ForumMedyczne.edu.pl

Omówienie artykułu*: Effective analgesia using physical interventions for infant immunizations.
J.W. Harrington, S. Logan, C. Harwell i wsp.
Pediatrics, 2012; 129: 815–822
* Kryteria wyboru badań, opis procesu kwalifikacji oraz słownik podstawowych pojęć używanych w opisie badań klinicznych znajdują się na stronie internetowej Medycyny Praktycznej w zakładce Artykuły ( mp.pl) oraz w Med. Prakt. Szczepienia 1/2012, s. 59–60.

Opracowała dr med. Bożena Dubiel
Konsultowała dr med. Hanna Czajka, Wojewódzka Poradnia Chorób Zakaźnych Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala Dziecięcego im. św. Ludwika w Krakowie
Skróty: i.m. – domięśniowo, p.o. – doustnie

Wprowadzenie

Wstrzyknięcie szczepionki jest najczęstszym zabiegiem wykonywanym u zdrowych niemowląt i dzieci wywołującym jatrogenny ból. W wielu badaniach oceniono skuteczność takich metod łagodzenia bólu związanego z wykonywaniem drobnych zabiegów, jak podanie do picia słodkiego roztworu, karmienie niemowlęcia piersią, miejscowe stosowanie kremu znieczulającego lub odwracanie uwagi dziecka od zabiegu (p. Med. Prakt. Supl. Szczepienia 2/2008, s. 22–24, Med. Prakt. Pediatr. 5/2010, s. 96–103, 5/2004, s. 88–90 oraz 1/2001, s. 67–69 – przyp. red.). W 2007 roku Amerykańska Akademia Pediatrii opracowała zalecenia dotyczące łagodzenia bólu podczas szczepienia dzieci (p. Med. Prakt. Supl. Szczepienia 2/2008, s. 5–8 oraz Med. Prakt. Pediatr. 5/2007, s. 44–48 – przyp. red.), w których opisano najskuteczniejsze metody postępowania w zależności od wieku dziecka.
Pytanie kliniczne

Czy stosowanie różnych niefarmakologicznych metod wpływa na odczuwanie bólu podczas wykonywania rutynowych szczepień u dzieci w wieku 2 i 4 miesięcy?
Metodyka

badanie z randomizacją, częściowo pojedynczo ślepa próba (badacze i osoby oceniające nie wiedziały, jaki płyn do picia dostawało dziecko przed szczepieniem, pozostałe interwencje nie były zamaskowane – przyp. red.); analiza ITT
Lokalizacja
1 ośrodek w Stanach Zjednoczonych
Badani

Kryteria kwalifikujące: niemowlęta w wieku <20. tygodnia życia urodzone między 32. a 42. tygodniem ciąży.

Kryteria wykluczające: m.in. stosowanie paracetamolu lub ibuprofenu w ciągu 4 godzin przed szczepieniem, choroba neurologiczna, wada genetyczna, w czasie kwalifikacji do szczepienia ciężka choroba przebiegająca z gorączką lub bez niej, reakcja anafilaktyczna po podaniu poprzedniej dawki szczepionki.

Wyjściowo badane grupy nie różniły się znamiennie pod względem cech demograficznych i klinicznych (tab.).
Interwencja

Dzieci przydzielono losowo do jednej z 4 grup, w których odpowiednio:

2 minuty przed szczepieniem podawano doustnie (p.o.) 2 ml wody, a po szczepieniu rodzice standardowo uspokajali dziecko – grupa kontrolna;
2 minuty przed szczepieniem podawano 2 ml 24% sacharozy p.o., a po szczepieniu rodzice standardowo uspokajali dziecko – grupa sacharozy;
2 minuty przed szczepieniem podawano 2 ml wody p.o., a po szczepieniu osoba badająca stosowała 5 różnych interwencji w celu uspokojenia dziecka – grupa interwencji fizykalnych;
2 minuty przed szczepieniem podawano 2 ml 24% sacharozy p.o., a po szczepieniu osoba badająca stosowała 5 różnych interwencji w celu uspokojenia dziecka – grupa sacharozy + interwencji fizykalnych.

