Intensywna terapia postępy 2015/2016 cz. II

Różne informacje,czasem dziwne a czasem bardzo interesujące, o badaniach medycznych
admin. med.

Intensywna terapia postępy 2015/2016 cz. II

Post autor: admin. med. »

prof. dr hab. n. med. Andrzej Kübler1, dr n. med. Miłosz Jankowski2, prof. Roman Jaeschke MD MSc3
1 Katedra i I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, 2 II Katedra Chorób Wewnętrznych im. Prof. Andrzeja Szczeklika, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie, 3 Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Kanada

Jak cytować: Kübler A., Jankowski M,. Jaeschke R.: Intensywna terapia – postępy 2015/2016 (cz. II). Med. Prakt., 2016; 7-8: 53–60
Uwaga: Przegląd publikacji obejmuje okres od 1.01.2015 do 31.03.2016 r.

Skróty: AKI (acute kidney injury) – ostre uszkodzenie nerek, ARDS (acute respiratory distress syndrome) – zespół ostrej niewydolności oddechowej, BMI (body mass index) – wskaźnik masy ciała, FiO2 – zawartość tlenu w mieszaninie wdychanych gazów (wyrażona ułamkiem dziesiętnym, mc. – masa ciała, NIV (noninvasive mechanical ventilation) – nieinwazyjna wentylacja mechaniczna płuc, NRS – Nutrition Risk Score, OIT – oddział intensywnej terapii, PaO2 – ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej, PEEP (positive end-expiratory pressure) – dodatnie ciśnienie końcowowydechowe, RCT (randomized controlled trial) – badanie z randomizacją, RRT (renal replacement therapy) – leczenie nerkozastępcze, RRS (rapid response systems) – szpitalne zespoły szybkiego reagowania, SpO2 – wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej (mierzone pulsoksymetrem), ŻD – żywienie dojelitowe, ŻP – żywienie pozajelitowe

Zapamiętaj

Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS): występuje często u chorych leczonych w OIT, ale jest za rzadko rozpoznawany i dobrze leczony, a śmiertelność pozostaje duża (40%). Duże ciśnienie napędowe (różnica między ciśnieniem plateau i ciśnieniem końcowowydechowym >14 cm h2O) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu.
Inwazyjna wentylacja mechaniczna płuc: strategia oszczędzająca płuca jest korzystna nie tylko w ARDS, ale również w okresie śródoperacyjnym i u pacjentów OIT bez ARDS, u których objętość oddechowa <7 ml/kg należnej mc. wiąże się z mniejszym ryzykiem powikłań płucnych (zapaleń płuc i ARDS).
Nieinwazyjna wentylacja mechaniczna płuc (NIV): stosowanie w hiperkapnicznej niewydolności oddechowej nie powinno się ograniczać jedynie do zaostrzeń przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, ale obejmować także pacjentów z mukowiscydozą, rozstrzeniami oskrzeli, deformacjami klatki piersiowej, chorobami nerwowo­mięśniowymi i patologiczną otyłością; zastosowanie w ostrej niewydolności oddechowej po operacjach brzusznych może zmniejszyć ryzyko reintubacji.
Wysokoprzepływowa tlenoterapia donosowa: może zmniejszać ryzyko zgonu u chorych z ostrą hipoksemiczną niewydolnością oddechową niewymagających niezwłocznej intubacji oraz ryzyko reintubacji u pacjentów po wycofaniu się z inwazyjnej wentylacji mechanicznej płuc.
Tracheostomia: wczesne wykonanie u pacjentów wentylowanych inwazyjnie może być korzystniejsze od jej odraczania; technika małoinwazyjna jest równie bezpieczna pod kontrolą ultrasonograficzną, jak pod kontrolą bronchofiberoskopii.
Cewnikowanie naczyń i stosowanie środków odkażających: wybór żyły podobojczykowej wiąże się z mniejszym ryzykiem objawowej zakrzepicy i zakażeń odcewnikowych krwi, natomiast większą częstością powikłań mechanicznych (w tym odmy opłucnowej) w porównaniu z cewnikowaniem żyły szyjnej i żyły udowej. stosowanie chlorheksydyny do odkażania skóry wiąże się z mniejszym ryzykiem zakażeń związanych z cewnikiem naczyniowym niż wykorzystanie w tym celu jodopowidonu, natomiast nie potwierdzono korzyści z mycia całego ciała chusteczkami nasączonymi chlorheksydyną.
Płynoterapia i ostre uszkodzenie nerek (AKI): ograniczenie podaży chlorków podczas płynoterapii może zmniejszać ryzyko AKI i konieczności leczenia nerkozastępczego mimo niepotwierdzenia przewagi roztworu zrównoważonego nad 0,9% roztworem nacl w odniesieniu do tego ryzyka.
Żywienie: dojelitowe żywienie hipokaloryczne może nie zwiększać ryzyka zgonu w porównaniu z pełnym żywieniem. zgodnie z nowymi wytycznymi amerykańskimi pełne żywienie nie jest korzystne w razie niestabilności hemodynamicznej i w początkowej fazie sepsy i wstrząsu septycznego.
Szpitalne zespoły szybkiego reagowania: kolejne dane wskazują na korzyści z ich powołania (m.in. zmniejszenie liczby niespodziewanych zgonów w szpitalach).

