Erozja zębów – diagnostyka i leczenie

Choroby, leczenie zębów, przyzębia, języka, błony śluzowej, tkanek jamy ustnej, stawu skroniowo-żuchwowego.
admin. med.

Erozja zębów – diagnostyka i leczenie

Post autor: admin. med. »

Erozja zębów – diagnostyka i leczenie. Raport European Federation of Conservative Dentistry
Tłumaczyła lek. dent. Katarzyna M. Olszewska
Streszczenie

Cel pracy: w związku z coraz większym zainteresowaniem zagadnieniem kwasowej erozji zębów European Federation of Conservative Dentistry (EFCD) uznała problem erozji zębów za ważny temat, który stał się inspiracją do opracowania poniższego raportu.
Materiał i metodyka: raport został opracowany na podstawie aktualnych danych naukowych i materiałów z konferencji ekspertów, a został zatwierdzony przez Walne Zgromadzenie EFCD.
Wyniki: erozja zębów jest procesem chemiczno-mechanicznym prowadzącym do stopniowej utraty tkanek twardych zęba bez udziału bakterii i charakteryzuje się utratą naturalnej morfologii oraz kształtu zęba. Wskaźnikiem służącym do klasyfikacji zmian erozyjnych jest podstawowe badanie ubytków erozyjnych (basic erosive wear examination – BEWE). W etiologii nadżerek zębów należy uwzględnić czynniki związane z pacjentem, takie jak osobnicza predyspozycja do erozji zębów, choroba refluksowa przełyku, wymioty, nawyki dietetyczne oraz przyjmowane leki i suplementy diety. Czynniki związane z dietą odnoszą się do składu pokarmów lub napojów – na przykład małe pH i duża pojemność buforowa są głównymi czynnikami ryzyka erozji, zaś stężenie wapnia jest głównym czynnikiem ochronnym. Czynniki związane z wykonywaną pracą to ekspozycja na kwaśne płyny lub opary. Postępowanie zapobiegawcze w przypadku nadżerek zębów ma na celu zmniejszenie lub zatrzymanie progresji zmian erozyjnych. Postępowanie odtwórcze ma na celu ograniczenie dolegliwości bólowych i nadwrażliwości zębiny oraz przywrócenie estetyki i funkcji zębów, ale powinno być stosowane wyłącznie w połączeniu z procedurami zapobiegawczymi.
Wnioski: skuteczne leczenie zmian erozyjnych sprowadza się do badania przesiewowego w kierunku wczesnych objawów erozji zębów oraz oceny wszystkich czynników etiologicznych.
Znaczenie kliniczne: erozja zębów jest problemem klinicznym, który wymaga szczególnej uwagi ze strony stomatologów, i stanowi wyzwanie w zakresie współpracy z lekarzami innych specjalności.

Cel raportu

Celem raportu European Federation of Conservative Dentistry (EFCD) jest pomoc stomatologom praktykom w rozpoznawaniu zmian erozyjnych zębów i podejmowaniu związanych z nimi decyzji.
Zalecenia przedstawione w tym artykule nie mają na celu definiowania standardów opieki, ale powinny być brane pod uwagę razem z profesjonalną oceną stomatologa oraz potrzebami i preferencjami pacjenta.1
W ostatnich dekadach zwracano szczególną uwagę na problem erozji zębów. Częstość jej występowania badano na całym świecie, a wyniki tych badań znacznie się różniły. W wielu regionach, w tym w Europie, częstość występowania zmian erozyjnych jest duża.2 W niedawno przeprowadzonym w Europie badaniu wykazano, że około 30% populacji w wieku 18–35 lat zgłaszającej się do gabinetów stomatologicznych miało co najmniej jeden ząb z zaawansowaną zmianą erozyjną.3 Dlatego też EFCD uznała problem erozji za istotny w codziennej praktyce stomatologicznej. W celu opracowania raportu Rada EFCD wybrała zespół redakcyjny, który przedstawił propozycję artykułu opartego na serii przeglądów piśmiennictwa zebranych w formie monografii.4 Propozycja tekstu została szczegółowo omówiona podczas konferencji w Bernie 29–30 kwietnia 2015 roku, gdzie opracowano niniejszy raport. Następnie został on zatwierdzony przez Radę i Walne Zgromadzenie EFCD 15 maja 2015 roku.
Definicja erozji zębów

