ForumMedyczne.edu.pl

Artykuł Barbary Michalik, konsultowany z prof. dr. hab. n. med. Kazimierzem Ostrowskim z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Nefrologii CSK AM w Warszawie

Zdrowy człowiek wydala dziennie około 1,5 l moczu. To tylko niewielka część płynów, które krążą w naszym organizmie. W ciągu doby przez obydwie nerki przepływa ich około 180 litrów.

Nerki zajmują się wytwarzaniem i wydalaniem moczu, usuwając w ten sposób z organizmu zbędne, toksyczne produkty przemiany materii oraz nadmiar wody. Są odpowiedzialne za utrzymanie stałej objętości oraz odpowiedniego składu płynów wewnątrzustrojowych. Odpowiadają za regulację gospodarki wapniowo-fosforowej i kwasowo-zasadowej. Produkują również hormony regulujące ciśnienie krwi (angiotensynę) oraz pobudzające szpik do produkcji krwinek czerwonych (erytropoetynę).

Gdy nerki źle pracują

Uszkodzenie i niewydolność nerek prowadzi do zaburzeń funkcjonowania całego organizmu, jego zatrucia i wielu groźnych schorzeń (m.in. nadciśnienia tętniczego, zaburzeń układu nerwowego, zaburzeń uwapnienia kości, niedokrwistości, kwasicy metabolicznej).

Gdy leczenie farmakologiczne okazuje się niewystarczające, zachodzi konieczność leczenia nerkozastępczego, które ma na celu zastąpienie czynności uszkodzonych nerek. Jest ono prowadzone za pomocą dwóch metod: dializoterapii i transplantacji nerek. Dializoterapia stwarza możliwość przeżycia w oczekiwaniu na przeszczep nerki. Niektórzy chorzy, u których takiego przeszczepu dokonać nie można, są skazani na dializę do końca życia. Przeprowadza się ją za pomocą tzw. hemodializy lub dializy otrzewnowej.

Co to jest hemodializa?

Jest dializą pozaustrojową (w sztucznej nerce) pozwalającą na oczyszczenie krwi z toksycznych, szkodliwych dla organizmu substancji. W celu jej przeprowadzenia tworzy się przetokę tętniczo-żylną, czyli połączenie tętnicy i żyły w obrębie przedramienia. Poprzez wkłucie się do przetoki krew jest doprowadzana do sztucznej nerki i oczyszczana.

Wykorzystuje się do tego celu specjalny płyn, który składa się ze specjalnych koncentratów z uzdatnioną wodą. Krew płynie przez dren tętniczy do dializatora, w którym po drugiej stronie błony dializacyjnej przepływa płyn dializacyjny. Oczyszczona krew wraca do pacjenta. W czasie jednego zabiegu przez dializator przepływa ok. 50 litrów krwi; poza ustrojem jednorazowo znajduje się ok. 2000-2500 ml. Zabieg trwa ok. 5 godzin i jest zazwyczaj wykonywany co drugi dzień (3 razy w tygodniu).

Dla każdego pacjenta indywidualnie ustala się rodzaj dializatora, skład płynu dializacyjnego, czas dializy i dawkę heparyny, którą podaje się, by zapobiec krzepnięciu krwi znajdującej się poza ustrojem.

Hemodializę stosuje się wtedy, gdy nerki utraciły swoją funkcję, stężenie potasu szybko narasta (hiperkalemia) i obniża się stężenie dwuwęglanów w surowicy krwi (kwasica metaboliczna). Wskazaniem do leczenia tą metodą jest wystąpienie takich objawów klinicznych, jak: niepokój, senność, śpiączka, uporczywe wymioty, biegunka, skaza krwotoczna, żółtaczka, niedrożność porażenna jelit, a także utrzymujący się skąpomocz lub bezmocz.

Przeciwwskazania do hemodializy

Założenie przetoki wymaga dobrego stanu naczyń (zwłaszcza tętnic), toteż pacjenci z miażdżycą nie mogą być poddawani temu zabiegowi. Innymi przeciwwskazaniami są: podeszły wiek, zaawansowane uszkodzenia innych narządów, nowotwory i brak zgody chorego na ten rodzaj leczenia.

Podczas hemodializy odwadnianie i usuwanie toksyn odbywa się co 2-3 dni, tak więc ilość wody i substancji toksycznych długo wzrasta, by potem zostać gwałtownie wyeliminowana. Organizm jest wówczas poddawany ciągłemu szokowi metabolicznemu. Podczas tego sposobu leczenia trudno utrzymać stałe wartości hemodynamiczne, co jest niebezpieczne zwłaszcza dla chorych z problemami krążenia.

Zabieg przeprowadza się w szpitalu, gdyż wymaga obecności fachowego personelu, specjalistycznego sprzętu oraz stacji uzdatniania wody. Pacjenci muszą przyjeżdżać do ośrodka, często znacznie oddalonego od miejsca zamieszkania, co niezwykle utrudnia im normalne życie.

Na czym polega dializa otrzewnowa (DO)?

Jest dializą wewnątrzustrojową pozwalającą również na oczyszczanie krwi ze szkodliwych substancji. W charakterze półprzepuszczalnej błony dializacyjnej wykorzystuje się błonę otrzewnową, która wyścieła jamę brzuszną i pokrywa znajdujące się w niej narządy.

Zabieg polega na wprowadzeniu do jamy brzusznej specjalnie przygotowanego płynu dializacyjnego, do którego z krwi na zasadzie osmozy przechodzą woda i zbędne produkty przemiany materii. Podanie płynu wymaga założenia stałego dostępu poprzez cewnik Tenckhoffa, który umieszcza się na stałe w jamie brzusznej pacjenta. Pozwala on na swobodne wprowadzanie i wyprowadzanie płynu z otrzewnej.

