ForumMedyczne.edu.pl

Główne kierunki leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu

Wysiłkowe nietrzymanie moczu to polietiologiczne zaburzenie procesów związanych z gromadzeniem i wydalaniem moczu, występujące zwłaszcza u kobiet. Z racji swojego rozpowszechnienia stanowi ono nie tylko ważny problem zdrowotny, ale również społeczny czy ekonomiczny. Kwestia leczenia tej choroby jest bardzo złożona, obfituje w różnorodne podejścia- od czysto zachowawczych aż po wysublimowane metody chirurgiczne. Wynika to po części z odmiennej charakterystyki etiologicznej i symptomatologicznej pacjentów, częściowo zaś z pewnych ograniczeń i niedoskonałości aktualnych metod leczenia.

Definicja, podział i epidemiologia

Nietrzymanie moczu może być ogólnie podzielone na wywołane nadreaktywnością mięśnia wypieracza (OBS - overactive bladder symdrome), wysiłkowe nietrzymanie moczu oraz postać mieszaną. Wysiłkowe nietrzymanie moczu (ang. stress urinary incontinence) definiowane jest jako niekontrolowane wypływanie moczu związane z aktywnością fizyczną (ale także kaszlem, kichaniem, śmiechem, próbą Valsalvy). Taka definicja odnosi się raczej do objawu niż do choroby, którą rozpoznać możemy potwierdzając obecność nietrzymania moczu w warunkach wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej i przy nieobecności skurczu wypieracza w badaniu urodynamicznym. Prawidłowe trzymanie moczu zależy od prawidłowej budowy i funkcji pęcherza, zwieracza cewki moczowej, mięśni i nerwów, a także tkanki łącznej, błony śluzowej, splotów naczyniowych czy wreszcie więzadeł i powięzi. W zależności od tego które z elementów tego skomplikowanego układu są uszkodzone możemy wyróżnić zasadniczo WNM związane z brakiem właściwego umocowania dla połączenia pęcherzowo-cewkowego i cechami nadmiernej ruchomości cewki moczowej pod wpływem zmian ciśnienia wewnątrzbrzusznego; drugim podtypem jest natomiast nietrzymanie związane z niedomogą funkcji zwieraczowej (intrinsic sphincteric deficiency), gdzie patologia dotyka zwieracza bezpośrednio (śluzówka, mięśniówka, tkanka łączna i sploty naczyniowe) bądź pośrednio (unerwienie) prowadząc do upośledzenia zamykania drogi odprowadzającej mocz. W badaniach urodynamicznych ten ostatni podtyp cechuje ciśnienie graniczne wyciekania moczu (leak point preassure) poniżej 60 cm H2O [1]. Oba mechanizmy oczywiście mogą współistnieć, jakkolwiek rozróżnienie to stało się inspiracją do odpowiednich podejść leczniczych i dlatego zasługuje na przytoczenie.

W dziedzinie nietrzymania moczu występują pewne istotne trendy epidemiologiczne. Jego rozpowszechnienie u mężczyzn szacuje się na 1 proc. (związane głównie z prostatektomią czy urazami miednicy), natomiast u kobiet do 64 roku życia nawet na 40 proc. (zróżnicowana etiologia). Problem ten dotyczy także 30% populacji powyżej 80 roku życia, a jego częstość zbliżona jest wtedy u obu płci [2]. Omawiane tutaj WNM stanowi nawet do 80 proc. przypadków nietrzymania moczu u kobiet [3].

Leczenie zachowawcze- modyfikacja stylu życia i fizjoterapia

Leczenie zachowawcze jest uważane za postępowanie pierwszego rzutu w większości przypadków WNM, zanim zastosujemy bardziej radykalne (i bardziej skuteczne) metody leczenia. Pożądane zmiany stylu życia to np. redukcja masy ciała, ograniczenie palenia, a także modyfikacja ilości i wzorca przyjmowania płynów. Mniejsze znaczenie wydają się mieć w chwili obecnej zabiegi elektrostymulacji bądź zewnętrznej stymulacji magnetycznej mięśni miednicy. Ich przydatności nie potwierdzają nawet nieliczne przeprowadzone badania kliniczne [4].

