ForumMedyczne.edu.pl

Optymalizacja kontroli bólu w chorobie zwyrodnieniowo-zapalnej stawów
W dużym badaniu ankietowym wykazano, że u 81% osób z chorobą zwyrodnieniowo-zapalną stawów (osteoarthritis, OA - nazywana chorobą zwyrodnieniową stawów; w tłumaczeniu dosłownym „zwyrodnieniowe zapalenie stawów”, przyp. red.) występuje stały ból lub ograniczona jest ich zdolność do wykonywania codziennych zadań.1
Pacjenci zgłaszają się z powodu bólu stawów oraz sztywności i często nie są w stanie wykonywać zwykłych czynności, co wpływa znacząco na jakość ich życia. Często współwystępuje depresja i lęk.
Medycznie rozpoznajemy zespół bólu stawu z towarzyszącą strukturalną patologią stawu w przebiegu OA. Zmiany patologiczne obejmują utratę chrząstki, uszkodzenie łąkotek i zmiany w warstwie podchrzęstnej kości, w tym w osteofitach. Często w objawowej OA występuje stan zapalny w obrębie błony maziowej stawu, czasami prowadzący do wysięku; częste jest także osłabienie podtrzymujących staw więzadeł i mięśni.2
OA dzielono wcześniej na idiopatyczną lub wtórną, przy czym wtórne przyczyny obejmowały wady wrodzone, uraz i przewlekłą chorobę kości, np. chorobę Pageta. Jednak w praktyce klinicznej to rozróżnienie może nie być wyraźne. OA jest wynikiem interakcji pomiędzy różnymi czynnikami ryzyka: środowiskowymi oraz indywidualnymi. Wpływy genetyczne są złożone i różnią się w zależności od lokalizacji anatomicznej OA. Prawdopodobnie rozwój zespołu objawów klinicznych OA jest rezultatem kilku czynników, które prowadzą do uszkodzenia stawu. Czynniki ryzyka OA zestawiono w Tabeli 1.
Przyczyny bólu

Proces chorobowy w OA dotyczy wszystkich struktur w obrębie stawu, w tym błony maziowej i warstwy podchrzęstnej kości. W niedawnych badaniach z wykorzystaniem nowoczesnych technik obrazowych – przede wszystkim obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (magnetic resonance imaging, MRI) – wykazano, że z występowaniem bólu wiąże się kilka kluczowych struktur anatomicznych.
Obecnie rozumiemy, że wykrycie zapalenia błony maziowej zależy od rodzaju zastosowanego badania obrazowego. Czułe techniki, takie jak MRI, ujawniają zapalenie błony maziowej prawie we wszystkich przypadkach przebiegającej z bólem gonartrozy.3 Ultrasonografia pozwala rozpoznać zapalenie błony maziowej u do 45% pacjentów ze zwyrodnieniowo-zapalną chorobą stawów rąk przebiegającą z bólem,4 chociaż nie zawsze jest ona klinicznie widoczna.
Stawy mogą być tkliwe, ale nie obrzęknięte, a wyniki badań krwi są zwykle prawidłowe.
Uważa się, że celem wielu obecnie stosowanych metod leczenia OA – np. podawania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) – jest błona maziowa i być może dlatego są one skuteczne. Często w MRI są również widoczne zmiany w warstwie podchrzęstnej kości; one także wiążą się z występowaniem bólu.5 Obecnie w większości źródeł przyjmuje się, że ból w OA jest pochodzenia nocyceptywnego, a potwierdzone dane świadczące o mechanizmie neuropatycznym są ograniczone.
Ocena

Narodowy Instytut Zdrowia i Doskonałości Klinicznej (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE)6 i Międzynarodowe Towarzystwo Badania Choroby Zwyrodnieniowo-Zapalnej Stawów (Osteoarthritis Research Society International, OARSI)7 opracowały oparte na potwierdzonych danych wytyczne dotyczące postępowania w OA. Wszystkie wytyczne są zgodne, że należy przyjąć holistyczne podejście do oceny pacjenta, obejmujące ocenę wpływu choroby na jakość życia, nastrój i funkcjonowanie.
Wstępna ocena powinna brać pod uwagę obawy pacjenta i rozumienie objawów ze strony stawów. Jest ważne, aby ocenić wpływ OA na jakość życia, funkcjonowanie i nastrój. W obciążonej pracą praktyce lekarza rodzinnego będzie to wymagało oceny podczas więcej niż jednej wizyty. Należy również zapisać, jakie leki przeciwbólowe pacjent przyjmuje oraz jakie stosuje metody leczenia, tak aby można było ustalić plan postępowania.

Pacjenci muszą zdać sobie sprawę, że nieregularne przyjmowanie paracetamolu może zmniejszać jego skuteczność

Ból. Ocenę bólu można rozpocząć, zadając kilka pytań (patrz dalej) i dostosowując leczenie do odpowiedzi:

Czy występuje u Pani/Pana ból podczas odpoczynku?
Czy występuje ból w nocy?
Czy występuje ból podczas niewielkiej (np. spaceru) lub umiarkowanej aktywności?