Badania kliniczne
Niewydolność oddechowa
Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) i inwazyjna wentylacja mechaniczna płuc

Wentylacja mechaniczna ochraniająca płuca powinna stanowić rutynową metodę leczenia ARDS. Nie było jednak jasne, czy w strategii tej najistotniejsze znaczenie ma mała objętość oddechowa, ograniczenie ciśnienia wdechowego plateau czy zwiększone ciśnienie końcowowydechowe (PEEP). Postawiono hipotezę, że decydującym czynnikiem jest stosunek objętości oddechowej do podatności układu oddechowego, zakładając, że podatność stanowi odpowiednik funkcjonującej objętości płuc pozostałej w przebiegu ARDS. Czynnik ten określono jako ciśnienie napędowe (ang. driving pressure) i wyliczano go z różnicy między ciśnieniem plateau (czyli ciśnienie podczas pauzy wdechowej) a całkowitą wartością PEEP. Międzynarodowa grupa wybitnych znawców wentylacji mechanicznej dokonała analizy danych pochodzących z 9 badań z randomizacją (RCT) obejmujących 3562 pacjentów z ARDS. Ciśnienie napędowe okazało się niezależnym czynnikiem najlepiej określającym szanse przeżycia w ARDS. Przyszłe strategie wentylacyjnego leczenia ARDS oparte będą najprawdopodobniej na optymalizacji jego wartości.1
Związek między dużym ciśnieniem napędowym (>14 cm H2O) a zwiększoną śmiertelnością w ARDS potwierdziło badanie o akronimie LUNG SAFE. Głównymi celami tego badania obserwacyjnego były określenie częstości występowania ARDS i ocena rozpoznawania, a także sposobów i wyników leczenia tego zespołu chorobowego. W ciągu 4 kolejnych tygodni 2014 roku zbierano dane z 459 OIT w 50 krajach. Weryfikowane centralnie kryteria berlińskie ARDS spełniało 3022 (10,4%) spośród 29 144 leczonych w tym czasie chorych (23,4% chorych wentylowanych mechanicznie). W OIT rozpoznano jednak ARDS zaledwie u 60% chorych spełniających te kryteria (u chorych z łagodnym ARDS tylko w 51% przypadków). Śmiertelność wynosiła 40% (34,9%, 40,3% i 46,1% odpowiednio: w łagodnym, umiarkowanym i ciężkim ARDS). Zbyt rzadko wentylacja mechaniczna miała charakter ochraniający płucna – niespełna u 2/3 chorych objętości oddechowa wynosiła <8 ml/kg należnej masy ciała i tylko w 40% przypadków mierzono ciśnienie plateau. U chorych z ciężkim ARDS ciśnienie końcowowydechowe (PEEP) wynosiło średnio tylko 10 cm H2O i u zaledwie 16% takich pacjentów prowadzono wentylację w pozycji odwróconej (czyli na brzuchu). Badanie LUNG SAFE wykazało zatem, że ARDS występuje często, lecz jest zbyt rzadko rozpoznawany i często źle leczony, a śmiertelność pozostaje duża.2