Erozję zębów definiuje się jako chemiczno-mechaniczny proces prowadzący do stopniowej utraty twardych tkanek zęba bez udziału bakterii.
Ocena kliniczna i klasyfikacja

Zęby narażone są na działanie licznych czynników chemicznych i fizycznych, które w różnym stopniu przyczyniają się do utraty twardych tkanek. Chociaż wszystkie te czynniki działają razem, wygląd ubytków może się różnić w zależności od dominującego czynnika etiologicznego. Etiologia nadżerek zębów jest wieloczynnikowa, a główną rolę odgrywają w niej kwasy. Zmiany zatrzymują się, gdy uzyska się kontrolę nad czynnikami etiologicznymi odpowiedzialnymi za ich rozwój. W ocenie klinicznej zmian erozyjnych należy uwzględnić diagnostykę różnicową starcia zębów oraz zidentyfikować wszystkie istotne czynniki etiologiczne. Badanie przedmiotowe powinno być poprzedzone dokładnym wywiadem. Erozja zębów charakteryzuje się utratą naturalnej morfologii powierzchni zęba oraz zaburzeniem jego naturalnego kształtu. Typowymi objawami erozji na powierzchniach okluzyjnych zębów są zagłębienia na guzkach i spłaszczenie struktury powierzchni. W zaawansowanych stadiach cały kształt powierzchni okluzyjnej może ulec zniszczeniu z pozostawieniem wgłębienia na powierzchni, a dotychczasowe wypełnienia mogą znacznie wystawać ponad otaczające tkanki zęba (ryc. 1 i 2).
erozja17ryc1.jpg
erozja17ryc1.jpg (24.66 KiB) Przejrzano 660 razy
Ryc. 1. Nadżerki na powierzchni okluzyjnej przedtrzonowców, widoczne głębokie wgłębienia w guzkach zębów i spłaszczenie powierzchni żucia (BEWE 2 – stadium zaawansowane)
erozja17ryc2.jpg
erozja17ryc2.jpg (20.09 KiB) Przejrzano 660 razy
Ryc. 2. Nadżerki na powierzchniach żucia trzonowców i przedtrzonowców z zaawansowanym zniszczeniem kształtu i spłaszczonymi, wydrążonymi powierzchniami żucia (BEWE 3)

Typowymi objawami erozji na powierzchniach gładkich zębów są spłaszczenie powierzchni oraz zdrowy rąbek szkliwa przy brzegu dziąsłowym. Mogą powstawać ubytki tkanek, które zazwyczaj są szersze niż głębsze (ryc. 3 i 4).
erozja17ryc3.jpg
erozja17ryc3.jpg (18.24 KiB) Przejrzano 660 razy
Ryc. 3. Nadżerki na powierzchniach wargowych siekaczy – widoczne małe ubytki i rąbek zdrowego szkliwa przy brzegu dziąsłowym (BEWE 2)
erozja17ryc4.jpg
erozja17ryc4.jpg (24.25 KiB) Przejrzano 660 razy
Ryc. 4. Nadżerki na powierzchniach podniebiennych siekaczy – widoczne wyspy zdrowego szkliwa i rąbek zdrowego szkliwa przy brzegu dziąsłowym siekaczy bocznych (BEWE 3)

We wszystkich przypadkach zmiany występują zarówno w zębach stałych, jak i mlecznych, i mogą obejmować również zębinę. W zależności od etiologii zmiany erozyjne mogą być miejscowe (na jednym zębie, przedsionkowo lub językowo), uogólnione lub niesymetryczne. Zmiany erozyjne na powierzchniach żucia należy różnicować przede wszystkim z atrycją. Atrycja jest wynikiem kontaktu z zębem przeciwstawnym (np. podczas żucia) i objawia się jako pasujące do siebie tarczki starcia przeciwstawnych zębów. Typowe zmiany są płaskie, lśniące, o ostrych brzegach. Zmiany erozyjne na powierzchniach gładkich powinny być przede wszystkim różnicowane z abrazją i ubytkami klinowymi. Ubytki klinowe umiejscowione są przyszyjkowo. Część koronowa ubytku ma zazwyczaj ostry brzeg, leżący pod odpowiednim kątem do szkliwa, natomiast część wierzchołkowa rozciąga się do powierzchni korzenia.
Abrazja jest najczęściej spowodowana nieprawidłowymi urazowymi nawykami higienicznymi i jej obraz kliniczny może się różnić w zależności od przyczyny. Główną trudnością w ocenie klinicznej jest interakcja różnych czynników etiologicznych, zwłaszcza gdy powyższe urazy trwają przez dłuższy czas. Ocena progresji zmian erozyjnych jest bardzo istotna, gdyż wskazuje, czy niezbędne są działania zapobiegawcze i czy wdrożone leczenie jest skuteczne; ułatwia również podejmowanie decyzji, kiedy i jak odbudowywać zęby z nadżerkami. Klinicznymi objawami progresji zmian są: nadwrażliwość zębiny, matowy, oszroniony wygląd zmian i brak przebarwień. Zmiany można monitorować z użyciem modeli diagnostycznych, standaryzowanych fotografii wewnątrzustnych lub dokładnie wystopniowanego wskaźnika klinicznego do oceny zmian w pojedynczych zębach. Starcie erozyjne zębów jest częściowo procesem fizjologicznego starcia trwającego przez całe życie. Aby można było skutecznie leczyć zmiany erozyjne, niezbędne jest odróżnienie fizjologicznej i patologicznej utraty tkanek zębów.

