Jak postępować wysiękowym zapaleniu ucha środkowego u dzieci

Leczeniem chorób ucha, nosa, krtani, gardła, narządów głowy i szyi.
admin. med.

Jak postępować wysiękowym zapaleniu ucha środkowego u dzieci

Post autor: admin. med. »

Postępowanie w wysiękowym zapaleniu ucha środkowego u dzieci. Aktualne (2016) wytyczne AAO-HNS
Postępowanie w wysiękowym zapaleniu ucha środkowego u dzieci. Aktualne (2016) wytyczne American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery
12.09.2016
Opracowano na podstawie: Clinical practice guideline: otitis media with effusion executive summary (update)
Rosenfeld R.M., Shin J.J., Schwartz S.R. i wsp.
Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 2016; 154 (2): 201–214
Postępowanie w wysiękowym zapaleniu ucha środkowego u dzieci. Aktualne (2016) wytyczne AAO-HNS

Opracował dr n. med. Piotr Sawiec
Konsultowała dr hab. n. med. Bożena Skotnicka, Klinika Otolaryngologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Skróty: GKS – glikokortykosteroidy, OZUŚ – ostre zapalenie ucha środkowego, WZUŚ – wysiękowe zapalenie ucha środkowego
Wprowadzenie

Od czasu opublikowania w 2004 roku wytycznych dotyczących wysiękowego zapalenia ucha środkowego (WZUŚ) ukazało się wiele nowych danych naukowych, dlatego konieczna była ich aktualizacja. W uaktualnionych zaleceniach uwzględniono wyniki 49 nowych badań z randomizacją, 20 przeglądów systematycznych i 4 innych wytycznych dotyczących WZUŚ. Wprowadzono również kilka zmian metodologicznych. Do grupy opracowującej wytyczne włączono przedstawicieli praktykujących lekarzy (konsumentów wytycznych). Dużo więcej uwagi poświęcono autonomii i wartości pacjenta. Uwzględniono również kilka nowych zaleceń. Wytyczne poddano publicznej recenzji.
WZUŚ definiuje się jako obecność płynu w uchu ośrodkowym bez podmiotowych i przedmiotowych objawów ostrego zakażenia ucha. U 90% dzieci WZUŚ rozwija się przed osiągnięciem wieku szkolnego, a średnia liczba nawrotów może wynosić nawet 4 rocznie (nawroty występują u 30–40% dzieci). Co najmniej 1 epizod występuje u >50% dzieci do ukończenia 1. roku życia oraz >60% do ukończenia 2. roku życia. Na ogół przebiega bezobjawowo lub ze skąpymi objawami, dlatego u wielu pacjentów pozostaje nierozpoznany. WZUŚ może wystąpić w przebiegu zakażenia górnych dróg oddechowych, samoistnie wskutek upośledzenia drożności trąbki słuchowej lub stanowić pozostałość po ostrym zapaleniu ucha środkowego (OZUŚ).
Większość epizodów WZUŚ ustępuje samoistnie w ciągu 3 miesięcy, jednak co najmniej u 25% chorych utrzymuje się przez ≥3 miesiące, a u 5–10% – przez ponad rok. Za przewlekłe uważa się WZUŚ utrzymujące się przez ≥3 miesiące. WZUŚ może być związane z niedosłuchem (wskutek upośledzenia ruchomości błony bębenkowej; bardziej dokuczliwy przy głośnych dźwiękach tła), dyskomfortem w uchu i uczuciem pełności w uchu, zaburzeniami równowagi (pochodzenia przedsionkowego), zaburzeniem rozwoju mowy, trudnościami w nauce, zaburzeniami zachowania i emocjonalnymi, drażliwością, powolnością i niezgrabnością, nawrotowym OZUŚ oraz pogorszeniem jakości życia. W rzadkich przypadkach WZUŚ prowadzi do strukturalnych zmian błony bębenkowej wymagających leczenia operacyjnego.
Cel wytycznych

