ForumMedyczne.edu.pl

Gastroenterologia. 55-letnia kobieta z uchyłkiem dwunastnicy
24.06.2016
dr hab. n. med. Marcin Polkowski

Jak cytować: Polkowski M.: Praktyka kliniczna – gastroenterologia: 55-letnia kobieta z uchyłkiem dwunastnicy. Med. Prakt., 2016; 4: 109–110, 114

Skróty: ECPW – endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna

Sytuacja kliniczna

U 55-letniej kobiety w badaniu endoskopowym wykonanym z powodu przejściowych objawów dyspeptycznych stwierdzono uchyłek dwunastnicy . Nie ma poszerzenia dróg żółciowych ani cech cholestazy w badaniach biochemicznych krwi.


Pytanie
Które stwierdzenie na temat uchyłków dwunastnicy jest fałszywe?
A. w większości przypadków są bezobjawowe
B. rzadko są przyczyną powikłań, takich jak zapalenie, perforacja, krwotok
C. mogą być przyczyną pomyłek diagnostycznych w badaniach obrazowych
D. mogą utrudniać zabiegi endoskopowe na drogach żółciowych i trzustkowych
E. są częstą przyczyną poszerzenia dróg żółciowych

Dwunastnica jest po okrężnicy drugą co do częstości lokalizacją uchyłków przewodu pokarmowego. Tak jak w jelicie grubym, są to najczęściej nabyte uchyłki rzekome. Ich ściana składa się z błony śluzowej i błony podśluzowej, które uwypuklają się na zewnątrz, przez błonę mięśniową, w miejscach jej osłabionej oporności – w sąsiedztwie naczyń krwionośnych, ujścia przewodu trzustkowego lub ujścia przewodu żółciowego wspólnego. Wrodzone uchyłki prawdziwe, o ścianie zawierającej wszystkie warstwy, z błoną mięśniową włącznie, są bardzo rzadkie, podobnie jak uchyłki wewnętrzne, które leżą w świetle dwunastnicy w postaci niepełnej przegrody układającej się w kształt przypominający rękaw wiatrowskazu.
Częstość uchyłków dwunastnicy w populacji ogólnej nie jest znana. Stwierdza się je w 1–6% badań radiologicznych z kontrastem, w 12–27% badań endoskopowych, szczególnie często u osób poddawanych endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW), i w 15–22% badań sekcyjnych. Częstość występowania rośnie z wiekiem. W 95% uchyłki lokalizują się wzdłuż przyśrodkowej ściany pętli dwunastnicy, głównie w części zstępującej, w sąsiedztwie brodawki większej dwunastnicy (Vatera). W gastroskopii wykonywanej typowym endoskopem z optyką na wprost uchyłki mogą być trudne do uwidocznienia; ich wykrycie ułatwia optyka skośna (w endoskopach do ultrasonografii endoskopowej) lub boczna (w duodenoskopach używanych do ECPW), jak również podanie leków rozkurczowych, hamujących perystaltykę.
Uchyłki dwunastnicy w 95% przypadków nie powodują objawów i są wykrywane przy okazji badań wykonywanych z innych przyczyn (stwierdzenie A jest prawdziwe). Tylko w nielicznych przypadkach mają znaczenie kliniczne: mogą powodować powikłania, być przyczyną pomyłek diagnostycznych w badaniach obrazowych oraz utrudniać wykonanie ECPW i zabiegów na drogach żółciowych i przewodzie trzustkowym (stwierdzenia B, C i D są prawdziwe).

Powikłania uchyłków dwunastnicy – zapalenie, perforacja, krwotok – zdarzają się bardzo rzadko. Opisano jedynie około 200 przypadków perforacji uchyłku. Związek z zapaleniem dróg żółciowych i ostrym zapaleniem trzustki nie jest pewny. U osób, które przebyły te choroby, częściej stwierdza się uchyłki, ale nie ma pewności, czy jest to związek przyczynowy, czy też efekt dokładnej diagnostyki radiologicznej i endoskopowej w tych przypadkach. To samo dotyczy nieswoistych objawów ze strony jamy brzusznej, które – tak jak w omawianym przypadku – mogą prowadzić do diagnostyki i wykrycia uchyłku, ale jego związek przyczynowy z objawami jest wątpliwy. Lepiej udokumentowany jest związek z kamicą żółciową. U osób z uchyłkiem dwunastnicy 2-krotnie częściej niż u pozostałych stwierdza się złogi, także w drogach żółciowych, i wykonuje cholecystektomię. Większe ryzyko kamicy żółciowej próbuje się tłumaczyć wtórnym do obecności uchyłku mechanicznym utrudnieniem odpływu żółci, współistniejącą dysfunkcją zwieracza Oddiego i/lub wstępującym zakażeniem bakteryjnym dróg żółciowym, które sprzyja tworzeniu kamieni barwnikowych. Żadna z tych hipotez nie jest potwierdzona. Uchyłek dwunastnicy może utrudniać dostęp do brodawki Vatera, jej kaniulację oraz wykonanie ECPW i zabiegów leczniczych na drogach żółciowych lub trzustkowych. Mimo że ECPW jest w takiej sytuacji trudniejsza i obarczona nieco większym ryzykiem powikłań, w większości przypadków udaje się ją wykonać. Uchyłek, w zależności od położenia, może istotnie utrudnić ocenę trzustki i końcowego odcinka dróg żółciowych w ultrasonografii endoskopowej. Bywa też przyczyną pomyłek diagnostycznych w tomografii komputerowej, rezonansie magnetycznym lub ultrasonografii, w których jego obraz jest błędnie interpretowany jako choroba głowy trzustki: torbiel, guz torbielowaty, guz z rozpadem, ropień lub okołotrzustkowy zbiornik płynowy.
Uchyłek dwunastnicy może powodować upośledzenie drożności i poszerzenie dróg żółciowych przebiegające z żółtaczką mechaniczną (zespół Lemmela), jednak nie jest to zjawisko częste. Szerokość dróg żółciowych u większość osób z uchyłkami jest prawidłowa, a związek uchyłków i poszerzenia dróg żółciowych, sugerowany na podstawie wcześniejszych badań w niewielkich grupach chorych, nie został potwierdzony. Przeprowadzone ostatnio porównanie szerokości dróg żółciowych w tomografii komputerowej u 150 osób z uchyłkiem i 150 osób bez uchyłku dwunastnicy nie wykazało istotnych różnic między obiema grupami (stwierdzenie E jest nieprawdziwe, dlatego jest właściwą odpowiedzią na zadane pytanie). Wynika z tego, że stwierdzenie uchyłku u osoby diagnozowanej z powodu poszerzenia dróg żółciowych nie zwalnia automatycznie z poszukiwania innej przyczyny poszerzenia.
U omawianej chorej nie ma żadnego z wymienionych problemów, a ryzyko ich wystąpienia w przyszłości jest znikome. Nie ma powodu, żeby przejściowe dolegliwości dyspeptyczne wiązać z uchyłkiem. Nie wymaga on leczenia ani badań kontrolnych.

Odpowiedź na pytanie
Prawidłowa odpowiedź: E
źródło:mp.pl