Interwencje fizykalne obejmowały kolejno: szybkie, dokładne otulenie dziecka, trzymanie dziecka w pozycji na boku lub brzuchu, uciszanie, kołysanie i podanie smoczka.

W ramach rutynowych szczepień przeznaczonych dla dzieci w wieku 2 i 4 miesięcy podawano: (1) szczepionkę przeciwko rotawirusom (Rotarix; 1,5 ml, p.o.), a następnie 3 wstrzyknięcia i.m. po 0,5 ml podawane naprzemiennie w uda, kolejno: (2) szczepionkę przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, (3) wysoce skojarzoną szczepionkę przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi (bezkomorkową), poliomyelitis (inaktywowaną) i Haemophilus influenzae typu b oraz (4) 7-walentną skoniugowaną szczepionkę przeciw pneumokokom (Prevenar). W trakcie wykonywania szczepienia dzieci leżały na stole.
Punkty końcowe lub oceniane zmienne

główny: nasilenie bólu podczas szczepienia.

Definicje i metody pomiaru:

nasilenie bólu podczas szczepienia – za pomocą zmodyfikowanej skali Rileya (modified Riley Infant Pain Scoring Method) oceniano nasilenie płaczu, wyraz twarzy i ruchomość dziecka, przyznając punkty 0–3 (maks. ocena łączna 9 pkt.); ocenę przeprowadzano w momencie zakończenia szczepienia (ocena wyjściowa) i powtarzano co 15 sekund przez 2 minuty, a następnie co 30 sekund do 5 minut po szczepieniu.

Wyniki

Do badania zakwalifikowano 230 dzieci (170 w wieku 2 mies. i 60 w wieku 4 mies.): 58 do grupy sacharozy, 58 do grupy interwencji fizykalnych, 58 do grupy sacharozy + interwencji fizykalnych, a 56 do grupy kontrolnej.

Wyjściowa ocena nasilenia bólu we wszystkich grupach wynosiła 8,5 pkt. We wszystkich grupach zaobserwowano istotne, stopniowe zmniejszanie się nasilenia bólu (największe między 30. a 60. sek. po szczepieniu).

2 minuty po szczepieniu nasilenie bólu wynosiło odpowiednio: w grupie interwencji fizykalnych – 3,24 pkt, w grupie sacharozy + interwencji fizykalnych – 3,61 pkt, w grupie sacharozy – 3,95 pkt, a w grupie kontrolnej – 4,46 pkt (różnica była znamienna jedynie w grupie interwencji fizykalnych vs grupa kontrolna i vs grupa sacharozy).

Dodatkowa analiza wykazała, że istotne różnice między grupami dotyczyły tylko dzieci szczepionych w 2. miesiącu życia.
Wnioski
Zastosowanie różnych interwencji fizykalnych, takich jak szybkie i dokładne otulenie dziecka, trzymanie dziecka w pozycji na boku lub brzuchu, uciszanie, kołysanie i podanie smoczka, szybciej i lepiej łagodzi ból związany z rutynowym szczepieniem dzieci w wieku 2 i 4 miesięcy niż standardowe postępowanie.

KOMENTARZ
dr med. Hanna Czajka
Wojewódzka Poradnia Chorób Zakaźnych Wojewódzkiego
Specjalistycznego Szpitala Dziecięcego im. św. Ludwika w Krakowie

Co już wiadomo na ten temat?

Szczepienia ochronne prowadzone u dzieci w pierwszych miesiącach ich życia są związane z bólem i stresem wynikającym z podawania szczepionek we wstrzyknięciach. Tylko jedna szczepionka zalecana w aktualnym Programie Szczepień Ochronnych (PSO) jest podawana doustnie, a wprowadzane nowe metody aplikacji szczepionek (takie jak mikroigła, podanie donosowe) nie mają zastosowania u najmłodszych pacjentów. Zatem zanim nastąpi przełom w tej dziedzinie, należy poszukiwać skutecznej metody zmniejszania bólu i stresu związanego ze szczepieniami. Do tej pory, poza wprowadzaniem szczepionek skojarzonych (co ogranicza liczbę wstrzyknięć), koncentrowano się przede wszystkim na analgezji ogólnej polegającej na:

podawaniu w pierwszej kolejności szczepionek mniej bolesnych w przypadku jednoczesnego szczepienia kilkoma preparatami
podawaniu roztworów glukozy bezpośrednio przed szczepieniem i podczas szczepienia lub karmieniu dziecka piersią w trakcie szczepienia
masowaniu miejsca wkłucia bezpośrednio przed szczepieniem i po szczepieniu
znieczulaniu miejscowym (kremem Emla).