Opisane w 1956 przez Kegla, odpowiednio prowadzone ćwiczenia mają na celu przede wszystkim wzmocnienie mięśni dna miednicy. Ćwiczenia nacelowane są na mięśnie łonowo-guziczny (m. pubococcygeus) i dźwigacz odbytu (m. levator ani). Przydatne bywają one głównie u kobiet, chociaż okazały się także skuteczne u mężczyzn poddanych radykalnej prostatektomii [5]. W celu uzyskania większej efektywności, wykonywanie ćwiczeń może być dodatkowo ukierunkowane poprzez biofeedback. Jest to o tyle istotne, że nieprawidłowo wykonywane ćwiczenia Kegla mogę przyczynić się wręcz do nasilenia dolegliwości [6]. Należy pamiętać, że ćwiczenia fizyczne same w sobie nie są dostatecznie skuteczną metodą leczenia WNM, tzn. rezultaty ich stosowania nie są wystarczające ani trwałe, mogą one jednak przynosić określone korzyści np. poprzez skrócenie czasu nietrzymania moczu.

Leczenie chirurgiczne u kobiet

Opisano ponad 200 różnych procedur chirurgicznych służących do leczenia WNM u kobiet, a pierwsze operacje tego typu wykonywano już w II połowie XIX wieku. Niektóre z nich, np. plikacja metodą Kelly’ego wciąż uznawane są za pewną opcję leczniczą, choć o zdecydowanie ograniczonej przydatności [7]. Klasyczna kolposuspensja metodą Marshalla, Marchhettiego, i Krantza opisana w 1949 podlegała licznym modyfikacjom, zaś dzisiaj wykonywana bywa już tylko kolposuspensja sposobem Burcha. Może ona być przeprowadzona klasycznie lub laparoskopowo. Obecnie znajduje zastosowanie głównie w przypadku dodatkowych uwarunkowań (laparotomia/hysterektomia, wypadanie macicy, reoperacja). Mocną stroną kolposuspensji jest jej sprawdzona długoterminowa skuteczność - 78 proc. po 20 latach obserwacji [8]. Oczywiście problemem są liczne komplikacje takie jak: rozwój dysfunkcji pęcherza (zaleganie lub nadreaktywność), a także rectocele, enterocele, zakażenia pooperacyjne, krwotoki etc.

Prawdziwy przełom w leczeniu WNM przyniosło wprowadzenie slingów czyli taśm służących do beznapięciowego „podwieszenia” środkowej części cewki moczowej i stworzenia sztucznej podpory poprawiającej jej funkcję, a tym samym trzymanie moczu. Wspomniany brak napięcia ogranicza rozwój powikłań, które występowały przy starszych technikach slingowych wykorzystujących autologiczny materiał powięziowy. Współczesna operacja implantacji slingu nie wymaga otwierania jamy brzusznej, taśma propylenowa jest wprowadzana albo załonowo albo przez otwory zasłonowe. Ostatnia z wymienionych technik została opracowana jako droga z założenia mniej inwazyjna, ograniczająca ryzyko np. perforacji pęcherza. Droga przezzasłonowa wiąże się jednakowoż z większymi dolegliwościami bólowymi i większą skłonnością do powstania infekcji (w tym ropni) [9; 10]. Długo trwały dyskusje na temat wyboru korzystniejszej drogi wprowadzania, aż wreszcie duże badania randomizowane wykazały, że obie techniki charakteryzuje zbliżona skuteczność kliniczna. Jedynie w grupie z ISD i WNM III stopnia większą skuteczność miał sling załonowy [11]. Generalnie efektywność slingów jest bardzo wysoka oceniana na 80-95%, a więc zbliżona do kolposuspensji, także w dłuższej obserwacji [12]. Kolejnym krokiem na drodze ku idealnej technice implantacji było TVT-Secur czyli minimalnie inwazyjna technika, gdzie poprzez pojedyncze nacięcie zakładany jest tzw. „minisling”. Mimo początkowego entuzjazmu okazało się że zabieg niesie ze sobą brzemię powikłań zbliżonych jakościowo do tych po klasycznych TVT (m.in. objawy OBS u 10 proc. w 12 miesięcznym okresie obserwacji, poza tym u 4,4 proc. pacjentek infekcja układu moczowego, u 2,3 proc. retencja moczu, u 1,5 proc. perforacja pochwy, u 1% dyspareunia itd.) [13]. Dłuższy, bo aż 4,5 letni okres obserwacji wskazał z kolei na małą trwałość uzyskiwanych wyników sięgającą zaledwie 31 proc. pacjentek poddanych zabiegowi [14]. Podsumowując, mimo że istnieje pole do ulepszeń, współczesne techniki slingowe dzięki swojemu bezpieczeństwu, trwałości i skuteczności klinicznej, oraz względnej łatwości procedury i stosunkowo niewielkiej liczbie powikłań słusznie są podstawą chirurgicznego leczenia WNM u kobiet.

