Eozynofilowe zapalenie jelita grubego

Choroby układu pokarmowego; przełyku, żołądka, jelit, wątroby, trzustka, dróg żółciowych, odbytu)
admin. med.

Eozynofilowe zapalenie jelita grubego

Post autor: admin. med. »

Eozynofilowe zapalenie jelita grubego (Eosinophilic colitis
Autor: Bartłomiej Antoni Ziółkowski, Paweł Kotarski

Dr n. med. Bartłomiej Antoni Ziółkowski,
lek. Paweł Kotarski
Katedra i Klinika Gastroenterologii
i Chorób Przemiany Materii WUM
Kierownik Kliniki:
prof. dr hab. n. med. Waldemar Karnafel

Opisany po raz pierwszy przed 75 laty zespół eozynofilowej choroby przewodu pokarmowego (eosinophilic gastrointestinal disease, EGID) w dalszym ciągu pozostaje słabo poznanym i rzadko rozpoznawanym schorzeniem (1). Cechą charakterystyczną wszystkich schorzeń z grupy EGID jest przewlekły stan zapalny z obfitym naciekiem złożonym z eozynofilów, przy niemożności stwierdzenia innej przyczyny eozynofilii tkankowej takiej jak infekcje pasożytnicze, nowotwory czy reakcje polekowe (2). Choroba może dotyczyć każdego z odcinków przewodu pokarmowego, od przełyku do odbytnicy. W uproszczeniu, w zależności od lokalizacji wśród schorzeń z grupy EGID wyróżnia się: eozynofilowe zapalenie przełyku (eosinophilic esophagitis, EoE), eozynofilowe zapalenie żołądka i/lub jelita cienkiego (eosinophilic gastritis/gastroenteritis, EG) oraz eozynofilowe zapalenie jelita grubego (eosinophilic colitis, EC). Objawy kliniczne choroby zależą od tego, który odcinek przewodu pokarmowego został zajęty oraz od umiejscowienia procesu zapalnego w określonej warstwie ściany jelita (3).

Epidemiologia
Powstały w 2002 r. rejestr oparty o źródła dostępne w Internecie wykazał, że choroby z grupy EGID najczęściej występują w populacji dziecięcej, ale mogą dotyczyć osób osiągających nawet 68. rok życia (4). Eozynofilowe zapalenie jelita grubego można podzielić na postać pierwotną i postacie wtórne. Pierwotną postać dzieli się na wariant atopowy i nieatopowy, podczas gdy postacie wtórne dzieli się na związane i niezwiązane z hipereozynofilią. W ciągu ostatnich kilku lat częstość rozpoznawania niektórych schorzeń z grupy EGID wzrosła. Obserwacja ta dotyczy zwłaszcza eozynofilowego zapalenia przełyku – według niektórych autorów na EoE może cierpieć aż 1% populacji (5). W przeciwieństwie do EoE, eozynofilowe zapalenie jelita grubego jest nadal rozpoznawane rzadko i uważa się, że stanowi najrzadszą postać z grupy EGID. Eozynofilowe zapalenie jelita grubego cechuje bimodalny rozkład zachorowań w zależności od wieku; występuje ono wśród niemowląt oraz znacznie rzadziej wśród młodych dorosłych. Nie stwierdza się przewagi określonej płci. Postać niemowlęca – alergiczne zapalenie jelita grubego (inaczej: alergiczne zapalenie jelita grubego u niemowląt wywołane przez białka pokarmowe) – stanowi najczęstszą przyczynę występowania krwi w stolcu w 1. roku życia i jest zwykle spowodowane uczuleniem na białka mleka krowiego i białka soi (2). Zachorowania na pierwotne eozynofilowe zapalenie jelita grubego w wieku starszym są niezwykle rzadkie. O tym z jak rzadkim schorzeniem mamy do czynienia może świadczyć fakt, że w chwili pisania artykułu podczas przeglądania bazy Medline (zapytanie eosinophilic colitis z ustawionym limitem Case Reports), pośród 139 wyszukanych artykułów, nie znaleziono opisu żadnego polskiego przypadku pierwotnego EC. Gaertner i wsp., dokonując przeglądu bazy danych Zakładu Patomorfologii Uniwersytetu w Minnesocie, w okresie 7 lat znaleźli zaledwie 5 objawowych przypadków pierwotnego eozynofilowego zapalenia jelita grubego (przypadki wtórnych EC wykluczono z badania). Z tych pięciu: 3 przypadki stanowiły dzieci < 3. r.ż., pozostałe dwa to dorośli, z których starszy chory miał 73 lata (6).