Celem wytycznych jest poprawa opieki nad pacjentami, co przełoży się na lepsze rozpoznawanie, leczenie i monitorowanie WZUŚ, a także sformułowanie jednoznacznych zaleceń, które znajdą zastosowanie w praktyce klinicznej. Wytyczne pozwolą ograniczyć niepożądane różnice w postępowaniu, zoptymalizować wyniki leczenia oraz zminimalizować szkodliwe skutki.
Wytyczne dotyczą postępowania u dzieci od ukończenia 2. miesiąca życia do ukończenia 12. roku życia z WZUŚ zarówno bez obecności czynników predysponujących do jego rozwoju, jak i z takimi czynnikami. Z wytycznych tych powinni korzystać wszyscy lekarze, którzy uczestniczą w procesie rozpoznawania i leczenia WZUŚ.
Wytyczne nie mogą zastępować szczegółowej oceny klinicznej, ale mogą pomóc w podjęciu decyzji w indywidualnych przypadkach. Zespół doświadczonych lekarzy i metodologów opracował zalecenia w taki sposób, aby postępowanie zgodnie z nimi przynosiło optymalne wyniki. Mają one minimalizować szkodliwe skutki oraz ograniczać stosowanie niepotrzebnego i niewłaściwego leczenia, w tym antybiotyków podawanych ogólnie.
Lekarze zawsze powinni podejmować decyzje, które w ich opinii będą najlepsze dla danego pacjenta. Oczekuje się, że zdecydowana większość z nich będzie postępować zgodnie z silnymi zaleceniami. Zaleca się, aby proponowane postępowanie zawsze omówić z dzieckiem i jego opiekunem. Pozwoli to zrozumieć przesłanki kryjące się za ich decyzjami, a także poprawi przestrzeganie zaleceń przez pacjenta. W przypadku słabszej jakości danych lub niejednoznacznych korzyści bardziej zasadne jest podejmowanie decyzji wspólnie z pacjentem i jego opiekunem, aby lepiej dostosować interwencję do preferencji pacjenta.
Metodyka

Przeprowadzono systematyczny przegląd piśmiennictwa opublikowanego po ukazaniu się wcześniejszej wersji wytycznych (2004), poszukując przede wszystkim badań z randomizacją, przeglądów systematycznych oraz wytycznych. Przejrzano też wybrane publikacje o niższej jakości danych. Publikacji poszukiwano w bazach MEDLINE, National Guidelines Clearinghouse, Cochrane Database of Systematic Reviews, Excerpta Medica database, Cumulative Index to Nursing and Allied Health oraz Allied and Complimentary Medicine Database. Znalezione publikacje oceniono pod kątem wiarygodności zamieszczonych w nich danych.
Grupę opracowującą wytyczne stanowiło wielu specjalistów z dziedziny otolaryngologii (w tym dziecięcej), pediatrii, alergologii i immunologii, medycyny rodzinnej, audiologii, logopedii i pielęgniarstwa. Tworzone zalecenia wielokrotnie dyskutowano podczas konferencji telefonicznych oraz jednego spotkania. Ostateczną wersję wytycznych modyfikowano na podstawie komentarzy wielodyscyplinarnej grupy recenzentów i otwartej dyskusji publicznej. Siła zaleceń odzwierciedla jakość danych naukowych oraz bilans korzyści i ryzyka danego postępowania.
Zalecenia
Diagnostyka