Leczenie chirurgiczne u mężczyzn

Zabiegiem terapeutycznym o największej skuteczności w leczeniu WNM u mężczyzn jest implantacja sztucznego, hydraulicznego zwieracza cewki moczowej (AUS - Artificial Urinary Sphincter). Systemy takie składają się najczęściej z takich elementów jak : mankiet obejmujący zwykle część opuszkową cewki moczowej , urządzenie pompujące, balon wypełniony płynem (umożliwia regulację ciśnienia, który umieszczany jest w przestrzeni załonowej lub wewnątrzotrzewnowo). Według niektórych badań, za pomocą tych urządzeń sukces (np. znaczące zmniejszenie liczby zużywanych wkładek) osiąga się u 90% mężczyzn poddanych tej procedurze. Zwraca natomiast uwagę wysoka- wynosząca 20% częstość reoperacji [15]. Inne możliwe problemy to: atrofia cewki moczowej wynikająca z ucisku (nawet do 10% pacjentów), zakażenia związane z dużą ilością wprowadzonego materiału obcego czy defekty samego mechanizmu sztucznego zwieracza [16]. Kolejną generacją urządzeń mechanicznych służących kontroli nietrzymania moczu u mężczyzn jest system proACT®. Składa się on z dwóch balonów wprowadzanych w ramach małoinwazyjnej procedury przez skórę krocza; obejmują one z obu stron cewkę moczową, a wywierany nacisk może być regulowany pooperacyjnie dzięki tytanowym portom umieszczonym w mosznie i połączonym z balonikami za pomocą przewodów, biegnących pod skórą. Procedura implantacji jest atrakcyjna ekonomicznie, bezpieczna i stosunkowo łatwa technicznie. W jednym z badań trzymanie moczu (0-1 wkładka dziennie) udało się uzyskać u 65 proc. pacjentów po implantacji proACT®, u 20 proc. nie było poprawy zaś 17 proc. wymagało reimplantacji [17]. Autorzy uznali tę technikę za bardzo obiecującą. Jej dalsze rozpowszechnienie będzie na pewno zależało od wykazania jej względnej efektywności w porównaniu ze złotym standardem- AUS.

Techniki operacyjne związane z użyciem slingów u mężczyzn również przedstawiają ciekawą opcję terapeutyczną. W przeciwieństwie do systemów typu AUS cewka moczowa nie jest uciskana na całym obwodzie, co zmniejsza ryzyko atrofii. Istnieje tutaj również wiele sposobów podwieszania na slingach [18]. Niektóre z nich (najstarsze) wykorzystują naturalną powięź, inne opierają się na siatkach polipropylenowych. Techniki implantacji i mocowania slingów, jak wspomniano, ciągle podlegają ewolucji. Jedna z technik zakłada mocowanie prolenowego slingu za pomocą śrub do dolnych gałęzi kości łonowej (InVance®), przez dojście kroczowe. Badanie Guimaresa i wsp. pokazało że takie podejście nie przyniosło poprawy zaledwie u 8% pacjentów poddanych zabiegowi [19]. Kolejny sposób (AdVance®) polega na przezzasłonowym, beznapięciowym założeniu siatki propylenowej pod opuszkową część cewki moczowej, co przypomina podejście stosowane u kobiet. W porównaniu z AUS jest to metoda małoinwazyjna i tańsza, zabiegi wiążą się z małym ryzykiem i krótkim czasem hospitalizacji, a zatem chętnie jest stosowana przez klinicystów. Jak dotąd nie ma niestety zbyt wielu odpowiednich badań klinicznych, które definitywnie oceniałby jej skuteczność, tym niemniej istniejące wyniki napawają optymizmem. W badaniu obejmującym 70 pacjentów w 12 miesięcznym okresie obserwacji udało się wyleczyć (0 wkładek na dobę) 51,4 proc. z nich, a u dalszych 25 proc. wystąpiła poprawa. Inna analiza pokazała natomiast, że komplikacja w postaci zalegania moczu wystąpiła u ok. 20% spośród serii 230 pacjentów poddanych zabiegowi, natomiast tylko 0,9 proc. z nich wymagało usunięcia slingu (skutek infekcji) [20; 21].