Manifestacje kliniczne
Choroby z grupy EGID posiadają trzy charakterystyczne cechy. Są to: eozynofilia stwierdzana we krwi obwodowej, nacieki eozynofilowe w określonym odcinku przewodu pokarmowego oraz zaburzenia czynności przewodu pokarmowego. Należy jednak pamiętać, że nawet u 23% osób, u których rozpoznaje się pierwotną postać EGID nie obserwuje się eozynofilii obwodowej (7). Objawy kliniczne eozynofilowego zapalenia jelita grubego są niespecyficzne i obejmują, w zależności od zajętej części jelita, bóle brzucha, biegunkę, krwawienie, zaparcie, chudnięcie oraz wodobrzusze. W skrajnie ciężkich przypadkach może dochodzić nawet do niedrożności (8,9). Na podstawie umiejscowienia procesu zapalnego w określonej warstwie ściany jelita, Klein podzielił eozynofilowe zapalenie przewodu pokarmowego na trzy postacie: śluzówkową, mięśniową i surowicówkową. Klasyfikacja Kleina jest o tyle użyteczna, że objawy kliniczne korelują w niej z obrazem patomorfologicznym. W postaci śluzówkowej, w której naciek eozynofilowy dotyczy głównie tej warstwy jelita, dominują biegunka, zaburzenia wchłaniania oraz utrata białek (10). W postaci, w której zajęta jest błona mięśniowa (muscularis-propria-predominant/transmural disease), obserwuje się pogrubienie ściany jelita w badaniach obrazowych, może wystąpić podniedrożność lub niedrożność, opisywano także skręt jelit, wgłobienie i perforację jelit (8,9). Z kolei rzadsza postać surowicówkowa może przybrać postać wodobrzusza, w którym eozynofile mogą stanowić ponad 80% komórek (11).

Rozpoznanie
Rozpoznanie pierwotnego eozynofilowego zapalenia jelita grubego winno być rozpoznaniem z wykluczenia, poprzedzonym gruntowną diagnostyką różnicową, eliminującą inne znane przyczyny eozynofilii tkankowej. Powinno się opierać o wspomniane objawy kliniczne, którym towarzyszą eozynofilia krwi obwodowej, znaleziska endoskopowe, radiologiczne, histopatologiczne oraz czasami obecność eozynofilowego wodobrzusza (12). Obraz endoskopowy eozynofilowego zapalenia jelita grubego jest niecharakterystyczny. Zmiany obejmują zatarcie rysunku naczyniowego śluzówki, nieznaczny obrzęk śluzówki, plamiste zmiany rumieniowe, drobne ubytki błony śluzowej pod postacią odgraniczonych, „dziobatych” nadżerek oraz przerost grudek chłonnych (6,13). W przeciwieństwie do eozynofilowego zapalenia przełyku, nie ma jasnych kryteriów histopatologicznych dotyczących rozpoznania eozynofilowego zapalenia jelita grubego. Znaczna część autorów w swoich opracowaniach przyjmuje próg diagnostyczny ≥ 20 eozynofilów w polu widzenia przy dużym powiększeniu, nie ma jednak dotychczas jednoznacznego stanowiska w tej sprawie. Przed postawieniem rozpoznania należy również uwzględnić miejsce pobrania wycinka – prawidłowa liczba eozynofilów w różnych odcinkach okrężnicy może bowiem wynosić od < 10 w odbytnicy do > 30 w kątnicy (14). Wydaje się zatem słuszne, by endoskopista pobierał wycinki zarówno z miejsc zmienionych zapalnie, jak i z odbytnicy oraz prawej połowy okrężnicy, charakter nacieków może być bowiem ogniskowy. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić inne przyczyny eozynofilii tkankowej i/lub obwodowej (tabela 1). Oprócz pierwotnego eozynofilowego zapalenia jelita grubego, nacieki eozynofilowe w ścianie okrężnicy obserwuje się w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, w infekcjach pasożytniczych oraz w przebiegu reakcji polekowych (15–22). Choroby z grupy EGID, w tym również eozynofilowe zapalenie jelita grubego, mogą towarzyszyć autoimmunologicznym chorobom tkanki łącznej lub też niezmiernie rzadko spotykanemu, przebiegającemu z zapalną oftalmoparezą zespołowi Tolosy-Hunta (23–25). Idiopatyczny zespół hipereozynofilowy (hypereosinophilic syndrome, HES), charakteryzujący się przetrwałą eozynofilią krwi obwodowej (> 1500/µl przez ponad 6 kolejnych miesięcy), w rzadkich przypadkach oprócz uszkodzeń serca, skóry i ośrodkowego układu nerwowego, może też być przyczyną nacieków eozynofilowych w obrębie przewodu pokarmowego (26).