„Starcie zębów może być traktowane jako patologiczne, jeżeli jest tak znaczne, że poważnie zaburza prawidłowe funkcjonowanie zębów lub ich wygląd, zanim zostaną utracone z powodu innych przyczyn lub przed śmiercią pacjenta. Różnicowanie starcia akceptowalnego i patologicznego w danym wieku opiera się na przewidywaniu, czy dany ząb wytrzyma funkcjonalnie tempo ścierania się”.5 Wskaźnikiem służącym do klasyfikacji zmian erozyjnych jest BEWE (tab. 1), które łączy klasyfikację zmian z odpowiednim postępowaniem klinicznym w danym stadium.6
W celu obliczenia prawidłowego wyniku uzębienie dzieli się na sekstanty. Punktuje się najbardziej zaawansowane zmiany w każdym z sekstantów, a następnie sumuje wyniki z każdego z nich, co daje ostateczną wartość wskaźnika dla całego uzębienia.

Tabela 1. Kryteria oceny zaawansowania zmian erozyjnych
Stopień Kryterium
0 bez erozji
1 początkowa utrata struktury szkliwa
2a wyraźna zmiana z utratą twardych tkanek obejmująca <50% powierzchni
3a utrata twardych tkanek na >50% powierzchni
a W stopniu 2. i 3. erozja często obejmuje zębinę

Etiologia

Pierwszym etapem rozwoju nadżerek zębów jest zmiękczenie ich powierzchni przez substancje o działaniu erozyjnym pochodzenia wewnętrznego lub zewnętrznego albo z obu tych źródeł. Nie wszystkie kwaśne substancje mają właściwości erozyjne, co wyjaśniono poniżej. Należy podkreślić, że aby ryzyko powstania nadżerek było klinicznie istotne, ekspozycja na czynniki erozyjne musi być częsta, silna i trwać przez długi czas. Wśród przyczyn erozji zębów można wyróżnić czynniki związane z pacjentem, dietetyczne i zawodowe.
Czynniki związane z pacjentem
Predyspozycja do erozji

Osobnicza podatność na rozwój nadżerek zębów znacznie się różni, co zbadano w standaryzowanych warunkach. Obecny stan wiedzy wskazuje, że różnice w osobniczej podatności na erozję zębów spowodowane są różną podatnością twardych tkanek zębów na rozpuszczanie oraz różnicami w składzie śliny. Ślina chroni przed rozwojem nadżerek zębów na kilka sposobów: rozcieńcza kwaśne substancje i usuwa je z jamy ustnej, a także buforuje i neutralizuje je, skracając w ten sposób czas erozji. Ponadto białka zawarte w ślinie tworzą nabytą błonkę ślinową, która chroni przed kwasową erozją szkliwa. Dlatego też zmniejszony przepływ śliny jest czynnikiem ryzyka nadżerek zębów. Przepływ śliny ulega zmniejszeniu na przykład w wyniku intensywnych ćwiczeń fizycznych, w chorobach ogólnoustrojowych (zespół Sjögrena) lub z powodu przyjmowania niektórych leków (np. leki przeciwnadciśnieniowe lub przeciwdepresyjne).