Wentylacja ochraniająca płuca jest uznaną metodą postępowania w ARDS, natomiast korzyści z jej stosowania u pacjentów OIT bez ARDS nie były jasno udokumentowane. Badacze zebrani w sieci PROtective Ventilation Network przeprowadzili przegląd systematyczny oraz indywidualną analizę danych pacjentów z 8 wcześniejszych badań obejmujących 2 184 pacjentów wentylowanych podczas leczenia w OIT, bez objawów ARDS. Oceniono częstość występowania powikłań płucnych (łącznie zapalenia płuc i ARDS) w tej grupie chorych. Stwierdzono, że częstość powikłań płucnych była znamiennie mniejsza u chorych wentylowanych według strategii ochraniającej płuca (objętość oddechowa <7 ml/kg należnej mc.). Powikłania płucne wiązały się z istotnie dłuższym pobytem na OIT i w szpitalu oraz ze zwiększoną śmiertelnością szpitalną. Z analizy tej wynika potrzeba przestrzegania zasad wentylacji ochraniającej płuca, także u pacjentów bez ARDS.3

Ważnym zagadnieniem jest określenie przydatności strategii wentylacji ochraniającej płuca w okresie śródoperacyjnym. Międzynarodowa grupa badawcza dokonała przeglądu danych na ten temat i stwierdziła istotne zmniejszenie częstości powikłań płucnych, gdy śródoperacyjnie prowadzono wentylację ochraniającą płuca. Szczególną protekcyjną rolę odgrywa zmniejszenie objętości oddechowej, natomiast mniej istotne są wartości PEEP i zastosowanie manewrów rekrutujących pęcherzyki płucne. Autorzy przedstawiają algorytm ochronnej strategii śródoperacyjnej wentylacji płuc w tej grupie pacjentów, a jednocześnie stwierdzają, że u pacjentów otyłych lub ze współistniejącą chorobą płuc strategia ta może być inna, zbliżona bardziej do postępowania w ARDS.4 W 2015 roku przeprowadzono kolejną metaanalizę RCT oceniających przydatność wentylacji oscylacyjnej w porównaniu z konwencjonalną wentylacją ochraniającą płuca w leczeniu ARDS. Wyniki analizy nie potwierdziły korzyści z zastosowania wentylacji oscylacyjnej, a w szczególności zmniejszenia śmiertelności. Ten tryb wentylacji wiązał się natomiast z dłuższym czasem leczenia wentylacyjnego i z przedłużonym pobytem w szpitalu. Według autorów nie powinno się stosować rutynowo wentylacji oscylacyjnej w leczeniu ARDS. Rola tej metody wentylacji jako leczenia ratunkowego pewnych postaci ARDS pozostaje do określenia.5
Wysokoprzepływowa tlenoterapia donosowa