Tabela 1. Diagnostyka różnicowa pierwotnego eozynofilowego zapalenia jelita grubego
Różnicowanie EC

Choroby pasożytnicze (węgorek jelitowy, owsica, włosogłówka)
Reakcje polekowe (rifampicyna, klozapina, karbamazepina, NLPZ, sole złota, takrolimus)
NCHZJ (choroba Leśniowskiego-Crohna, colitis ulcerosa)
Nowotwory (chłoniak, rak jelita grubego)
HES
Allogeniczne przeszczepienie szpiku kostnego
Zespół Tolosy-Hunta


Etiologia i patogeneza
Eozynofile należą do granulocytów, ich cechą charakterystyczną jest obecność dwupłatowego jądra, ziarnistości zawierających naładowane dodatnio białka oraz kwasochłonność, czyli wysokie powinowactwo do kwaśnego barwnika eozyny. Są komórkami układu immunologicznego odpowiedzialnymi m.in. za zwalczanie infekcji pasożytniczych i reakcje alergiczne. Są syntetyzowane w szpiku kostnym pod wpływem licznych czynników transkrypcyjnych (GATA 1, GATA 2), cytokin, interleukin (IL-3, IL-5) oraz czynnika GM-CSF. Dojrzewają w ciągu 8 dni, po czym są uwalniane do krwi obwodowej, gdzie stanowią od 2 do 4% liczby granulocytów. Okres półtrwania komórki w krwi krążącej wynosi poniżej 12 godzin. W warunkach prawidłowych we krwi obwodowej krąży jednak mały odsetek granulocytów. Bytują one głównie w tych tkankach, które mają bezpośrednią styczność ze środowiskiem zewnętrznym, a więc w przewodzie pokarmowym, płucach i skórze. W przewodzie pokarmowym (z wyjątkiem przełyku), eozynofile prawidłowo lokują się w obrębie ognisk hematopoezy oraz w lamina propria, gdzie stanowią pierwszą ochronę przed infekcjami pasożytniczymi. W warunkach prawidłowych nie powodują reakcji zapalnej ani nie przyczyniają się do zniszczenia tkanek. Dopiero na skutek kontaktu z antygenem uwalniają ze swoich ziarnistości substancje cytotoksyczne, w tym eozynofilowe białko kationowe (ECP), neurotoksynę (EDN), peroksydazę (EPO) oraz białko MBP (26).

Dlaczego eozynofile obracają się przeciw własnym tkankom, powodując eozynofilową chorobę przewodu pokarmowego?

Etiologia EGID, a zwłaszcza eozynofilowego zapalenia jelita grubego jest w dalszym ciągu słabo poznana. Postuluje się związek choroby z alergiami pokarmowymi, ponieważ u ok. 75% pacjentów z EGID stwierdza się wywiady atopii lub alergii (2). W przeciwieństwie do innych schorzeń z grupy EGID, eozynofilowe zapalenie jelita grubego jest prawdopodobnie chorobą niezwiązana z IgE. Wiele badań wskazuje, że udział w rozwoju choroby mogą brać limfocyty T, ale odpowiedzialny za to mechanizm immunologiczny nie został jeszcze poznany. Wiadomo, że alergiczne zapalenie jelit u niemowląt może być wywołane przez białka mleka krowiego i białka soi (27). Zdaniem wielu autorów, choroba występuje częściej wśród tych dzieci, które były karmione wyłącznie pokarmem matki (28).

Rokowanie i leczenie
U niemowląt przebieg choroby jest zwykle łagodny, a objawy zmniejsza usunięcie czynnika stymulującego. Odstawienie białka odpowiedzialnego za reakcję zapalną powoduje ustąpienie krwistej biegunki już w ciągu 72 godzin, a znaczny odsetek niemowląt przed ukończeniem 3. roku życia zwykle dobrze reaguje na ponowne wprowadzenie białka sprawczego (28).

