Jak leczyć krwawienie żylakowe u chorych z marskością wątroby

Rozpoznanie, leczenie, zabiegi-operacje chirurgiczne, transplantologia, korekcji nosa i piersi, liposukcja i lifting. leczenie żylaków nóg
admin. med.

Jak leczyć krwawienie żylakowe u chorych z marskością wątroby

Post autor: admin. med. »

Jak leczyć krwawienie żylakowe u chorych z marskością wątroby. Praktyczne wskazówki z wytycznych brytyjskich (2015)
Jak cytować: Quraishi M.N., Khan F., Tripathi D.: Jak leczyć krwawienie żylakowe u chorych z marskością wątroby: praktyczne wskazówki z wytycznych brytyjskich (2015). Med. Prakt., 2016; 5: 12–30

Tłumaczył lek. Łukasz Strzeszyński
Konsultował prof. dr hab. n. med. Marek Hartleb, Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Skróty: BBNS – β-blokery nieselektywne, B-RTO – przezżylna wsteczna obliteracja balonowa, BSG – British Society of Gastroenterology, CA – cyjanoakrylan, GOV – żylaki żołądkowo-przełykowe, HVPG – gradient ciśnień w żyłach wątrobowych, IGV – izolowane żylaki żołądka, MELD – Model for End-Stage Liver Disease, PTFE – politetrafuoroetylen, TIPSS – przezżylne wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe, VBL – endoskopowe opaskowanie żylaków
Wprowadzenie

Krwawienie żylakowe pozostaje jednym z głównych powikłań przewlekłych chorób wątroby i nadciśnienia wrotnego, i wiąże się ze śmiertelnością 7–15%.1 Podstawowe znaczenie rokownicze ma prewencja pierwszego lub kolejnego krwawienia, dlatego tak ważna jest identyfikacja chorych obciążonych ryzykiem krwawienia żylakowego i ich odpowiednie leczenie. W ostatnich latach przeprowadzono wiele badań mających odpowiedzieć na pytania: u kogo wykonywać badania przesiewowe w kierunku żylaków? kiedy leczyć? na jakich danych opiera się prewencja pierwszego i ponownego krwawienia oraz postępowania w ostrym krwotoku z żylaków? Niedawno zaktualizowano zalecenia postępowania w przypadkach żylaków przełyku wydane przez British Society of Gastroenterology (BSG) i zawarte w konsensusie Baveno VI.2,3 W niniejszym przeglądzie krótko oceniamy aktualne dane dotyczące prewencji i leczenia krwawienia z żylaków przełyku i żołądka oraz zwięźle przedstawiamy zalecenia dotyczące głównych strategii leczenia w świetle ostatnio opublikowanych wytycznych.
Czynniki ryzyka krwawienia i rozpoznanie żylaków żołądkowo-przełykowych

Długotrwałe badania obserwacyjne wykazały, że rozwój żylaków zależy od kilku czynników, takich jak: utrzymujące się uszkodzenie wątroby, stopień przecieku wrotno-systemowego i wysokość ciśnienia wrotnego. W analizie baz danych z użyciem modelu konkurencyjnego ryzyka wyliczono, że skumulowane ryzyko wystąpienia żylaków po 10 i po 20 latach wynosi odpowiednio 44% i 53%.1

Ryzyko krwawienia żylakowego zależy również od zaawansowania choroby wątroby oraz obecności cech dużego ryzyka w endoskopii, takich jak „czerwone znamiona”.4 Żylaki żołądkowo-przełykowe rozwijają się, gdy gradient ciśnień w żyłach wątrobowych (hepatic venous pressure gradient – HVPG) wynosi >12 mm Hg.5,6 Żylaki żołądka mogą krwawić przy niższym ciśnieniu ze względu na ich większą średnicę, co powoduje większe naprężenie ściany żylaka.7 Ryzyko krwawienia z żylaków żołądka wynosi w okresie obserwacji 20–50% i zależy od ciśnienia i przepływu krwi w żylaku, jego rozmiaru oraz grubości ściany.8

Żylaki przełyku można sklasyfikować następująco:
stopień I – spłaszczają się po wypełnieniu przełyku powietrzem
stopień II – nie spłaszczają się po wypełnieniu przełyku powietrzem, mają rozmiary pośrednie między stopniem I a III
stopień III – zajmują całe światło przełyku.3

