ForumMedyczne.edu.pl

dr n. prawn. Tamara Zimna
Kancelaria Prawa Medycznego, Tresna

Z dniem 12 stycznia 2017 roku1 zmieniono ustawę o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, ułatwiając dostęp do bezpłatnej podstawowej opieki zdrowotnej w Polsce
W wyniku nowelizacji przepisów dotyczących potwierdzania uprawnień refundacyjnych3 każdy dorosły pacjent może uzyskać dostęp do bezpłatnych świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) pomimo braku obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego w dniu wizyty u lekarza lub trudności z formalnym potwierdzeniem prawa do świadczeń opieki zdrowotnej (tzw. „czerwoni” pacjenci w systemie e-WUŚ)4. Nadal warunkiem uzyskania przez świadczeniodawcę POZ pokrycia kosztu świadczenia przez NFZ jest uzyskanie jakiegokolwiek dokumentu potwierdzającego uprawnienia refundacyjne pacjenta (wymagane jest co najmniej oświadczenie5 lub „zielony” komunikat z systemu eWUŚ).
Zakres bezpłatnej opieki zdrowotnej w POZ

Osoba, która np. w wyniku złożenia oświadczenia skorzysta ze świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu POZ, pomimo braku do nich prawa6, nie poniesie kosztów udzielonego jej świadczenia. Zrezygnowano bowiem z windykacji przez NFZ roszczeń od pacjentów za świadczenia udzielone w ramach POZ.

Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) będzie finansować udzielanie świadczeń z zakresu POZ7, nawet pomimo braku uprawień refundacyjnych pacjenta do świadczeń w innym zakresie, np. ambulatoryjnej specjalistycznej opieki zdrowotnej (AOS). Poprzez porady realizowane w ramach POZ pacjenci nieubezpieczeni uzyskają również dostęp do konsultacji specjalistycznej w ramach tzw. wczesnej diagnostyki i leczenia chorób układu krążenia i cukrzycy8. Ten nowy, dodatkowy zakres świadczeń POZ zostanie wprowadzony dopiero w wyniku nowelizacji rozporządzenia „koszykowego” z zakresu POZ, lecz będzie niezależny od świadczeń AOS9 kontraktowanych odrębnie przez NFZ.

Warto pamiętać, że zakres bezpłatnej POZ nie obejmie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych wydawanych w aptece na podstawie recepty wystawionej w ramach porady w POZ10. W tym przypadku recepta dla nieubezpieczonego dorosłego pacjenta, który w dniu wystawienia mu recepty nie ma statusu świadczeniobiorcy i nie złoży na ten temat oświadczenia, powinna zostać wystawiona ze 100% odpłatnością. Dlatego zawsze należy sprawdzać uprawnienia refundacyjne pacjenta.

Wyjątkowa jest sytuacja dzieci oraz kobiet w ciąży i połogu. Tym pacjentom, niezależnie od ich ubezpieczenia, jest gwarantowany bezpłatny dostęp do wszystkich świadczeń finansowanych ze środków publicznych (nie tylko z zakresu POZ), w tym również do recept refundowanych na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne11. W przypadku udzielania świadczeń w POZ kobietom w ciąży powikłanej oraz dzieciom, u których zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, powstałe w prenatalnym okresie rozwoju lub w czasie porodu, należy pamiętać o przysługującym im szczególnym zakresie opieki medycznej na podstawie ustawy z dnia 4 listopada 2016 roku o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem”12. Od 1 stycznia 2017 roku ta grupa pacjentów uzyskała prawo dostępu do leczenia poza kolejnością, m.in. na podstawie zaświadczenia lekarza POZ lub lekarza ubezpieczenia zdrowotnego posiadającego specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie: pediatrii, położnictwa i ginekologii, perinatologii, neonatologii13.
Obowiązek weryfikacji uprawnień refundacyjnych

Wejście w życie nowych przepisów nie zwalnia świadczeniodawców z obowiązku weryfikacji uprawnień refundacyjnych pacjenta14. Świadczeniobiorca nadal ma obowiązek potwierdzić swoje prawo do świadczeń w jeden z przewidzianych przez ustawę sposobów, tj. przez elektroniczne potwierdzenie za pośrednictwem systemu eWUŚ, złożenie oświadczenia lub przedstawienie dokumentu papierowego potwierdzającego prawo do świadczeń15.
Rozliczanie nieubezpieczonych

Nie ulegają zmianie dotychczasowe zasady finansowania świadczeniodawcom POZ świadczeń udzielanych pacjentom nieubezpieczonym. Jeśli prawo świadczeniobiorcy zostało potwierdzone w jeden ze wskazanych w ustawie sposobów (wymagane jest co najmniej oświadczenie lub „zielony” komunikat z systemu eWUŚ), świadczeniodawcy mają opłacane świadczenia z NFZ, nawet jeżeli na etapie późniejszej weryfikacji okaże się, że świadczenie zostało udzielone osobie nieuprawnionej (tj. osoba nieuprawniona złożyła niezgodne ze stanem prawnym oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń lub posłużyła się dokumentem, nie posiadając już prawa).

