaje się ocenić całą długość jelita cienkiego, wynosi 16–86%. U osób z podejrzeniem krwawienia do jelita cienkiego źródło krwawienia udaje się rozpoznać w 60–80% przypadków metodą dwubalonową, a w 65–74% metodą jednego balonu. Jednocześnie odsetek skutecznych endoskopowych interwencji terapeutycznych wynosi dla obu metod 40–73%.

Ograniczeniem enteroskopii balonowej jest długi czas trwania badania, inwazyjny charakter oraz konieczność zaangażowania dodatkowego personelu. Powikłania rozwijają się u 0,8–1,2% chorych; do najczęstszych należą: niedrożność porażenna, ostre zapalenie trzustki oraz przedziurawienie przewodu pokarmowego.
Enteroskopia spiralna

Enteroskopię spiralną wykonuje się z wykorzystaniem endoskopu wyposażonego w specjalną osłonę ze spiralnie ułożonym fałdem przypominającym śrubę. Dzięki temu jelito cienkie niejako „nakręca się” na powłokę endoskopu, umożliwiając przemieszczanie się go wzdłuż jelita. Mimo opisywanej zalety, jaką jest stosunkowo krótki czas trwania badania, odsetek przypadków, kiedy zlokalizowano źródła krwawienia u chorych z dodatnim wynikiem endoskopii kapsułkowej, wynosi do 57%.
Enteroskopia śródoperacyjna

Śródoperacyjną enteroskopię z definicji wykonuje się podczas zabiegu operacyjnego, wykorzystując dostęp od strony jamy ustnej, odbytu lub drogą enterotomii. Można użyć dowolnego rodzaju endoskopu, w tym standardowych gastroskopów czy kolonoskopów. Wskazania są ograniczone do osób z nawracającymi epizodami krwawienia, wymagających licznych przetoczeń krwi, po wyczerpaniu możliwości kompleksowej diagnostyki przedoperacyjnej z wykorzystaniem metod endoskopowych i radiologicznych. Z oczywistych względów jest to najbardziej inwazyjna metoda badania chorych z podejrzeniem krwawienia do jelita cienkiego, ale trafne rozpoznanie udaje się ustalić u 58–88% chorych. Niemniej jednak odsetek nawrotu krwawienia może sięgać 60%.
Porównanie endoskopowych metod diagnostycznych

W licznych pro- i retrospektywnych badaniach wykazano przewagę endoskopii kapsułkowej nad enteroskopią metodą push i badaniem pasażu jelita cienkiego. Kapsułka pozwala uzyskać o około 30% więcej istotnych klinicznie rozpoznań u chorych z krwawieniem w porównaniu z obydwiema pozostałymi metodami. Z tego względu endoskopia kapsułkowa jest 3. w kolejności – po klasycznej gastro- i kolonoskopii – zalecaną metodą diagnostyczną u chorych z podejrzeniem krwawienia do jelita cienkiego.
Badania radiologiczne

Klasyczne badanie pasażu przewodu pokarmowego charakteryzuje się małym odsetkiem identyfikacji przyczyn krwawień do jelita cienkiego (3–17%), dlatego też nie jest zalecane w tej populacji chorych.
Enterografia

W diagnostyce przyczyn krwawień w obrębie jelita cienkiego wykonuje się radiologiczne badania wykorzystujące technikę obrazowania różnych przekrojów ciała po wypiciu środka cieniującego (enterografia) lub bezpośrednim podaniu kontrastu do światła jelita przez zgłębnik nosowo-jelitowy (enterokliza). W przypadku krwawień częściej wykonuje się tomografię komputerową (TK) z uwagi na krótszy czas trwania badania oraz większą jego dostępność. Należy przy tym zaznaczyć konieczność oceny badania w licznych fazach, co zwiększa trafność diagnostyczną.
Enterografia tomografii komputerowej

Metaanaliza badań klinicznych z wykorzystaniem enterografii TK do diagnostyki jelita cienkiego wskazuje na trafność około 40%, w porównaniu z 53% dla kapsułki endoskopowej. O przewadze enterografii świadczy natomiast możliwość obrazowania guzów jelita cienkiego, zwłaszcza śródściennych, oraz niektórych zmian zapalnych. Niemniej jednak oba rodzaje badań uznaje się za komplementarne, a odsetek rozpoznań, które udaje się ustalić u pacjentów z ujemnym wynikiem jednego badania (TK lub kapsułka), po wykonaniu badania komplementarnego sięga 50%.
Enterografia rezonansu magnetycznego

