ForumMedyczne.edu.pl

Pediatra skierował 7-miesięczne niemowlę płci męskiej na konsultację z powodu utrzymujących się od miesiąca dwóch małych guzków na stopach. Wielkość obu zmian była przez cały czas taka sama i raczej nie dokuczały one dziecku.
Niemowlę urodziło się w fizjologicznym terminie porodu, bez powikłań, z masą ciała odpowiadającą 25. centylowi, z przeciętną długością ciała i obwodem głowy. Matka i dziecko zostali wypisani ze szpitala 2 dni po porodzie. Niemowlę było karmione wyłącznie piersią do ukończenia 2. miesiąca życia, a następnie matka dodatkowo wprowadziła mleko modyfikowane.

W 1. miesiącu życia u dziecka zaobserwowano niewielką przepuklinę pępkową, a w 4. miesiącu życia rozpoznano zapalenie oskrzelików. W 5. miesiącu pediatra rozpoznał atopowe zapalenie skóry (AZS). Mniej więcej w tym samym czasie po prawej stronie brzucha zaobserwowano niewielkie czerwone grudki odpowiadające naczyniakowi niemowlęcemu. Dziecko było szczepione zgodnie z kalendarzem szczepień. Mimo AZS i naczyniaka dziecko rozwijało się prawidłowo i w odpowiednim czasie osiągnęło kamienie milowe rozwoju.

W wywiadzie rodzinnym stwierdzono astmę u babci ze strony ojca dziecka oraz alergię sezonową u kilku członków rodziny ze strony matki. Matka dziecka i starsza siostra chorują na AZS. U 20-miesięcznej siostry również rozwinął się naczyniak w okolicy skroniowej. W wywiadzie rodzinnym nie stwierdzono palenia papierosów, spożywania alkoholu lub zażywania narkotyków. Dalszy wywiad rodzinny i socjalny nie wniósł istotnych informacji.

Na podstawie badania przedmiotowego niemowlę określono jako zdrowe, dobrze rozwinięte i reagujące na bodźce. Na skórze głowy, twarzy oraz powierzchni zgięciowych kończyn górnych i dolnych stwierdzono umiarkowaną osutkę skórną o charakterze wyprysku. Naczyniak zlokalizowany po prawej stronie brzucha nieco urósł od czasu ostatniej wizyty. Miał postać powierzchniowych, czerwonych grudek o wymiarach 6-10 mm, zlewających się w linijne ogniska o wymiarach 5,5 × 1,5 cm. Guzki na stopach miały postać pojedynczych, miękkich, cielistych grudek o średnicy 0,5 cm, symetrycznie zlokalizowanych na dolno-przyśrodkowych powierzchniach obu stóp. Dziecko nie płakało i wydawało się nie odczuwać bólu w trakcie badania palpacyjnego obu grudek
Rozpoznanie

Grudki stóp niemowląt
Na podstawie obrazu klinicznego i przeprowadzonego badania stwierdzono, że obserwowane u dziecka zmiany to rzadki, łagodny stan znany jako grudki stóp niemowląt. Celem prezentacji tego przypadku jest omówienie tego zaburzenia, podkreślenie łagodnej natury grudek stóp niemowląt oraz przekonanie klinicystów do unikania niepotrzebnej diagnostyki i leczenia.
Grudki stóp u dorosłych po raz pierwszy rozpoznali w 1968 roku Shelly i Rawnsley.1 Stan ten może również dotyczyć dzieci, ale zwykle rozwija się w późniejszym okresie życia. Postaci występujące u dzieci i u dorosłych mogą przebiegać bezobjawowo, jednak często wykwity są tkliwe. Nazywa się je również piezogenicznymi grudkami stóp. W 1990 roku Larralde de Luna2 opublikował pierwszy opis grudek stóp u noworodków i niemowląt. W odróżnieniu od piezogenicznych grudek stóp, grudki stóp niemowląt nie są tkliwe i przebiegają bezobjawowo. W piśmiennictwie można znaleźć również inne nazwy tego zaburzenia, takie jak: niemowlęce grudki stóp (infantile pedal papules);3 obustronne, wrodzone tłuszczowe guzki podeszwowe (bilateral congenital adipose plantar nodules);4 przedpiętowe, wrodzone włóknisto-tłuszczowe guzy typu hamartoma (precalcaneal congenital fibrolipomatous hamartomas);5 łagodne dziecięce guzki przednio-przyśrodkowej części podeszwy (benign anteromedial plantar nodules of childhood);6 wrodzone, podobne do piezogenicznych grudki stóp (congenital piezogenic-like pedal papules)7 oraz obustronne wrodzone poduszeczki tłuszczowe pięty (bilateral congenital fatty heel pads).8