Gdy pacjent złoży fałszywe oświadczenie, że jest ubezpieczony, i tym sposobem wyłudzi z POZ receptę na leki refundowane, NFZ będzie prowadził windykację kwoty nienależnej refundacji ceny leku bezpośrednio od pacjenta i nie będzie żądał jej zapłaty od lekarza, który wystawił receptę. Przepisy jasno określają, że odstąpienie od windykacji dotyczy wyłącznie świadczeń POZ16, nie obejmuje więc niezasadnej refundacji leku lub konsultacji specjalistycznej w ramach AOS.

W przypadku braku jakiegokolwiek potwierdzenia uprawnień refundacyjnych pacjenta świadczeniodawca POZ może leczyć go odpłatnie poza kontraktem z NFZ, zgodnie ze swoim cennikiem usług17. Świadczeniodawca nie może pobierać opłaty za komercyjną wizytę od „czerwonego” pacjenta w systemie eWUŚ, gdy ten złoży oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń.
Wsteczne zgłoszenie do ubezpieczenia

Ważną zmianą jest stworzenie pacjentowi możliwości wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w terminie 30 dni od dnia udzielania świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez NFZ o wszczęciu postępowania egzekucyjnego. Pacjent, który nie był zgłoszony do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego w dniu wizyty w POZ, może wstecznie zgłosić się do ubezpieczenia zdrowotnego. W nowych przepisach18 odstąpiono od egzekwowania należności za świadczenia udzielone osobie nieuprawnionej w przypadku dopełnienia obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia i opłacenia składki w wyznaczonym terminie. W przypadku dopełnienia tego zaniedbanego obowiązku nie wszczyna się postępowania o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, a wszczęte i niezakończone postępowania umarza19. W przypadku gdy „czerwony” pacjent nie dopełni formalności ubezpieczeniowych, nadal nie poniesie kosztów porady lekarskiej w POZ, jednakże będzie musiał zwrócić do NFZ koszt refundacji leków zapisanych na recepcie. Świadczeniodawca POZ nie poniesie jednak konsekwencji finansowych związanych z wypisaniem recepty pacjentowi, który złożył nieprawdziwe oświadczenie. Świadczeniodawca POZ uzyska z NFZ stawkę kapitacyjną za „czerwonego” pacjenta z tytułu złożonej deklaracji do lekarza POZ, jeśli taki pacjent złoży oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń. W sytuacji utraty przez świadczeniobiorcę uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych złożona przez niego deklaracja wyboru stanowi podstawę rozliczenia umowy w zakresie POZ w przypadku ponownego nabycia przez tego świadczeniobiorcę prawa do świadczeń. Wpis na listę podopiecznych lekarza POZ i deklaracja wyboru złożona przez „czerwonego” pacjenta, który złoży oświadczenie, zachowuje ważność przez sześć okresów sprawozdawczych od daty złożenia deklaracji20.

Ponieważ przepisy umożliwiają wsteczne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym wsteczne podleganie obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego i w konsekwencji wsteczne prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, wprowadzono przepis uniemożliwiający zwrot poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie, którego dotyczył ten obowiązek21.
Skutki nowelizacji

Postulowane założenie nowelizacji w postaci powszechnego objęcia osób nieubezpieczonych nieodpłatną podstawową opieką zdrowotną22 nie zostało prawidłowo zrealizowane. Dostęp do bezpłatnej POZ nie nastąpił bowiem z mocy samego prawa, gdyż nie został każdemu przyznany wprost przez ustawę23, lecz nadal wymaga aktywnego działania pacjenta i może prowadzić do patologii stosowania prawa.

Ze względu na praktyczną możliwość uzyskania prawa do świadczeń wyłącznie przez złożenie oświadczenia nowe rozwiązania prawne mogą być w przyszłości szerzej wykorzystywane przez osoby nieubezpieczone w celu unikania systematycznego opłacania obowiązkowych składek na ubezpieczenie zdrowotne24. Z dobrodziejstwa ustawy nowelizacyjnej nie będą mogły jednak korzystać osoby ubezpieczające się dobrowolnie, lecz tylko podlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego25.

Celem nowelizacji było jednak wyeliminowanie sytuacji, w których pacjent nie korzystał z opieki medycznej z obawy przed poniesieniem kosztów. Uznano, że dla systemu opieki zdrowotnej mniejszym kosztem jest opłacenie świadczeń dla osoby nieuprawnionej niż koszty weryfikowania prawa do świadczeń osoby, która skorzystała ze świadczeń POZ oraz ewentualne późniejsze koszty leczenia specjalistycznego, którym można zapobiec na etapie udzielania świadczeń przez lekarza POZ26 Z przedstawionych analiz27 wynika, że koszt świadczeń opieki zdrowotnej w POZ zrealizowanych na rzecz osób nieubezpieczonych jest nieistotny z punktu widzenia gospodarki finansowej NFZ, gdyż stanowi zaledwie 0,3% w stosunku do ogólnej kwoty windykacji wynikającej z wydanych decyzji we wszystkich rodzajach świadczeń.

Ministerstwo Zdrowia wprost przyznaje, że w efekcie przyjętych rozwiązań może się zdarzyć, że pomoc lekarza POZ uzyska także osoba, która świadomie potwierdzi nieprawdę, składając oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, i zapowiada, że omawiana nowelizacja to rozwiązanie przejściowe. Od stycznia 2018 roku planowane są zmiany systemowe i odejście od zasady ubezpieczenia zdrowotnego