Zalecenie 1a. Rozpoznając WZUŚ u dziecka, lekarz powinien udokumentować obecność wysięku w uchu środkowym za pomocą otoskopii pneumatycznej (silne zalecenie oparte na wynikach systematycznego przeglądu badań dotyczących diagnostyki oraz przewadze skutków korzystnych nad niekorzystnymi).
Zalecenie 1b. U dziecka z bólem ucha i/lub niedosłuchem należy wykonać otoskopię pneumatyczną pod kątem WZUŚ (silne zalecenie oparte na wynikach systematycznego przeglądu badań dotyczących diagnostyki oraz przewadze skutków korzystnych nad niekorzystnymi).
Otoskopia pneumatyczna wymaga specjalistycznego sprzętu i odpowiedniego przygotowania lekarza (niepopularna i rzadko wykorzystywana w Polsce, p. komentarz – przyp. red.), jednak jest efektywna kosztowo. Pomaga rozpoznać WZUŚ, gdy nie widać pęcherzyków powietrza lub poziomu płynu. Pozwala zmniejszyć liczbę rozpoznań fałszywie ujemnych i fałszywie dodatnich. W przypadku braku wysięku błona bębenkowa dynamicznie się porusza przy zmianach ciśnienia, natomiast w razie obecności wysięku ruch ten jest powolny (co wystarczy do rozpoznania WZUŚ) lub w ogóle nie występuje.
Zalecenie 2.Dziecku z podejrzeniem WZUŚ należy zlecić tympanometrię, jeżeli wynik otoskopii pneumatycznej jest niejednoznaczny lub jej nie wykonano (silne zalecenie oparte na ekstrapolacji danych z systematycznych przeglądów badań dotyczących diagnostyki oraz przewadze skutków korzystnych nad niekorzystnymi).
Tympanometria pozwala obiektywnie i bardzo wiarygodnie ocenić stan ucha środkowego. W razie obecności płynu w uchu środkowym wykres jest spłaszczony lub całkiem płaski. Przy obecności powietrza ujemne ciśnienie powoduje przesunięcie szczytu wykresu w lewo, a dodatnie ciśnienie – w prawo (tympanometria zwykle wykonywana jest w gabinetach laryngologicznych, wymaga oceny drożności przewodu słuchowego, a niekiedy jego oczyszczenia, stąd na ogół w Polsce zleca ją laryngolog – przyp. red.).
Zalecenie 3. Jeżeli wynik badania przesiewowego słuchu w okresie noworodkowym był nieprawidłowy z powodu WZUŚ, lekarz powinien poinformować rodziców o konieczności kontroli słuchu po ustąpieniu wysięku oraz wykluczenia niedosłuchu odbiorczego. Informacje te należy odnotować w dokumentacji medycznej (średnie zalecenie oparte na wynikach badań obserwacyjnych oraz przewadze skutków korzystnych nad niekorzystnymi; nowe zalecenie).
Celem niniejszego zalecenia jest poprawa przestrzegania zaleceń oraz zapobieganie przypadkom nierozpoznania niedosłuchu odbiorczego (czyli zaburzenia przewodzenia dźwięku z komórek czuciowych ucha wewnętrznego do mózgu). Postępowanie zgodne z tym zaleceniem pozwoli na szybsze rozpoznanie niedosłuchu i rozpoczęcie leczenia (Niedosłuch wywołany WZUŚ może maskować niedosłuch odbiorczy – przyp. red. W praktyce w Polsce badanie skriningowe słuchu wykonuje się na oddziałach noworodkowych z wykorzystaniem badania otoemisji wywołanych trzaskiem. W razie nieprawidłowego wyniku badania przesiewowego zleca się badanie kontrolne na oddziałach, w klinikach lub wyspecjalizowanych poradniach, na które dziecko kierowane jest automatycznie; tam lekarz weryfikuje stan ucha, m.in. obecność wysięku – przyp. kons.).
Zalecenie 4a. Lekarz powinien ustalić, czy dziecko z WZUŚ należy do grupy zwiększonego ryzyka zaburzeń mowy, języka lub trudności w nauce z uwagi na wcześniejsze czynniki sensoryczne, fizyczne, poznawcze lub behawioralne (średnie zalecenie oparte na wynikach badań obserwacyjnych oraz przewadze skutków korzystnych nad niekorzystnymi; nowe zalecenie).
Czynniki ryzyka obejmują:
a) trwały niedosłuch niezależnie od WZUŚ
b) podejrzenie lub potwierdzenie opóźnienia albo zaburzeń rozwoju mowy i języka
c) zaburzenia ze spektrum autyzmu oraz inne całościowe zaburzenia rozwoju
d) zespoły wrodzone (np. zespół Downa) lub zaburzenia twarzoczaszki przebiegające z zaburzeniami poznawczymi, mowy lub języka
e) ślepota lub zaburzenie widzenia, którego nie udaje się skorygować
f) rozszczep podniebienia izolowany lub zespołowy
g) opóźnienie rozwoju psychomotorycznego
Zalecenie 4b. W przypadku rozpoznania jednego z powyższych zaburzeń należy przeprowadzić badania diagnostyczne w kierunku WZUŚ w momencie stwierdzenia takiego czynnika ryzyka oraz w wieku 12–18 miesięcy (jeżeli rozpoznano go wcześniej [średnie zalecenie oparte na wynikach badań obserwacyjnych oraz przewadze skutków korzystnych nad niekorzystnymi]).
Zalecenie to pozwala zwrócić uwagę na dzieci, u których szczególnie często występuje wysięk w uchu środkowym (d i f). We wszystkich powyższych grupach (a–g) obecność wysięku może wpływać na rozwój dzieci, ograniczając skuteczność różnych interwencji stymulujących rozwój. Bez czynnych badań przesiewowych wykrycie wysięku często byłoby niemożliwe. Dzieci te mogą odnieść korzyść z wcześniejszej interwencji (w tym wszczepienia dreników tympanostomijnych).
Zalecenie 5. Nie należy wykonywać rutynowych badań przesiewowych w kierunku WZUŚ u dzieci nienależących do grupy ryzyka (p. wyżej), u których nie stwierdza się objawów sugerujących WZUŚ (niedosłuch, zaburzenia równowagi [przedsionkowe], trudności w nauce, zaburzenia zachowania, dyskomfort w uchu [średnie zalecenie oparte na wynikach badań z randomizacją i kohortowych, a także przewadze skutków korzystnych nad niekorzystnymi]).
Zalecenie to pozwoli uniknąć niepotrzebnych badań oraz leczenia częstego, lecz zwykle samoistnie ustępującego zaburzenia, a także zminimalizuje niepokój rodziców.
Leczenie