Wprowadzenie elastografii pozwoliło na wczesną identyfikację chorych na przewlekłe choroby wątroby zagrożonych wystąpieniem klinicznie istotnego nadciśnienia wrotnego, tym samym uniknięto konieczności wykonywania u wszystkich endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego. Berzigotti i wsp. wykazali, że dane o sztywności wątroby, wymiarach śledziony i liczbie płytek krwi można wykorzystać w statystycznym modelu ryzyka pozwalającym identyfikować chorych z wyrównaną marskością wątroby o największym prawdopodobieństwie nadciśnienia wrotnego i żylaków przełyku.9 Metaanaliza 18 badań oceniających metody prognozowania nadciśnienia wrotnego wskazała, że elastografię można wykorzystać jako dobre badanie przesiewowe w kierunku istotnego nadciśnienia wrotnego, ale jej wartość diagnostyczna w przewidywaniu obecności żylaków przełyku (jakichkolwiek lub dużych) jest co najwyżej umiarkowana.10 Konsensus Baveno VI stwierdza, że u chorych z wyrównaną marskością wątroby, u których stwierdza się sztywność wątroby w elastografii <20 kPa oraz liczbę płytek krwi >150 000/µl, ryzyko występowania żylaków wymagających leczenia jest bardzo małe. Mogą oni uniknąć endoskopii przesiewowej; zamiast tego badania można u nich wykonywać co rok elastografię i oznaczać liczbę płytek krwi.2

U 20% chorych z nadciśnieniem wrotnym stwierdza się żylaki żołądka w pierwszym badaniu endoskopowym.11 Są one częste o chorych z nadciśnieniem wrotnym spowodowanym niedrożnością żyły wrotnej lub śledzionowej.11 Krwawienie z żylaków żołądka odpowiada za 10–20% wszystkich przypadków krwawienia żylakowego, ale rokowanie jest gorsze niż w krwawieniu z żylaków przełyku.11,12 Często stosowana klasyfikacja Sarina dzieli żylaki żołądka na podstawie ich umiejscowienia.11 Żylaki żołądkowo-przełykowe (gastroesophageal varices – GOV) występują razem z żylakami przełyku. Wyróżnia się 2 podgrupy GOV. GOV-1 to żylaki przełyku rozciągające się 2–5 cm poza połączenie żołądkowo-przełykowe na krzywiznę mniejszą żołądka. Jest to najczęstszy typ żylaków żołądka (75%) spotykanych u chorych z marskością wątroby.11 GOV-2 przechodzą poza połączenie żołądkowo-przełykowe na dno żołądka; są drugim co do częstości (21%) typem żylaków żołądka. Izolowane żylaki żołądka (isolated gastric varices – IGV) występują niezależnie od żylaków przełyku. Dzieli się je na 2 typy: IGV-1 zlokalizowane w dnie żołądka (żylaki dna żołądka) i IGV-2 – ektopowe żylaki innych części żołądka.
Prewencja pierwotna krwawienia żylakowego (ramka 1, ryc. 1)

β-blokery nieselektywne (BBNS) stanowią ugruntowaną podstawę prewencji krwawienia żylakowego u chorych z marskością wątroby. Blokując receptory β1 i β2, BBNS obniżają ciśnienie w żyle wrotnej poprzez zmniejszenie rzutu serca i trzewnego przepływu krwi; dochodzi też do obkurczenia naczyń trzewnych wobec braku działania antagonistycznego dla receptorów α1.13 Trzy stosowane BBNS to propranolol, nadolol i karwedilol (tab. 1).
Ramka 1. Główne punkty – prewencja pierwotna (ryc. 1)