Metody psychologiczne były preferowane i częściej stosowane w starszych grupach wiekowych i obejmowały przede wszystkim odwracanie uwagi dziecka od zbiegu (np. poprzez oglądanie bajek, dmuchanie balonika, wiatraczka, baniek mydlanych itp.).

Zwracano także uwagę, że minimalizacja bólu związanego ze szczepieniami w dzieciństwie może zapobiec utrwaleniu się lęku przed interwencjami medycznymi, co zmniejsza ryzyko unikania kontaktu z lekarzem, a w efekcie poprawia realizację szczepień ochronnych. Pozytywne doświadczenia z przyjmowaniem szczepionek we wstrzyknięciach pozwalają natomiast dziecku i jego rodzicom na budowanie niezbędnego zaufania do pracowników opieki zdrowotnej i stosowanych przez nich procedur.
Czego jeszcze nie wiadomo?

W dalszym ciągu nie określono najskuteczniejszej i uniwersalnej metody łagodzenia bólu związanego ze szczepieniem. Problem ten jest szczególnie istotny u niemowląt, gdyż w tej grupie wiekowej szczepienia są zabiegiem częstym i powtarzanym, w przeciwieństwie do dzieci starszych, dla których jest to sprawa incydentalna. Nie do końca jasny jest nadal wpływ leków przeciwgorączkowych i przeciwbólowych na efektywność szczepień, co jest przedmiotem aktualnie prowadzonych badań klinicznych.
Co nowego wnosi badanie?

Komentowane badanie koncentruje się na stosowaniu metod fizykalnych w łagodzeniu bólu i zmniejszaniu stresu u najmłodszych pacjentów. Wyniki badania wskazują, że stosowanie interwencji niefarmakologicznych, takich jak szybkie i dokładne otulenie dziecka, trzymanie dziecka w pozycji na boku lub brzuchu, uciszanie, kołysanie i podanie smoczka, szybciej i lepiej łagodzi ból związany z rutynowym szczepieniem dzieci w wieku 2 i 4 miesięcy niż preferowane dotąd metody standardowe.
Czy wyniki badania są wiarygodne?

Biorąc pod uwagę zastosowaną metodę badawczą, liczbę badanych dzieci oraz sposób weryfikacji uzyskanych wyników, komentowane badanie należy uznać za wiarygodne. Jego wyniki potwierdzają także obserwacje pielęgniarek wykonujących codziennie szczepienia u najmłodszych dzieci, które zwracają uwagę na skuteczność pozamedycznych metod ograniczania stresu i bólu związanego z realizacją PSO. Wydaje się, że uzasadnione jest kontynuowanie badań w większej populacji w celu opracowania ogólnie akceptowanych standardów postępowania. Weryfikacji w większej grupie wymaga moim zdaniem zaobserwowany w badaniu słabszy efekt stosowania interwencji niefarmakologicznych łącznie z doustnym podaniem roztworu glukozy.
Jakie jest znaczenie wyników badania dla praktyki klinicznej?

Z wynikami badania warto zapoznać zarówno rodziców, jak i grono fachowych pracowników opieki zdrowotnej. Opisane działania mające na celu zmniejszenie stresu dziecka zachęcają do wdrożenia także dlatego, że nie wiążą się z ryzykiem ewentualnych działań niepożądanych, nie wymagają podawania żadnych preparatów farmakologicznych i nie generują dodatkowych kosztów. Stosowanie opisanych w badaniu metod może ograniczyć liczbę przypadków celowego unikania szczepień ochronnych, a tym samym przyczynić się do dalszej poprawy sytuacji epidemiologicznej w naszym kraju.
źródło: mp.pl