Kiedy włączyć żywienie pozajelitowe u krytycznie chorych dzieci

Choroby dziecięce, opieka nad dzieckiem oraz rozwój.
Asystentka

Kiedy włączyć żywienie pozajelitowe u krytycznie chorych dzieci

Post autor: Asystentka »

Omówienie artykułu: Early versus late parenteral nutrition in critically ill children
Fivez T. i wsp.
The New England Journal of Medicine, 2016; 374: 1111–1122

Opracował lek. Maciej Kołodziej
Konsultował prof. dr hab. n. med. Janusz Książyk

Skróty: aHR – hazard względny skorygowany o znane czynniki zakłócające, analiza ITT – analiza w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem, aOR – iloraz szans skorygowany o znane czynniki zakłócające, CI* – przedział ufności, OIT – oddział intensywnej terapii, RCT* – badanie z randomizacją

* Kryteria wyboru badań, opis procesu kwalifikacji oraz słownik podstawowych pojęć używanych w opisie badań klinicznych znajdują się na stronie internetowej Medycyny Praktycznej w zakładce Artykuły.
** Obliczone przez autora opracowania na podstawie danych zawartych w artykule.

Metodyka: RCT, analiza ITT
Populacja: 1440 krytycznie chorych dzieci w wieku od 3 miesięcy do 8 lat (mediana wieku 17,4 miesiąca**, 57,7% chłopcy**) o co najmniej średnim ryzyku niedożywienia (>2 pkt w 5-punktowej skali oceny ryzyka niedożywienia [STRONGkids])
Interwencja: odroczenie włączenia żywienia pozajelitowego do 8. doby pobytu na OIT – grupa późnego żywienia pozajelitowego (717 dzieci).
Kontrola: włączenie żywienia pozajelitowego w ciągu pierwszych 24 godzin od przyjęcia na OIT – grupa wczesnego żywienia pozajelitowego (723 dzieci).
W obu grupach od początku interwencji stosowano żywienie dojelitowe. Dodatkowo od 2. dnia leczenia podawano dożylnie pierwiastki śladowe, minerały oraz witaminy, aż do momentu osiągnięcia 80% wymaganej podaży energii drogą przewodu pokarmowego.
Wyniki: W grupie późnego żywienia pozajelitowego, w porównaniu z grupą wczesnego żywienia pozajelitowego, stwierdzono:

mniejsze ryzyko nowych zakażeń (10,7 vs 18,5%; aOR: 0,48 [95% CI: 0,35–0,66])
większe prawdopodobieństwo wcześniejszego wypisu z OIT niezależnie od dnia hospitalizacji – 6,5 dnia vs 9,2 dnia; różnica: śr. 2,7 dnia (95% CI: 1,3–4,3), aHR: 1,23 (95% CI: 1,11–1,37)
krótszy całkowity czas hospitalizacji – 17,2 dnia vs 21,3 dnia; aHR: 1,19 (95% CI: 1,07–1,33)
mniejsze ryzyko konieczności rozpoczęcia terapii nerkozastępczej – 2,5 vs 6,3%; aOR: 0,49 (95% CI: 0,24–0,96)
większe prawdopodobieństwo, że wcześniej przestaną potrzebować wentylacji mechanicznej – 4,4 dnia vs 6,4 dnia; aHR: 1,19 (95% CI: 1,07–1,32)
podobne ryzyko zgonu – wczesnego (w ciągu 8 dni od przyjęcia na OIT) – 2,6 vs 2,9%; aOR: 0,73 (95% CI: 0,34–1,51) oraz późnego (w ciągu 90 dni od włączenia do badania) – 5,3 vs 6,8%; aOR: 0,64 (95% CI: 0,39–1,05)
podobny czas trwania antybiotykoterapii u dzieci z nową infekcją – 17,4 dnia vs 21,3 dnia
podobne ryzyko ponownego przyjęcia na OIT w ciągu 48 godzin po wypisaniu ze szpitala – OR**: 1,46 (95% CI: 0,57–3,91).