U wszystkich chorych z marskością wątroby należy wykonać endoskopię, aczkolwiek sztywność wątroby (oceniana w elastografii) i liczba płytek krwi mogą posłużyć do selekcji chorych z wyrównaną marskością, którzy nie wymagają przesiewowego badania endoskopowego.
U chorych bez żylaków:
– nie zaleca się stosowania BBNS w zapobieganiu rozwojowi żylaków u chorych z marskością wątroby
– należy powtarzać endoskopię co 2–3 lata, zależnie od przebiegu choroby (np. eradykacja wirusa zapalenia wątroby, niezaprzestanie spożycia alkoholu).
U chorych z żylakami stopnia I:
– BBNS należy stosować tylko w przypadku stwierdzenia czerwonych znamion, niezależnie od zaawansowania choroby wątroby
– jeśli nie ma czerwonych znamion, należy wykonywać kontrolną endoskopię co rok.
U chorych z żylakami stopnia II i III:
– jako leczenie pierwszego wyboru należy zastosować BBNS (propranolol, karwedilol lub nadolol)
– VBL należy zarezerwować dla chorych z przeciwwskazaniami do stosowania lub nietolerancją BBNS; należy również uwzględnić preferencje pacjenta.
U chorych z żylakami żołądka:
– w GOV-1 i dużych GOV-2 można rozważyć stosowanie BBNS
– zaleca się wstrzykiwanie cyjanoakrylanu tylko w ramach badań klinicznych.
Dawkę BBNS należy stopniowo zwiększać do maksymalnej tolerowanej.
Należy rozważyć odstawienie BBNS (i wykonanie VBL) w razie wystąpienia samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej, hipotensji i ostrego uszkodzenia nerek. Po ustąpieniu tych stanów można ponownie włączyć BBNS, pod warunkiem ścisłego monitorowania parametrów hemodynamicznych.
Nie zaleca się wykonywania kontrolnej endoskopii u chorych przyjmujących BBNS.
Skojarzone leczenie farmakologiczne i endoskopowe, skleroterapia, TIPSS lub leczenie operacyjne oraz monozaotan izosorbidu nie są zalecane w prewencji pierwotnej.

Prewencja przedpierwotna

Profilaktyką przedpierwotną nazywa się zapobieganie rozwojowi żylaków u chorych z nadciśnieniem wrotnym. W niedawnej metaanalizie 6 badań nie wykazano korzyści z BBNS w marskości wątroby u chorych bez żylaków albo z małymi żylakami; przy czym zauważono, że badania były niejednorodne, obejmowały małe grupy i sporo badanych ich nie ukończyło.14 Trzeba się liczyć z możliwością wystąpienia działań niepożądanych BBNS (tab. 1). Obecnie wytyczne brytyjskie ani międzynarodowe nie zalecają stosowania BBNS w prewencji przedpierwotnej.2,3,14,15
Prewencja pierwotna
Małe żylaki (stopień I)

Metaanaliza badań nad stosowaniem BBNS u chorych z małymi żylakami wykazała, że ryzyko pierwszego krwawienia jest stosunkowo małe (7% w ciągu 2 lat), a jego zmniejszenie do 2% za pomocą BBNS nie było statystycznie istotne.15 Znamiennie zwiększyła się natomiast częstość zdarzeń niepożądanych związanych z BBNS. Dlatego nie zaleca się stosowania BBNS u chorych z małymi żylakami, ale można je rozważyć u chorych, u których w endoskopii są widoczne na powierzchni żylaków czerwone znamiona.3
Żylaki średnie i duże (stopnie II i III)

Skuteczność BBNS w prewencji pierwotnej krwawienia u chorych ze średnimi lub dużymi żylakami przełyku jest udowodniona. Metodą alternatywną w takich przypadkach jest endoskopowe opaskowanie żylaków (variceal band ligation – VBL). W opublikowanej w 2003 roku metaanalizie 11 badań obejmujących 1189 chorych, w których stosowanie BBNS w prewencji pierwszego krwawienia żylakowego porównywano z niestosowaniem żadnej interwencji albo z placebo, stwierdzono, że β-blokery znamiennie zmniejszały ryzyko pierwszego krwawienia u chorych ze średnimi i dużymi żylakami (30% w grupach kontrolnych vs 14% w grupach przyjmujących β-bloker); liczba chorych, których trzeba było leczyć, aby uniknąć 1 epizodu krwawienia (NNT) wyniosła 10.16 W innych badaniach wykazano ponadto znamienne zmniejszenie umieralności oraz opłacalność stosowania β-blokerów.16,17 Skuteczność BBNS w prewencji krwawienia nie zależy od przyczyny i zaawansowania marskości, obecności wodobrzusza ani od wielkości żylaków, a po zaprzestaniu ich stosowania ryzyko krwawienia wraca do wyjściowego poziomu.18

Ryc. 1. Zalecany algorytm nadzoru endoskopowego i prewencji pierwotnej krwawienia z żylaków przełyku
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post