Środki obliterujące- bulking agents

Terapia polegająca na ostrzykiwaniu cewki za pomocą środków obliterujących wywierających efekt masy (bulking agents) ma już całkiem długą historię. Początkowo były one głównie rezerwowane dla kobiet z niewydolnością zwieracza cewki (intrinsic sphincteric deficiency - ISD), oraz z szyją pęcherza o niewielkiej ruchomości. Następnie wprowadzono kryterium ciśnienia wyciekania moczu na poziomie 100 cm H2O podczas próby Valsalvy. Zabiegi tego typu są również cenną alternatywą u kobiet z licznymi obciążeniami i przeciwskazaniami do klasycznych operacji. Chociaż u mężczyzn również i ta metoda została wprowadzona do użycia klinicznego, za mało jest danych potwierdzających jej przydatność. Rozpatrując stronę techniczną- jednym z pierwszych preparatów wykorzystywanych klinicznie jako bulking agent był kolagen, którego wadą była spora immunogenność, później wprowadzono także do użycia cząsteczki dwutlenku cynku pokryte węglem, kopolimery etylenu- alkoholu winylowego, czy preparaty hydroksyapatytu. Interesującą, choć nie zakończoną pełnym sukcesem próbą były iniekcje z autologicznych mioblastów [22]. Do najnowszych i coraz częściej stosowanych preparatów należą polidimetylosiloksan (PDMS) i kopolimer dekstranomer-kwas hialuronowy (NASHA/Dx). Zaletą tych środków jest relatywne bezpieczeństwo i spora skuteczność (wyleczenie u 93 proc. mężczyzn z nietrzymaniem pierwszego lub drugiego stopnia leczonych iniekcjami polidimetylosiloksanu), zwłaszcza jeżeli zostaną zastosowane one we wczesnym okresie po prostatektomii [23; 24]. Analogicznie Plotti i wsp. wykazali 84 proc. skuteczność PDMS w okresie 12 miesięcznego okresu obserwacji u kobiet poddanych hysterektomii [25]. Decydując się na zabiegi z użyciem środków typu bulking agents trzeba uwzględnić niestety ich wady- fakt, że efekt zabiegu bywa nietrwały i często dochodzi do nawrotów nietrzymania moczu. Z punktu widzenia lekarza, ważniejsze jest nawet zagrożenie związane z uszkodzeniem tkanek wokół cewki moczowej, w tym bliznowaceniem, tworzeniem się ziarniniaków, pseudotorbieli etc. jako efektów procesu zapalnego wywołanego wstrzykiwaną substancją; może to niestety utrudniać dalsze skuteczne leczenie WNM.