Techniczne ograniczenia powodują, że enterografia rezonansu magnetycznego (magnetic resonance – MR) nie znajduje powszechnego zastosowania w diagnostyce krwawień do jelita cienkiego.
Angiografia
Angiografia TK

Badanie pozwala zidentyfikować miejsce wynaczynienia środka cieniującego, co powoduje jednak, że angiografia TK jest przydatna tylko do diagnostyki aktywnych krwawień. Niekiedy udaje się również uwidocznić skrzep lub krew w świetle jelita po przebytym krwawieniu.

Angiografia TK umożliwia wykrycie czynnego krwawienia o aktywności już od 0,3 ml/min, co jest porównywalne ze skutecznością diagnostyczną scyntygrafii erytrocytami znakowanymi 99mTc (0,2 ml/min). Badanie to jest natomiast znacznie czulszą metodą od konwencjonalnej angiografii (0,5–1,0 ml/min). Czułość i swoistość angiografii TK w rozpoznawaniu ostrego czynnego krwawienia do przewodu pokarmowego, oszacowana na podstawie metaanalizy wcześniejszych badań wynosi odpowiednio 89% i 85%. Odsetek trafnej lokalizacji krwawienia w obrębie jelita cienkiego u chorych z tego typu podejrzeniem (45% ogółem, 86% dla nowotworów) jest co prawda znacznie mniejszy niż dla dwubalonowej endoskopii, ale TK jest znacznie łatwiej dostępna, a dodatkowo może dostarczyć informacji pomocnych w planowaniu enteroskopii.
Konwencjonalna angiografia

Konwencjonalna angiografia zajmuje uznane miejsce w diagnostyce krwawień do przewodu pokarmowego, szczególnie u chorych, których stan hemodynamiczny jest niestabilny. Na korzyść angiografii w takich przypadkach przemawia między innymi możliwość wdrożenia interwencji terapeutycznej czy trafność rozpoznania sięgająca 87%. Trafność diagnostyczną dla krwawień do przewodu pokarmowego określa się ogółem na około 50% (zakres 20–70%). Niemniej jednak ryzyko rozwoju powikłań (do 10%) i konieczność aktywnego krwawienia podczas badania (0,5–1,0 ml/min) ograniczają powszechne wykonywanie angiografii.
Scyntygrafia

Badanie scyntygraficzne z użyciem znakowanych erytrocytów od wielu lat wykorzystywano do diagnostyki krwawień do przewodu pokarmowego. Niemniej jednak zakres czułości (33–93%), swoistości (30–95%), trafności diagnostycznej (26– 87%) czy lokalizacji miejsca krwawienia (19–100%) wykazują daleko idącą zmienność. W przypadku scyntygrafii dość trudne jest również rozpoznanie krwawienia w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego i jelita cienkiego, a także określenie rodzaju zmiany będącej źródłem krwawienia. Z powyższych względów coraz częściej kwestionuje się zasadność wykonywania scyntygrafii w przypadku klinicznie jawnego krwawienia, poza podejrzeniem krwawienia z uchyłku Meckla.
Zalecenia dotyczące diagnostyki krwawień do jelita cienkiego

W nawiasach kwadratowych podano siłę zaleceń (S – silne, W – warunkowe) i jakość danych naukowych, na których je oparto (W – wysoka, U – umiarkowana, N – niska, BN – bardzo niska).