Wnioski: Odroczenie o tydzień włączenia żywienia pozajelitowego u dzieci krytycznie chorych przebywających na oddziale intensywnej terapii (OIT) jest korzystniejsze klinicznie od włączenia wczesnego.
Komentarz

prof. dr hab. n. med. Janusz Książyk
Kliniki Pediatrii, Żywienia i Chorób Metabolicznych Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

W analizie różnych metod leczenia żywieniowego w intensywnej opiece medycznej związanych z niedostateczną podażą energii i białka u krytycznie chorych dzieci1,2 można uwzględnić badania, w których punktem odniesienia były normy o niepewnej wartości w tej grupie chorych. Brak wiarygodnych badań dotyczących zasad leczenia żywieniowego krytycznie chorych dzieci we wczesnym okresie choroby potwierdza najnowszy przegląd piśmiennictwa Cochrane Database of Systematic Reviews.3
Nie wiadomo, kiedy należy wdrożyć leczenie żywieniowe, w jaki sposób to zrobić i w jakim wymiarze.
W komentowanym opracowaniu wykorzystano wyniki wieloośrodkowego badania z randomizacją, w którym uczestniczyło 1440 krytycznie chorych dzieci.
Najważniejsze punkty końcowe oceniane w badaniu to: nowe zakażenie w trakcie hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii (OIT) oraz zależność od pozostawania na OIT. Równie ważne były dodatkowe punkty końcowe: zgon w ciągu pierwszych 7 dni leczenia i w okresie całego leczenia na OIT, zgon w czasie całej hospitalizacji i w okresie 90 dni (liczonego od przyjęcia na OIT), a także inne parametry (np. okres respiratoroterapii).
Autorzy uznali, że rozpoczęcie żywienia pozajelitowego tydzień po przyjęciu na OIT jest korzystniejsze niż jego wczesne wdrażanie. Ograniczeniem badania był brak możliwości jego „zaślepienia”.
Ważne jest, że żywienie dojelitowe stosowano od początku oraz że dzieci z obu grup otrzymywały dożylnie pierwiastki śladowe, minerały i witaminy od drugiego dnia leczenia do czasu osiągnięcia 80% wymaganej podaży energii drogą przewodu pokarmowego. W niektórych ośrodkach w celu utrzymania glikemii w określonych granicach dzieciom podawano insulinę. Z badania wykluczono przede wszystkim dzieci z zespołem krótkiego jelita, ponieważ one zawsze wymagają żywienia pozajelitowego, dzieci z niewielkim ryzykiem zaburzeń odżywienia (STRONGkids score <2)4 – co jest ważne, a także wcześniaki i chorych z wrodzonymi wadami metabolizmu.
Badane grupy nie różniły się pod względem liczby zgonów (wczesnych i późnych). Częstość hipoglikemii w pierwszym tygodniu leczenia była statystycznie znamiennie większa w grupie późnego żywienia pozajelitowego. Zakażenia (nowe) częściej obserwowano w grupie wczesnego żywienia pozajelitowego (uogólnione i dróg oddechowych) – ryzyko większe prawie o 50%, ale chociaż antybiotykoterapię dłużej stosowano w grupie wczesnego żywienia pozajelitowego, to różnice nie osiągnęły statystycznej znamienności. Dzieci z grupy wczesnego żywienia pozajelitowego wymagały znamiennie dłuższego leczenia na OIT (ryzyko o 23% większe), podobnie jak i dłuższego pobytu w szpitalu w ogóle (ryzyko o ok. 20% większe). Autorów zaskoczyło to, że dzieci z grupy dużego ryzyka zaburzeń odżywiania odniosły korzyści z wstrzymania żywienia pozajelitowego przez pierwszy tydzień leczenia na OIT, a także to, że większe korzyści z takiego postępowania odniosły noworodki niż starsze dzieci.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post