Zalecenie 6. Rodziny dzieci z WZUŚ należy poinformować o naturalnym przebiegu zaburzenia, konieczności badań kontrolnych oraz możliwych powikłaniach (średnie zalecenie oparte na wynikach badań obserwacyjnych oraz przewadze skutków korzystnych nad niekorzystnymi).
Celem tego zalecenia jest umożliwienie rodzicom podejmowania decyzji wspólnie z lekarzem. Z jednej strony zmniejszy ono niepokój rodziców, a z drugiej poprawi przestrzeganie zaleceń.
W edukacji rodziców należy podkreślić konieczność eliminacji narażenia dziecka na dym tytoniowy, zwłaszcza w zamkniętych pomieszczeniach (mieszkanie lub samochód). Dzieci >12. miesiąca życia należy oduczyć stosowania smoczka w ciągu dnia.
Zalecenie 7. Dziecko z WZUŚ nienależące do grupy ryzyka można monitorować bez leczenia (tzw. czujne wyczekiwanie) przez 3 miesiące od daty wystąpienia wysięku (jeżeli jest znana) lub przez 3 miesiące od daty rozpoznania wysięku (jeżeli nie wiadomo, kiedy wystąpił [silne zalecenie oparte na wyniku systematycznego przeglądu badań kohortowych oraz przewadze skutków korzystnych nad niekorzystnymi]).
Celem zalecenia jest unikanie interwencji obarczonych potencjalnymi działaniami niepożądanymi i kosztem (dodatkowe wizyty lekarskie, badania diagnostyczne i interwencje) w leczeniu zwykle samoistnie ustępującej choroby. Nie dotyczy to dzieci z grupy ryzyka, u których należy rozważyć wszczepienie dreników tympanostomijnych w ciągu 3 miesięcy w razie stwierdzenia tympanogramu typu B w jednym lub w obu uszach.
Zalecenie 8a. Nie zaleca się stosowania donosowych ani ogólnych glikokortykosteroidów (GKS) w leczeniu WZUŚ (silne zalecenie oparte na wyniku systematycznego przeglądu badań z randomizacją i przewadze skutków niekorzystnych nad korzystnymi; nowe zalecenie).
Zalecenie 8b. Nie zaleca się stosowania antybiotyków ogólnych w leczeniu WZUŚ (silne zalecenie oparte na wyniku systematycznego przeglądu badań z randomizacją oraz przewadze skutków niekorzystnych nad korzystnymi).
Zalecenie 8c. Nie zaleca się stosowania leków przeciwhistaminowych, obkurczających naczynia błony śluzowej nosa lub preparatów zawierających oba te składniki w leczeniu WZUŚ (silne zalecenie oparte na wyniku systematycznego przeglądu badań z randomizacją oraz przewadze skutków niekorzystnych nad korzystnymi).
Należy odradzać stosowanie leków, które nie wpływają na odległe skutki WZUŚ (ustępowanie wysięku, poziom słuchu, konieczność wszczepienia dreników tympanostomijnych), a wiążą się z istotnymi kosztami oraz potencjalnymi działaniami niepożądanymi. Niektóre metody leczenia (np. antybiotyki, GKS ogólne) mogą przynosić krótkotrwałą poprawę, po której następuje nawrót objawów. Stosowanie antybiotyków wiąże się z ryzykiem rozwoju oporności. Nie zaleca się także leków zmniejszających nasilenie kwaśnego refluksu żołądkowo-przełykowego (np. hamujących wydzielanie kwasu solnego w żołądku). Nie potwierdzono skuteczności metod medycyny niekonwencjonalnej, takich jak chiropraktyka, jak również specjalnych diet oraz preparatów ziołowych.