Terapia farmakologiczna

Terapia farmakologiczna WNM obejmuje środki wpływające zarówno na kontrolę nerwową (poprzez receptory adrenergiczne i serotoninergiczne) jak i na same włókna mięśniowe zwieracza (poprzez receptory adrenergiczne). Unerwienie kontrolujące czynność zwieraczową ma komponent współczulny- gdzie neurotransmiterem włókien przedzwojowych jest acetylocholina, zaś pozazwojowych noradrenalina, działająca na receptory α1 mięśniówki gładkiej szyi pęcherza i cewki moczowej oraz komponent somatyczny- aksony biegnące w nerwie sromowym na zakończeniach, których uwalniana jest acetylocholina, działająca na zależną od woli mięśniówkę zwieracza zewnętrznego i dna miednicy [26]. Jednym z bardziej skutecznych farmaceutyków stosowanych w leczeniu WNM jest duloksetyna, której działanie polega na hamowaniu zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny. Charakterystyczne jest, że substancja ta ma niewielki wpływ na napięcie spoczynkowe mięśniówki, skutecznie natomiast zwiększa napięcie zwieracza zewnętrznego w warunkach wysiłkowych. W jednym z randomizowanych badań klinicznych duloksetyna stosowana w grupie 265 kobiet powyżej 65 roku życia z wysiłkowym/mieszanym nietrzymaniem moczu wykazała skuteczność (52.47 proc. vs 36.7 proc.; P < 0.001 w porównaniu z placebo w zakresie redukcji częstości epizodów nietrzymania moczu, poza tym zmniejszone zużycie wkładek, wydłużony czas między epizodami nietrzymania, wyższa ocena jakości życia), a także bezpieczeństwo (głównym objawem niepożądanym były nudności) [27]. Warto stosować duloksetynę u kobiet również w połączeniu z ćwiczeniami mięśni dna miednicy [28]. Duloksetyna okazała się także efektywna w leczeniu WNM u mężczyzn po prostatektomii, chociaż jej odstawienie prowadziło do szybkiego nawrotu dolegliwości [29]. Zbliżony mechanizm działania do duloksetyny tzn. hamowanie wychwytu monoamin charakteryzuje także imipraminę. Lek ten stosuje się w leczeniu moczenia nocnego, jakkolwiek niektóre badania kliniczne wskazują na jego przydatność w kontroli WNM u mężczyzn i kobiet. Problem stanowią rozliczne działania niepożądane, w tym charakterystyczne dla trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych: kardiotoksyczność i działanie antycholinergiczne. Skuteczność w badaniach klinicznych wykazywały także leki będące agonistami receptorów α, np. efedryna, pseudoefedryna, fenylopropanoloamina. Niestety na przeszkodzie ku ich szerszemu stosowaniu stanęły poważna ogólnoustrojowe efekty uboczne takie jak hipertensja i zwiększanie ryzyka udaru mózgu, sprzyjanie zaburzeniom rytmu serca, drżenie etc. Midodryna, będąca selektywnym agonistą receptora α1, również okazała się wywoływać ogólnoustrojowe działania niepożądane, poza tym jej skuteczność kliniczna budzi pewne wątpliwości [30]. Kolejnym lekiem wpływającym na układ adrenergiczny jest klenbuterol, który jest agonistą receptora β2, wpływającym także na uwalnianie acetylocholiny w zakończeniach nerwowo-mięśniowych. Jego działanie ma również dwojaką naturę: z jednej strony wywołuje rozluźnienie mięśnia wypieracza, a z drugiej, wywołując wzrost napięcia zwieracza zewnętrznego- skutecznie zapobiega WNM u kobiet i mężczyzn [31; 32]. Trzeba w tym miejscu podkreślić, że liczne badania kliniczne na dużych grupach pacjentek wykazały, że hormonalna terapia zastępcza zarówno oparta jedynie na estrogenach, jak i na połączeniu estrogen-progestagen nasila WNM u kobiet, u których występowało ono przed włączeniem terapii, a także zwiększa częstość jego występowania u pacjentek dotychczas zdrowych [33]. Metanaliza bazy Cocharane’a wykazała że jedynie lokalnie stosowane estrogeny przynoszą pewne korzyści w leczeniu nietrzymania moczu [34].

Podsumowanie

Wysiłkowe nietrzymanie moczu ze względu na swoje rozpowszechnienie stanowi i stanowić będzie poważny problem dla wielu pacjentów- głównie kobiet. Lekarze z pewnością powinni zwrócić baczną uwagę na rozpoznawanie i leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu, zwłaszcza w kontekście jego negatywnego wpływu na jakość życia pacjentów. Ważny jest zwłaszcza aspekt psychologiczny, a więc uświadomienie pacjentkom i pacjentom, że nie jest to wstydliwy element procesu starzenia czy nieuchronna konsekwencja przebytych ciąż i porodów, ale schorzenie, które można i trzeba leczyć. Optymizmem napawa fakt, że współczesna medycyna może w tej dziedzinie wiele zaoferować.

Bibliografia oraz źródło: ginekolog.pl