W wypadku pacjentów dorosłych rokowanie jest nieco gorsze, choroba może przebiegać z nawrotami, zdarzają się przypadki steroidooporności lub steroidozależności. Nie ma dotychczas poważniejszych badań dotyczących leczenia EC, zalecenia terapeutyczne opierają się jedynie na opisach przypadków klinicznych, bądź krótkich serii przypadków. Stosowanie diet eliminacyjnych u dorosłych chorych z eozynofilowym zapaleniem jelita grubego może być trudne z uwagi na problemy z identyfikacją czynników sprawczych nawet w wariantach przebiegających z atopią (2). Stąd podstawą leczenia pozostają glikokortykosteroidy systemowe bądź działające miejscowo. Przed decyzją o tego rodzaju terapii należy jednak wykluczyć wtórne przyczyny EC, zwłaszcza infekcje pasożytnicze, by nie spowodować nasilenia pierwotnego problemu. W wielu przypadkach stosowano dotychczas doustnie prednizon w dawkach podobnych do stosowanych w leczeniu nieswoistych chorób zapalnych jelit (NCHZJ) (40 mg dziennie). Lek podaje się przez 6–8 tygodni, ze stopniowym zmniejszaniem dawki przez kolejne 6–8 tygodni. U 90% pacjentów odpowiedź następuje szybko, zwykle w czasie dwóch tygodni, ale często obserwuje się nawroty przy próbie odstawienia prednizonu (29). Alternatywą dla prednizonu, szczególnie w postaciach z zajęciem ileum terminale i prawej połowy okrężnicy, może być budezonid w dawce inicjującej 9 mg/dobę, a następnie 6 mg/dobę (30,31). W steroidoopornych lub steroidozależnych postaciach EGID alternatywą dla glikokortykosteroidów mogą być azatiopryna i 6-merkaptopuryna (2).

Montelukast jest lekiem selektywnie blokującym działanie leukotrienu D4, a zatem hamującym rekrutację i chemoatrakcję eozynofilów do wielu tkanek, w tym też do przewodu pokarmowego. W przypadkach steroidozależnych, montelukast w dawce 10 mg/dobę umożliwia odstawienie steroidów i podtrzymanie remisji nawet do 24 miesięcy (32).

Spośród leków antyhistaminowych opisano skuteczność ketotifenu, leku antyhistaminowego II generacji, który ma jakoby zmniejszać objawy kliniczne oraz tkankową eozynofilię w EGID (33).

Obiecujące są wyniki badań nad czynnikami biologicznymi, skierowanymi przeciw poszczególnym mediatorom zapalnym. Monoklonalne przeciwciało omalizumab blokuje łączenie IgE z receptorem Fc epsilon RI (FceRI), tym samym ograniczając uwalnianie mediatorów zapalnych i reakcję anafilaktyczną. Mepolizumab jest natomiast przeciwciałem skierowanym przeciw IL-5, kluczowej cytokinie mającej udział w dojrzewaniu i proliferacji eozynofilów. Oba leki testowano jednak w innych chorobach z grupy EGID niż eozynofilowe zapalenie okrężnicy (34).

Należy wspomnieć, że w świetle aktualnie obowiązujących przepisów prawnych żadna z powyższych terapii w Polsce nie podlega refundacji.

Podsumowanie
Eozynofilowe zapalenie jelita grubego (EC) jest rzadkim schorzeniem z grupy pierwotnych eozynofilowych chorób przewodu pokarmowego (EGID). Najczęściej do zachorowań dochodzi w okresie niemowlęcym oraz we wczesnej dorosłości. Patogeneza choroby jest słabo poznana, ale w przeciwieństwie do innych EGID sugeruje się niezależność EC od IgE. Objawy kliniczne schorzenia zależą od umiejscowienia nacieku zapalnego w określonej warstwie ściany jelita, dając postać śluzówkową, mięśniową i surowicówkową. Rozpoznanie pierwotnego EC wymaga przeprowadzenia szczegółowej diagnostyki różnicowej z wykluczeniem wtórnych przyczyn eozynofilii tkankowej takich jak infekcje pasożytnicze, reakcje polekowe czy nowotwory. Rokowanie w postaci niemowlęcej jest bardzo dobre, podczas gdy u dorosłych choroba może przebiegać przewlekle.
Źródło:
esculap.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post