Zalecenie 9. W razie WZUŚ utrzymującego się przez ≥3 miesiące u poza tym zdrowego dziecka lub przez dowolny czas u dziecka z grupy ryzyka (p. wyżej) należy przeprowadzić adekwatne do wieku badanie słuchu (średnie zalecenie oparte na wynikach badań kohortowych oraz przewadze skutków korzystnych nad niekorzystnymi).
Decyzje o dalszym leczeniu WZUŚ, w tym o wszczepieniu dreników tympanostomijnych, zależą od wyniku badania słuchu. Przedłużający się niedosłuch wpływa na rozwój językowy.
Zalecenie 10. Jeżeli u dziecka występuje obustronne WZUŚ i udokumentowany niedosłuch, rodziców należy poinformować o ich potencjalnym wpływie na rozwój mowy i języka (średnie zalecenie oparte na wynikach badań obserwacyjnych oraz przewadze skutków korzystnych nad niekorzystnymi).
Informacje takie mogą poprawić przestrzeganie zaleceń przez opiekunów. Ułatwiają też podjęcie decyzji terapeutycznej wspólnie z lekarzem.
Zalecenie 11. Dzieci z przewlekłym WZUŚ należy okresowo monitorować (co 3–6 miesięcy) aż do czasu ustąpienia wysięku, wykrycia istotnego niedosłuchu lub podejrzenia nieprawidłowości strukturalnych w zakresie błony bębenkowej lub ucha środkowego (średnie zalecenie oparte na wynikach badań obserwacyjnych oraz przewadze skutków korzystnych nad niekorzystnymi). Regularne monitorowanie pozwala uniknąć niekorzystnych następstw dzięki identyfikacji dzieci, u których występują objawy wymagające szybkiej interwencji. Nieleczone WZUŚ może prowadzić do postępujących zmian w błonie bębenkowej wymagających zabiegu operacyjnego (w Polsce zalecane badania można wykonać w poradniach otolaryngologicznych, dlatego zaleca się, aby te dzieci pozostawały pod opieką otolaryngologów – przyp. kons.).
Zalecenie 12a. Dzieciom do ukończenia 4. roku życia skierowanym na operacyjne leczenie WZUŚ należy zalecić wszczepienie dreników tympanostomijnych (także jeżeli już wcześniej stosowano takie leczenie), natomiast adenoidektomię wykonuje się tylko w przypadku jednoznacznych wskazań (np. niedrożność nosa, przewlekłe zapalenie migdałka gardłowego [średnie zalecenie na podstawie systematycznych przeglądów badań z randomizacją z przewagą skutków korzystnych nad niekorzystnymi; nowe zalecenie]).
Zalecenie 12b. Dzieciom >4. roku życia skierowanym na operacyjne leczenie WZUŚ zaleca się wszczepienie dreników tympanostomijnych i/lub adenoidektomię (średnie zalecenie na podstawie systematycznych przeglądów badań z randomizacją i badań obserwacyjnych z przewagą skutków korzystnych nad niekorzystnymi).
Wszczepienie dreników tympanostomijnych jest korzystne u dzieci w każdym wieku, natomiast adenoidektomia u dzieci do ukończenia 4. roku życia ma co najwyżej ograniczoną wartość (mała liczba badań, niejednoznaczne wyniki; ryzyko niekorzystnych skutków wydaje się przewyższać potencjalne korzyści). Adenoidektomia może być przeciwwskazana u dzieci z rozszczepem podniebienia lub zespołami związanymi z niewydolnością podniebienno-gardłową.