Refluks żołądkowo-przełykowy, wymioty

Żołądek jest źródłem wewnątrzpochodnych kwasów, dlatego też cofanie się treści żołądka do jamy ustnej jest przyczyną kwasowej erozji zębów. Aby ryzyko erozji było istotne klinicznie, wymioty muszą być częste i trwać przez dłuższy czas, dlatego wymiotów z powodu sporadycznego nieżytu żołądka lub porannych mdłości w ciąży nie uznano za istotną przyczynę erozji. Zaobserwowano zwiększoną częstość występowania nadżerek zębów u osób z częstym przewlekłym regurgitacjami będącymi objawem choroby ogólnej, np. refluksu żołądkowo-przełykowego (GERD), przeżuwania czy zaburzeń w odżywianiu przebiegających z częstymi wymiotami (żarłoczność psychiczna [bulimia nervosa]).
Nawyki żywieniowe

Znaczna większość zmian erozyjnych spowodowana jest kwasami pochodzącymi z pożywienia (jedzenia i napojów). Ryzyko rozwoju nadżerek zębów jest tym większe, im więcej kwaśnych produktów spożywa się w ciągu dnia i im częściej się to robi. Ważne są nawyki związane ze spożywaniem napojów. Ryzyko nadżerek spowodowanych erozyjnymi kwaśnymi napojami jest mniejsze, gdy są one połykane dużymi łykami w krótszym czasie niż sączone przez długi czas. Zatrzymywanie kwaśnych napojów w jamie ustnej przed połknięciem zwiększa ryzyko erozji, zwłaszcza gdy zalegają wokół zębów. Obserwacje kliniczne wykazały, że picie napojów przez słomkę ułożoną przy podniebieniu może zmniejszyć ryzyko erozji, ale jeśli kwaśne napoje pije się zwykle przez słomkę lub ustnik butelki układane na zębach, to siekacze mogą bardzo szybko ulec erozji.
Leki i suplementy diety

Niektóre leki (kwaśne leki stymulujące wydzielanie śliny lub preparaty zawierające kwas acetylosalicylowy) i suplementy diety (np. witamina C) w postaci tabletek do ssania lub musujących napojów są potencjalnie erozyjne. Inne leki wykazują efekt uboczny w postaci zmniejszenia przepływu śliny, przez co pośrednio stymulują rozwój nadżerek zębów. Higiena jamy ustnej Prawidłowe szczotkowanie zębów nie szkodzi zdrowym tkankom zęba, ale powierzchnie zębów rozmiękczone działaniem kwaśnych produktów są podatne na uszkodzenie podczas zwykłego szczotkowania. Zmiękczone szkliwo nie ulega szybkiej remineralizacji pod wpływem śliny, dlatego ściera się nawet w przypadku nieszczotkowania zębów. Dlatego też odłożenie szczotkowania zębów po spożyciu kwaśnych produktów nie jest skutecznym działaniem zapobiegającym erozji szkliwa, zwłaszcza że szczotkowanie zębów jest sposobem na dostarczenie fluoru niezbędnego w profilaktyce próchnicy.
Czynniki dietetyczne

Skład pokarmów i napojów determinuje ich potencjał erozyjny. Analizy składu wielu produktów spożywczych wykazały, że małe pH i duża pojemność buforowa są głównymi czynnikami ryzyka erozji wpływającymi na potencjał erozyjny, a stężenie wapnia głównym czynnikiem ochronnym. Potencjału erozyjnego produktu nie należy określać wyłącznie na podstawie pH, gdyż nie ma pH krytycznego dla erozji zębów. Dla przykładu pH jogurtu wynosi około 4,0, ale z powodu dużego stężenia wapnia nie jest to produkt erozyjny. Pojemność buforowa produktu (warunkowana przez rodzaj kwasu i pH) decyduje o jego odporności na zobojętnienie przez ślinę. Jeżeli produkt zawiera substancje, które przyczepiają się do powierzchni zębów (jak guma), mogą one utrzymywać produkt na powierzchni zębów przez dłuższy czas, wydłużając tym samym potencjalny okres aktywnej erozji. Badania wykazały, że spożywanie mleka i jogurtów jest związane z mniejszą częstością występowania nadżerek zębów.7
Czynniki zawodowe

W niektórych zawodach, takich jak kiperstwo wina albo produkcja baterii, pracownicy narażeni są na działanie kwaśnych płynów lub oparów, które mogą spowodować szybką erozję zębów. Jest to rzadka przyczyna nadżerek zębów.
Leczenie nadżerek zębów
Postępowanie zapobiegawcze