Uniknięcie intubacji u pacjentów z ostrą, hipoksemiczną niewydolnością oddechową jest bardzo korzystne. Nie wiadomo jednak, jaka metoda postępowania najskuteczniej zapobiega konieczności intubacji w tej grupie pacjentów. Badacze francuscy przeprowadzili RCT obejmujące 310 chorych, w którym porównali standardową tlenoterapię przez maskę twarzową z nieinwazyjną wentylacją z dodatnim ciśnieniem wdechowym z nową metodą oksygenacji polegającą na podawaniu tlenu z dużym przepływem (50 l/min) przez szerokie kaniule nosowe (szczegółowe omówienie tego badania – p. Wysokoprzepływowa tlenoterapia donosowa w ostrej hipoksemicznej niewydolności oddechowej – badanie FLORALI). Nie stwierdzono istotnych różnic w częstości wykonywania intubacji między grupami (z wyjątkiem zmniejszenia częstości intubacji w podgrupie z PaO2/FiO2 ≤200 mm Hg), natomiast ryzyko zgonu w ciągu 90 dni u chorych otrzymujących tlen z dużym przepływem przez kaniule nosowe było znamiennie mniejsze niż u pozostałych pacjentów.
Autorzy badania zalecają częstsze wykorzystywanie tej metody oraz prowadzenie dalszych badań w celu określenia jej przydatności.6 Zainteresowanie wzbudza także zastosowanie wysokoprzepływowej tlenoterapii donosowej m.in. po wycofaniu się z wentylacji mechanicznej płuc. Na 7 hiszpańskich OIT przeprowadzono RCT obejmujące 525 chorych obciążonym małym ryzykiem ponownej intubacji (wiek <65 lat, APACHE II <12 pkt, wskaźnik masy ciała [BMI] <30 kg/m2, czas trwania wentylacji mechanicznej 12 h–7 dni, <2 choroby dodatkowe, „łatwe” drogi oddechowe; bez dużej ilości wydzieliny oskrzelowej, niewydolności serca, umiarkowanej lub ciężkiej przewlekłej obturacyjnej choroby płuc). Wykazano zmniejszenie ryzyka reintubacji w ciągu 72 godzin z 12,2% u chorych leczonych tlenem w sposób konwencjonalny do 4,9% u otrzymujących tlen przez wysokoprzepływowy cewnik donosowy, bez wpływu na ryzyko zgonu.7
Nieinwazyjna wentylacja mechaniczna płuc

Interwencją, która od pewnego czasu jest stosowana w celu zapobiegania intubacji albo reintubacji, jest nieinwazyjna wentylacja mechaniczna płuc (NIV). Do RCT o akronimie NIVAS zakwalifikowano 293 chorych z 20 francuskich OIT, u których w ciągu 7 dni od operacji brzusznej wystąpiła hipoksemiczna niewydolność oddechowa (PaO2 <60 mm Hg i/lub SpO2 <90% oraz tachypnoë >30/min lub wzmożony wysiłek oddechowy). NIV w porównaniu z konwencjonalną tlenoterapią zmniejszyła ryzyko reintubacji w ciągu 7 dni od randomizacji z 45,5% do 31,1%, bez wpływu na ryzyko zgonu.8 RCT przeprowadzone przez grupę GRRR-OH nie wykazało natomiast różnicy między NIV i tlenoterapią pod względem wpływu na ryzyko intubacji i zgonu u chorych z ostrą niewydolnością oddechową i zaburzeniami odporności (w większości przypadków w przebiegu leczenia nowotworów układu krwiotwórczego i guzów litych). W grupie kontrolnej (otrzymującej tlenoterapię) aż 40% chorych podawano jednak tlen z dużym przepływem przez cewniki donosowe.9
Tracheostomia

Pytanie o czas wykonywania tracheostomii podczas leczenia pacjentów w OIT jest ciągle aktualne i było tematem przeglądu systematycznego z metaanalizą przeprowadzonego przez badaczy z Brukseli. Zakwalifikowano 12 RCT obejmujących 2689 chorych. Tracheostomię określano jako wczesną bądź późną na podstawie trojakich kryteriów wykorzystywanych w badaniach:
a) w ciągu 4 dni vs po 10 dniach,
b) w ciągu 4 dni vs po 5 dniach,
c) w ciągu 10 dni vs po 10 dniach.
Stwierdzono, że niezależnie od przyjętych kryteriów wczesna tracheostomia wiąże się z lepszym rokowaniem. W grupie wczesnej tracheostomii stwierdzono większą liczbę dni wolnych od wentylacji mechanicznej, krótszy pobyt na OIT, mniejszą intensywność sedacji i zmniejszenie ryzyka zgonu w ciągu 2 miesięcy.10 Tracheostomię wykonuje się obecnie na OIT z użyciem technik małoinwazyjnych. W RCT o akronimie TRACHUS stwierdzono, że przeprowadzanie przezskórnej tracheostomii pod kontrolą obrazu ultrasonograficznego jest równie bezpieczne jak pod kontrolą bronchofiberoskopii.11
Cewnikowanie naczyń i środki odkażające
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post