Zalecenie 13. Lekarze opiekujący się dzieckiem z WZUŚ powinni odnotować w dokumentacji medycznej ustąpienie WZUŚ oraz poprawę słuchu lub jakości życia (średnie zalecenie oparte na wynikach badań z randomizacją i badań kohortowych z przewagą skutków korzystnych nad niekorzystnymi; nowe zalecenie). Celem tego zalecenia jest zwrócenie uwagi na składowe leczenia i parametry jego skuteczności istotne dla pacjenta. (w oryginale 26 pozycji piśmiennictwa)
KOMENTARZ

dr hab. n. med. Bożena Skotnicka
Klinika Otolaryngologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

WZUŚ, choroba o etiologii wieloczynnikowej (dysfunkcja trąbki słuchowej, infekcja przestrzeni ucha środkowego w następstwie OZUŚ lub infekcji górnych dróg oddechowych, biofilm bakteryjny), jest główną przyczyną niedosłuchu u dzieci, najczęściej między 6. miesiącem życia a 5. rokiem życia. Wysięk utrzymujący się przez krótki czas ma dużą tendencję do samoistnego ustępowania, natomiast wysięk utrzymujący się przez ponad 3 miesiące (u ok. 25% dzieci) ma znacznie mniejszą szansę na poprawę.1 Przewlekłe WZUŚ (≥3 mies.) może prowadzić do rozwoju trwałych zmian w obrębie błony bębenkowej (kieszeni retrakcyjnych i myringosklerozy), a przewlekły niedosłuch – do upośledzenia rozwoju mowy i zdolności językowych, problemów behawioralnych oraz pogorszenia jakości życia (najczęściej przejściowe u dzieci bez innych obciążeń).2
Drenaż wentylacyjny (tympanostomia), będący metodą leczenia chirurgicznego, jest jedną z najczęściej wykonywanych procedur chirurgicznych u dzieci. Założenie drenów pozwala unormować słuch, jednak nie jest pozbawione ryzyka i negatywnych następstw. Jedną z metod przeprowadzenia zabiegu jest myringotomia laserowa, która polega na zrobieniu otworu w błonie bębenkowej za pomocą lasera. Wykonanie otworu laserem zapewnia dłuższe utrzymywanie się perforacji służącej do wentylacji ucha niż nacięcie błony nożykiem do paracentezy – otwór zachowuje drożność średnio przez 2,4 tygodnia. Jest to zdecydowanie za krótko dla normalizacji stanu ucha środkowego, dlatego sama myringotomia laserowa jest mniej efektywna niż drenaż wentylacyjny.3 Często do otworu wykonanego laserem wkłada się dren wentylacyjny.
Postępowanie w praktyce z dziećmi z WZUŚ jest mocno zróżnicowane, dlatego American Academy of Otolaryngology– Head and Neck Surgery uaktualniła wytyczne dotyczące tego problemu u dzieci w wieku od 2 miesięcy do 12 lat.
Komentowane wytyczne zalecają (silne zalecenie), aby w ramach diagnostyki wykonywać otoskopię pneumatyczną w celu potwierdzenia obecności płynu w uchu środkowym. Taką metodę powszechnie stosuje się w Stanach Zjednoczonych, jednak w Europie nie jest ona popularna. Zgodnie z europejskimi wytycznymi standardowo wykonuje się otoskopię, a w razie potrzeby – tympanometrię.4 Tympanometrię można przeprowadzić w każdym wieku, nie wymaga ona współpracy pacjenta. Wykonuje się ją w celu oceny stanu ucha środkowego i nie należy jej utożsamiać z oceną słuchu. W Polsce laryngolodzy powszechnie używają tympanometry. Europejskie wytyczne zalecają wykonywanie otoskopii.4