Celem działań zapobiegawczych jest ograniczenie zmian erozyjnych lub zatrzymanie ich progresji. Warunkiem skutecznego zapobiegania rozwojowi nadżerek zębów jest poszukiwanie wczesnych objawów erozji podczas każdego badania stomatologicznego. W przypadku wykrycia nadżerek zębów należy ocenić wszystkie możliwe czynniki etiologiczne, przeprowadzając dokładny wywiad z pacjentem dotyczący ogólnego stanu zdrowia, nawyków higienicznych, bólu i zaburzeń czynnościowych. Należy zalecić pacjentowi zapisywanie swojego jadłospisu przez określony czas (np. 4 dni), wraz z charakterystycznymi nawykami dotyczącymi jedzenia i picia. Jeśli to możliwe, można ocenić również wydzielanie śliny. Należy starannie przeanalizować informacje z badania klinicznego oraz wywiadu dotyczącego czynników etiologicznych i na ich podstawie ułożyć dla pacjenta indywidualny program profilaktyczny.
Kwasy wewnątrzpochodne są istotną przyczyną nadżerek zębów. Stomatolog może pełnić ważną rolę w wykrywaniu poważnych chorób ogólnoustrojowych, takich jak zaburzenia odżywiania lub refluks żołądkowo-przełykowy (GERD). Objawami refluksu mogą być: zgaga, kaszel, chrypka i dysfagia. Jeśli stwierdzimy, że przyczyną nadżerek zębów są kwasy pochodzenia wewnętrznego, pacjenta należy skierować do specjalisty lub lekarza ogólnego.
Jeżeli na podstawie jadłospisu pacjenta stwierdzi się, że przyczyną nadżerek są kwasy zewnątrzpochodne, to należy mu przekazać następujące zalecenia:
1) ograniczyć częstość spożywania erozyjnych napojów i jedzenia
2) unikać nawyków dotyczących jedzenia i picia, w których dochodzi do przedłużonego kontaktu kwasów z zębami
3) wybierać bezpieczniejsze alternatywne produkty, takie jak wzbogacone w wapń (dla sportowców) napoje i żywność, woda lub przetwory mleczne.
Dane na temat związku szczotkowania zębów z rozwojem zmian erozyjnych są ograniczone i sprzeczne, dlatego najważniejszego zalecenia dotyczącego profilaktyki próchnicy nie należy zmieniać. Oprócz postępowania przyczynowego można również zalecać specjalne produkty i materiały chroniące przed erozją. Preparaty (pasty i płukanki) zawierające fluorek cyny lub chlorek cyny mają potencjał spowolnienia progresji zmian erozyjnych. Dane dotyczące innych preparatów są nieliczne. Jeżeli objawami nadżerek zębów są ból po lub nadwrażliwość zębiny, głównym celem leczenia powinno być wyeliminowanie czynników etiologicznych. Dodatkowo można zalecić preparaty przeciwko nadwrażliwości zębiny. Udowodniono, że nałożenie warstwy uszczelniacza lub systemu łączącego zmniejsza progresję zmian erozyjnych i dolegliwości bólowe przez ograniczony czas.
Leczenie odtwórcze

Celem leczenia odtwórczego nadżerek zębów jest zmniejszenie lub zahamowanie progresji zaawansowanych zmian, ograniczenie dolegliwości bólowych i nadwrażliwości zębiny oraz przywrócenie estetyki i funkcji zębów. Leczenie odtwórcze powinno być poprzedzone działaniami zapobiegawczymi lub stosowane w połączeniu z nimi. Przyjęto zasadę, że należy stosować najmniej inwazyjne metody leczenia. W leczeniu odtwórczym wykonuje się uzupełnienia bezpośrednie (kompozytowe) lub pośrednie (kompozytowe, ceramiczne, metalowe). Nie ma dowodów na to, że w leczeniu zmian erozyjnych należy stosować inne metody niż ustalone procedury odbudowy. Ubytek tkanek zęba powinien być odbudowany zależnie od jego położenia i rozległości, bez względu na przyczynę. Odbudowy bezpośrednie są mniej inwazyjne niż pośrednie, dlatego też do leczenia ubytków erozyjnych zaleca się materiały kompozytowe. Obserwację i ocenę skuteczności leczenia zmian erozyjnych należy prowadzić podczas regularnych wizyt kontrolnych.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post