Grudki stóp niemowląt zwykle są obecne od urodzenia. W bardziej subtelnych przypadkach mogą być rozpoznane dopiero w okresie niemowlęcym. Grudki zwykle są zlokalizowane symetryczne, chociaż opisano też przypadki zmian niesymetrycznych.9 Zwykle są miękkie, ruchome względem podłoża, mają cielistą barwę i nie są tkliwe. Zmiany mają wielkość około 0,5-1 cm i zwiększają się w miarę wzrastania dziecka. Choroba ta na ogół ma charakter sporadyczny (niedziedziczny), chociaż znane są opisy przypadków występujących rodzinnie.10,11 W piśmiennictwie zwraca się uwagę na jej częstsze występowanie u płci męskiej. Etiologia grudek jest nieznana, choć uważa się, że są one wynikiem wpuklenia tkanki tłuszczowej przez pęknięcia w skórze właściwej. Postulowano, że u niektórych osób występuje większa tendencja do powstawania pęknięć w beleczkach włóknistych poduszki piętowej w skojarzeniu z rozpadem włókien kolagenu i elastyny.1 Według innej teorii, grudki są zmianami wtórnymi do niecałkowitej regresji tkanki płodowej, ponieważ stopy płodu nie wykazują żadnych oznak przerostu w obszarach podskórnych.12

Ponieważ choroba występuje rzadko, niektórzy lekarze zlecają biopsję grudek. Przegląd piśmiennictwa wskazuje jednak, że w badaniu histologicznym bioptatów pobranych z grudek zwykle stwierdza się łagodny proces, z obecnością dojrzałej tkanki tłuszczowej w warstwie środkowej i siateczkowatej skóry właściwej, otoczonej kolagenowymi, nieprzerośniętymi, włóknistymi przegrodami.5

Wzrastanie niemowląt z grudkami stóp jest prawidłowe, bez opóźnień w osiąganiu kamieni milowych rozwoju, szczególnie w zakresie stawania i chodzenia. Naturalny przebieg tych zmian jest nieznany - opisywane w piśmiennictwie przypadki koncentrują się głównie na pierwszych latach życia dzieci. W nielicznych przypadkach opisano inwolucję zmian i brak grudek po ukończeniu 2. i 3. roku życia, chociaż w jednym przypadku opisano utrzymywanie się zmian do wczesnego okresu młodzieńczego. Niemniej jednak, biorąc pod uwagę łagodny charakter zaburzenia wynikający z obrazu histologicznego oraz wpływu na rozwój dziecka, nie jest konieczne wykonywanie biopsji grudek ani ich operacyjne usuwanie i narażanie niemowląt na wystąpienie możliwych powikłań.

Podsumowanie
Dotychczas uważano, że opisywane zaburzenie występuje stosunkowo rzadko, jednak Greenberg i Krafchik3 stwierdzili w swoim badaniu, że dotyczy ono 5,89% noworodków i 39,4% niemowląt. Wraz z coraz większą liczbą publikacji zwiększa się prawdopodobieństwo, że lekarze będą rozpoznawali grudki stóp, szczególnie w bardziej subtelnych przypadkach u noworodków. Wcześniejsze rozpoznanie tych zmian może zapobiec obciążeniom psychospołecznym i finansowym dla rodziców i rodzin chorych dzieci.

Po ustaleniu rozpoznania rodziców trzeba natychmiast poinformować o łagodnym charakterze tej choroby oraz zapewnić o dobrym stanie ich dzieci. Okresowe obserwacje i wizyty kontrolne u pediatry pozwolą rodzicom się upewnić, że nie ma powodu do obaw.

Piśmiennictwo oraz źródło: mp.pl