Jak odróżnić nawracające zapalenie gardła wywołanie zakażeni

Leczeniem chorób ucha, nosa, krtani, gardła, narządów głowy i szyi.
admin. med.

Jak odróżnić nawracające zapalenie gardła wywołanie zakażeni

Post autor: admin. med. »

Jak odróżnić nawracające zapalenie gardła wywołanie zakażeniem od gorączki nawrotowej, a zwłaszcza zespołu PFAPA?
Odpowiedzieli

dr hab. n. med. Ernest Kuchar
Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

dr n. med. Zofia Szymańska-Toczek
Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Nawracające zapalenie migdałków jest bardzo częstą chorobą wieku dziecięcego. Najczęściej wywołują ją czynniki zakaźne, zwykle wirusy, rzadziej bakterie. Objawia się gorączką, zapaleniem migdałków oraz powiększeniem okolicznych węzłów chłonnych. Podobnie przebiega zespół gorączek okresowych PFAPA (ang. Periodic Fevers with Aphthous stomatitis, Pharyngitis, and Adenitis), dlatego należy go różnicować z nawracającymi zakażeniami, a szczególnie z paciorkowcowym zapaleniem gardła, które klinicznie jest bardzo podobne i znacznie częstsze niż PFAPA, aczkolwiek rzadsze niż nagminnie występujące wirusowe zapalenie gardła w przebiegu przeziębień.

W większości przypadków odróżnienie epizodu PFAPA od anginy paciorkowcowej jest niemożliwe. Zwykle przebiega on z gorączką, zapaleniem migdałków z nalotami i towarzyszącym znacznym odczynem węzłowym. U około 1/3 chorych z zespołem PFAPA można zauważyć towarzyszące zapaleniu migdałków aftowe zapalenie jamy ustnej – płytkie, nieliczne, drobne, owrzodzenia, które powodują tylko nieznaczne dolegliwości bólowe i ustępują w ciągu kilku dni. W różnicowaniu bardzo pomocne są badania mikrobiologiczne – dodatni wynik szybkiego testu w kierunku paciorkowca grupy A, dodatni wynik posiewu (choć wynik obu badań jest też dodatni w razie nosicielstwa), zwiększenie miana ASO wskazują na etiologię paciorkowcową.

Kluczowe znaczenie dla rozpoznania zespołu PFAPA ma wywiad oraz obserwacja dziecka. Najistotniejsze jest zebranie dokładnego wywiadu dotyczącego regularnego powtarzania się epizodów o podobnym przebiegu klinicznym. Pierwsze epizody PFAPA występują u dzieci <3. roku życia, a nawet w okresie niemowlęcym. Jeden epizod zazwyczaj trwa kilka dni (zwykle 3–6), a przerwy pomiędzy nimi 3–6 tygodni. Charakterystyczne jest bardzo regularne (cykliczne) występowanie nawrotów oraz całkowity brak objawów choroby między rzutami gorączki (oczywiście w tym czasie może dojść do zakażenia).

Do klinicznych kryteriów rozpoznania zespołu PFAPA należą cyklicznie nawracające okresy gorączki oraz co najmniej jeden z następujących objawów: (1) afty na błonach śluzowych jamy ustnej, (2) powiększone węzły chłonne szyjne, (3) zapalenie gardła. W czasie epizodu błona śluzowa gardła jest przekrwiona, stwierdza się powiększenie i obrzęk migdałków, zwykle symetryczny, oraz obecność patologicznej wydzieliny i/lub białych nalotów. Węzły chłonne są powiększone, najczęściej niesymetrycznie, i mogą być tkliwe przy badaniu. U niektórych chorych zapaleniu gardła towarzyszą inne nieswoiste objawy, takie jak ogólne złe samopoczucie, dreszcze, ponadto nieżyt nosa, kaszel, zapalenie spojówek, ból głowy, ból brzucha, obrzęk stawów, nudności oraz biegunka. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się przyspieszone OB (do 15–90 mm/h), zwiększone stężenie CRP (50–300 mg/l), leukocytozę z przewagą neutrofilów (do 12 000–35 000/µl z cechami odmłodzenia obrazu). W badaniach immunologicznych nie stwierdza się żadnych zaburzeń w zakresie subpopulacji limfocytów, stężenia immunoglobulin, stężenia składowych dopełniacza czy funkcji granulocytów. Ponadto wyniki badań mikrobiologicznych i serologicznych są ujemne.
Do chorób niezakaźnych przebiegających z nawrotową gorączką, które należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej, należą:

neutropenia cykliczna – dziedziczne zaburzenie charakteryzujące się regularnymi epizodami neutropenii i następnie odbudowywaniem ich puli w 21-dniowych cyklach. Gorączka jest następstwem zakażeń związanych z neutropenią. Najważniejszym elementem różnicującym jest zmniejszona liczba granulocytów obojętnochłonnych.
młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów w okresie manifestacji układowej – epizody gorączkowe są znacznie dłuższe (nawet do kilku tygodni), towarzyszą im charakterystyczne objawy: zajęcie wielu stawów, uogólnione powiększenie węzłów chłonnych oraz powiększenie wątroby i śledziony. U około 10% chorych stwierdza się obecność czynnika reumatoidalnego (RF) lub przeciwciał przeciwjądrowych (ANA).
choroba Behçeta – cechuje się zakrzepowym zapaleniem naczyń, zapaleniem naczyniówki, wrzodziejącym zapaleniem jamy ustnej, zmianami na narządach płciowych, trądzikopodobnymi wykwitami skórnymi, rzadziej zapaleniem otrzewnej.
dziedziczne zespoły gorączek nawrotowych:
a) rodzinna gorączka śródziemnomorska – choroba dziedziczona autosomalnie recesywnie, której przyczyną jest mutacja genu MEFV, charakterystyczna dla populacji basenu Morza Śródziemnego (Żydzi, Turcy, Arabowie, Ormianie). Cechuje się występowaniem nieregularnie nawracających, krótkotrwałych (2–3-dniowych) epizodów gorączki, surowiczym zapaleniem otrzewnej i opłucnej, osutką skórną i zapaleniem stawów.
b) zespół nawrotowej gorączki związany z receptorem dla czynnika TNF (TRAPS) – jego przyczyną jest mutacja genu receptora TNF-α (TNFR) zlokalizowanego na 12. chromosomie. Nawrotom gorączki utrzymującym się zwykle przez 10–14 dni towarzyszą wędrujące osutki, objawy zapalenia otrzewnej oraz zapalenia dużych stawów i ból mięśni.
c) zespół hiper-IgD – jego przyczyną jest mutacja genu MVK kodującego kinazę mewalonową. Cechuje się nieregularnie nawracającymi epizodami gorączki, bólem stawów, powiększeniem śledziony, biegunką i osutką skórną. Charakterystyczną cechą jest zwiększone stężenie IgD w surowicy krwi (>100 U/ ml).
d) gorączki okresowe związane z kriopiryną (FCAS, MWS, NOMID, CINCA) – rzadkie choroby o różnym obrazie klinicznym związane z mutacją genu CIAS1.

Podsumowując, podstawowym sposobem odróżnienia nawracających zakażeń gardła od zespołu PFAPA (najczęstszego zespołu gorączek nawrotowych) jest dokładny wywiad i kilkumiesięczna obserwacja dziecka. Charakterystyczne dla zespołu PFAPA są: regularność (cykliczność) nawrotów oraz całkowity brak objawów choroby między okresami gorączki (pomijając możliwe w tym czasie zakażenia). Dosyć typowe (ok. 1/3 chorych) jest aftowe zapalenie jamy ustnej. Charakterystyczną cechą PFAPA jest ustępowanie z wiekiem oraz prawidłowy rozwój dziecka. Podejrzenie PFAPA można wysunąć po stwierdzeniu 3–4 epizodów gorączki. Objawy, takie jak: uogólniona limfadenopatia, powiększenie wątroby i/lub śledziony oraz osutki, przemawiają przeciwko temu rozpoznaniu. Planując badania pomocnicze, należy przede wszystkim wykluczyć cykliczną neutropenię oraz zakażenie paciorkowcem (ujemne wyniki badań mikrobiologicznych – szybki test, posiew wymazu z gardła). Niestety wykluczenie wirusowych przyczyn zapalenia gardła jest trudne. Oznaczanie rutynowo stosowanych wskaźników stanu zapalnego (leukocytoza, CRP) jest nieprzydatne.
źródło:mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post