Nowe zalecenie, bardzo istotne, dotyczy niemowląt z nieprawidłowym wynikiem badania skriningowego i współistniejącym WZUŚ. Dzieci te wymagają oceny słuchu po ustąpieniu wysięku lub wykonaniu drenażu wentylacyjnego. W Polsce w takich przypadkach dzieci kierowane są do ośrodków referencyjnych wykonujących badania diagnostyczne słuchu i monitorujących ich przebieg w ramach dobrze funkcjonującego programu przesiewowych badań słuchu.
Wytyczne obligują lekarzy do identyfikacji dzieci obarczonych zwiększonym ryzykiem niedosłuchu związanego z WZUŚ oraz diagnostyki w kierunku WZUŚ, jeżeli istnieje podejrzenie takiego rozpoznania. Niedosłuch stanowi wtedy dodatkowe zaburzenie pogłębiające pozostałe nieprawidłowości i ich konsekwencje.
Zalecenia dotyczące postępowania zachowawczego w WZUŚ potwierdzają brak wskazań do stosowania antybiotyków, leków przeciwhistaminowych i obkurczających naczynia błony śluzowej nosa, a także nie zalecają stosowania GKS donosowych i ogólnych. W Polsce lekarze bardzo często zlecają GKS donosowe w leczeniu WZUŚ mimo braku danych naukowych potwierdzających ich skuteczność w eliminowaniu wysięku. Być może wynika to z współistniejących zazwyczaj z WZUŚ zaburzeń drożności nosa.
W naszym kraju pacjenci z przewlekłym WZUŚ zawsze pozostają pod opieką laryngologa ze względu na konieczność oceny stopnia niedosłuchu (metoda badania słuchu zależy od wieku pacjenta), ewentualnych zmian w obrębie błony bębenkowej i ich progresji oraz podjęcia decyzji o potrzebie wykonania drenażu wentylacyjnego z usunięciem migdałka gardłowego lub bez niego. Obserwację należy kontynuować do czasu ustąpienia wysięku lub ustalenia wskazań do interwencji. Kieszenie retrakcyjne części wiotkiej błony bębenkowej występują u 15–36% dzieci z długotrwałym WZUŚ, części napiętej błony bębenkowej u około 3,7%, a perlak rozwija się u <1% dzieci. Niektórzy z tych chorych mogą w przyszłości wymagać operacji otologicznych. Drenaż wentylacyjny nie zabezpiecza całkowicie przed rozwojem kieszeni retrakcyjnych (15–27% uszu leczonych drenażem) i perlaka.5
W okresie systematycznej obserwacji (co 3 mies.), przed podjęciem decyzji o leczeniu chirurgicznym, należy stosować autoinflację metodą odpowiednią dla wieku dziecka – próba Valsalvy, Otovent, przedmuchiwanie balonem Politzera (obserwowana istotna poprawa słuchu).6,7 Uczęszczanie do żłobka lub przedszkola 2-krotnie zwiększa ryzyko rozwoju WZUŚ. Do pozostałych czynników ryzyka należy wiek <6 lat, posiadanie większej liczby rodzeństwa, złe warunki socjoekonomiczne, częste infekcje górnych dróg oddechowych, brak karmienia piersią oraz narażenie na dym tytoniowy. Nie zawsze można zmienić sposób opieki nad dzieckiem, a WZUŚ jest chorobą o dużej tendencji do samoistnego ustępowania. U 50–65% dzieci w wieku 2–4 lat wysięk ustępuje po 3 miesiącach, u a 95% w ciągu roku.8 Zgodnie z wytycznymi rodziców chorego dziecka należy poinformować o naturalnym przebiegu choroby. Utrzymywanie się zmian wysiękowych nie stanowi przeciwwskazania do podróży samolotem i korzystania z basenu.9
Aktualne zalecenia systematyzują zasady diagnostyki, leczenia i monitorowania przebiegu WZUŚ u dzieci, co powinno być podstawą do ich wdrażania w codziennej praktyce.

źródło: mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post