Są dwa rodzaje dializy otrzewnowej: ciągła, ambulatoryjna dializa otrzewnowa (CADO) i automatyczna dializa otrzewnowa (ADO).

CADO polega na 3-5-krotnej wymianie płynu dializacyjnego w ciągu doby. Okres pomiędzy wymianą nie powinien być krótszy niż 2-3 godziny, ale nie dłuższy niż 9-10 godzin. Zabieg może być wykonywany w domu przez odpowiednio przygotowanego i przeszkolonego pacjenta. Zestaw do CADO składa się z dwóch worków - jeden jest pusty, drugi - wypełniony płynem dializacyjnym. Po podłączeniu worka z płynem chory pozbywa się nadmiaru wody i szkodliwych substancji. Czynności te są powtarzane 4-5 razy w ciągu doby. W zależności od indywidualnych potrzeb dobiera się skład płynu oraz jego objętość (mogą to być 2-3 litry).

ADO wymaga zastosowania specjalnego urządzenia zwanego cyklerem, który dokonuje automatycznie wymiany płynu dializacyjnego w jamie otrzewnowej. Najwygodniejsza z punktu widzenia pacjenta jest tzw. nocna automatyczna dializa otrzewnowa. Pacjent co wieczór podłącza się do cyklera i w czasie snu maszyna sama wymienia płyn (w dzień nie ma takiej konieczności) - jest to szczególnie przydatne dla dzieci chodzących do szkoły.

Którzy pacjenci?

Wybór rodzaju dializy i momentu jej zastosowania zależą od stanu pacjenta i wyników przeprowadzonych badań.

Dializa otrzewnowa jest leczeniem z wyboru (najlepszym) stosowanym u dzieci z ostrą lub przewlekłą niewydolnością nerek. Obecnie w Polsce terapii tej poddane są wszystkie wymagające tego dzieci (w ciągu roku przybywa ich ok. 30).

Dializie otrzewnowej powinni (i zazwyczaj są) poddawani chorzy z cukrzycą, niewydolnością wieńcową i sercowo-naczyniową, skłonnością do niskiego ciśnienia, zakażeni wirusami zapalenia wątroby (typu B i C), HIV oraz ci, u których nie można wytworzyć sprawnego dojścia naczyniowego dla hemodializ. Istotną grupę pacjentów stanowią również ci, u których została zachowana resztkowa czynność nerek.

Dzięki ciągłości terapii, stałemu oczyszczaniu krwi z substancji szkodliwych i odwadnianiu w regularnych odstępach czasu dializa otrzewnowa pozwala na utrzymanie stałych wartości parametrów biochemicznych i kontrolowanie przebiegu choroby (w okresie oczekiwania na przeszczep dobra ogólna kondycja organizmu jest niezwykle ważna).

Dializa otrzewnowa jest tańszą formą dializoterapii (jeżeli nie ma powikłań zapalnych). Możliwość domowego leczenia zmniejsza koszty związane z koniecznością utrzymywania specjalnego oddziału i personelu, a także z dojazdem pacjenta do miejsca wykonania zabiegu. Obniża jednocześnie społeczne koszty tej choroby. Dobrze kontrolowany chory nie musi być inwalidą, jest w stanie podjąć pracę zawodową.

Płyny dializacyjne są dostarczane do miejsca zamieszkania pacjenta, ale mogą być również dowożone pod wskazany adres, jeżeli użytkownik udaje się np. w podróż (nawet za granicę).

Jakie mogą być problemy?

Do przeciwwskazań medycznych dializy otrzewnowej należą przewlekłe choroby jamy brzusznej, blizny i zrosty pooperacyjne, przewlekłe stany zapalne i przepukliny.

Z punktu widzenia społecznego istotna kwestia to - poza brakiem warunków i nawyków higienicznych czy upośledzeniem umysłowym pacjenta - brak jej akceptacji przez niektórych pacjentów (psychiczną barierą nie do pokonania jest niekiedy stała obecność cewnika lub ciągłe wypełnienie jamy płynem). Ważnym problemem jest także wysoka cena cyklerów, co sprawia, że pacjentów nie stać na ich zakup. Niektóre szpitale wypożyczają je na dłuższy okres do domu, ale ich ilość jest nadal niewystarczająca dla wszystkich chorych (płyn dializacyjny jest refundowany przez kasy chorych).

Najczęstszymi powikłaniami towarzyszącymi dializie otrzewnowej są zakażenia cewnika i zapalenie otrzewnej (występujące coraz rzadziej). Są to jednak czynniki, które można wyeliminować dzięki większej dbałości o higienę, stałej kontroli oraz dalszej modyfikacji i udoskonalaniu płynów dializacyjnych.

Ogromna ilość chorych wymagająca leczenia nerkozastępczego w Polsce nadal jednak pozostaje na hemodializach (około 80% pacjentów).

Coraz więcej dializ

W Polsce żyje ok. 7 tys. chorych wymagających leczenia nerkozastępczego. Szacuje się jednak, że realne potrzeby takiego leczenia wynoszą 10-12 tys. chorych.

Rocznie włącza się u nas do programu dializy 52 pacjentów na milion mieszkańców (w Wielkiej Brytanii - 85, w Niemczech - 160).

Wzrastająca zachorowalność na cukrzycę i nadciśnienie spowoduje, że liczba pacjentów z niewydolnością nerek będzie się zwiększać.
źródło:resmedica.pl