Powtórne badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego należy rozważyć w razie nawrotu objawów klinicznych (krwiste wymioty, smolisty stolec) lub niepełnego wcześniejszego badania. [S/N]
Powtórne badanie kolonoskopowe należy rozważyć w razie nawrotu objawów klinicznych (krew w stolcu) lub podejrzenia źródła krwawienia w obrębie okrężnicy. [W/BN]
Brak uwidocznienia przyczyny krwawienia w powtórnych badaniach endoskopowych wymaga diagnostyki jelita cienkiego. [S/U]
Po wykluczeniu przyczyn krwawienia na podstawie rutynowych badań endoskopowych badaniem z wyboru do oceny jelita cienkiego jest użycie kapsułki endoskopowej. [S/U]
Ponieważ kapsułka endoskopowa charakteryzuje się ograniczoną skutecznością w diagnostyce zmian zlokalizowanych w dwunastnicy i początkowym odcinku jelita cienkiego, podejrzewając obecność przyczyny we wspomnianym odcinku przewodu pokarmowego, należy wykonać enteroskopię typu push. [S/BN]
Jeśli istnieją istotne kliniczne przesłanki do ustalenia źródła krwawienia w obrębie jelita cienkiego, należy wykonać endoskopię całego jelita cienkiego. [S/U]
Wszystkie dostępne techniki endoskopowe umożliwiające ocenę całego jelita cienkiego charakteryzują się porównywalną skutecznością diagnostyczną. [S/W]
Śródoperacyjna enteroskopia jest badaniem o dużej czułości, ale inwazyjnym. Z tego względu wykonuje się ją planowo na przykład po niektórych zabiegach operacyjnych lub w przypadku zrostów wewnątrzbrzusznych, gdy nie można poddać chorego enteroskopii innej niż śródoperacyjna. [S/N]
Endoskopię kapsułkową należy wykonać przed endoskopowym badaniem całego jelita cienkiego w celu zwiększenia trafności diagnostycznej. Enteroskopię można rozważyć przed endoskopią kapsułkową u chorych z masywnym krwawieniem lub w razie przeciwwskazań do metody kapsułkowej. [S/W]
W diagnostyce krwawień do jelita cienkiego nie należy wykonywać badania pasażu przewodu pokarmowego. [S/W]
U chorych z podejrzeniem krwawienia do jelita cienkiego i ujemnym wynikiem endoskopii kapsułkowej należy wykonać enterografię TK ze względu na większą czułość TK w rozpoznawaniu guzów i zmian śródściennych oraz możliwość pozyskania informacji przydatnych do planowania enteroskopii. [S/N]
U chorych z podejrzeniem krwawienia do jelita cienkiego preferuje się TK nad MR; MR należy rozważyć w razie przeciwwskazań do TK oraz w celu uniknięcia ekspozycji na promieniowanie jonizujące u młodych osób. [W/BN]
Kapsułkową endoskopię należy poprzedzić enterografią TK u osób z rozpoznaniem chorób zapalnych jelit, po przebytej radioterapii lub zabiegach operacyjnych, bądź przy podejrzeniu zwężenia jelita cienkiego. [S/BN]
W razie ostrego masywnego i klinicznie jawnego krwawienia do przewodu pokarmowego u chorych, których stan hemodynamiczny jest niestabilny, należy w trybie doraźnym wykonać konwencjonalną angiografię. [S/N]
U chorych, których stan hemodynamiczny jest stabilny, z objawami aktywnego krwawienia, można wykonać wielofazową TK w celu wykrycia źródła krwawienia i zaplanowania dalszych działań. [S/N]
U chorych z klinicznie jawnym ostrym epizodem krwawienia o niewielkiej dynamice (0,1– 0,2 ml/min) oraz w razie braku pewności co do aktywnego krwawienia należy wykonać scyntygrafię radioaktywnie znakowanymi erytrocytami, o ile nie wykonano endoskopii kapsułkowej lub enteroskopii całego jelita cienkiego w celu określenia wskazań do angiografii. [S/U]
W przypadkach dynamicznego, aktywnego i klinicznie jawnego krwawienia preferuje się wykonanie angiografii TK zamiast enterografii TK. [W/BN]
Nie należy wykonywać konwencjonalnej angiografii jako badania diagnostycznego u chorych bez jawnego klinicznie krwawienia. [W/BN]
W przypadku utrzymującego się klinicznie jawnego krwawienia u chorego z ujemnym wynikiem kapsułkowej endoskopii, pełnej enteroskopii lub TK można rozważyć wykonanie angiografii po wykorzystaniu środków prowokujących krwawienie (hemodylucja, leki rozszerzające naczynia, antykoagulanty, leki trombolityczne). [W/BN]
U młodych osób z utrzymującym się jawnym klinicznie krwawieniem i prawidłowym wynikiem endoskopii kapsułkowej oraz enterografii należy wykonać scyntygrafię w poszukiwaniu uchyłku Meckla. [W/BN]
Opracował dr hab. n. med. Marek Sierżęga
cyt:Sierżęga M.: Postępowanie w krwawieniach do jelita cienkiego. Omówienie wytycznych American College of Gastroenterology 2015. Med. Prakt., 2016; 12: 65–73
źródło: mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post