Kontrolne badania kolonoskopowe po wycięciu raka jelita grubego

Choroby nowotworowe, ich rozpoznawanie oraz leczenie.
Asystentka

Kontrolne badania kolonoskopowe po wycięciu raka jelita grubego

Post autor: Asystentka »

Kontrolne badania kolonoskopowe po wycięciu raka jelita grubego. Wytyczne amerykańskie USMSTF – aktualizacja 2016
Opracowanie redakcyjne na podstawie: Colonoscopy surveillance after colorectal cancer resection: recommendations of the US Multi-Society Task Force on colorectal cancer
C.J. Kahi, C.R. Boland, J.A. Dominitz, F.M. Giardiello, D.A. Johnson, T. Kaltenbach, D. Lieberman, T.R. Levin, D.J. Robertson, D.K. Rex
The American Journal of Gastroenterology, 2016; 111: 337–346

Opracował dr hab. n. med. Marek Sierżęga

Skróty: CEA – antygen rakowo-płodowy; CI – przedział ufności; ERUS – endorektalna ultrasonografia; HR – hazard względny; RJG – rak jelita grubego; RR – ryzyko względne; TK – tomografia komputerowa

W USA rak jelita grubego (RJG) jest 2. pod względem częstości przyczyną zgonów z powodu nowotworów. Odsetek potencjalnie leczniczych zabiegów operacyjnych wynosi 70–80%, ale u około 40% dochodzi do wznowy nowotworu, zazwyczaj (90%) w ciągu 5 lat od zabiegu pierwotnego. Ponieważ takie interwencje jak chirurgiczne wycięcie wznowy, usunięcie nowego, metachronicznego ogniska nowotworu oraz usunięcie zmian przedrakowych dają potencjalną szansę wydłużenia czasu przeżycia, podejmowanie badań kontrolnych wydaje się jak najbardziej uzasadnione.

Badania kontrolne po zabiegach resekcyjnych obejmują między innymi ocenę kliniczną, oznaczenie stężenia antygenu rakowo-płodowego (carcinoembryonic antigen – CEA) we krwi, tomografię komputerową (TK) oraz endoluminalne badania obrazowe jelita grubego, to jest kolono-/sigmoideoskopię, endorektalną ultrasonografię (endorectal ultrasound – ERUS), kolonografię TK. Wybór optymalnego zakresu i sekwencji czasowej badań kontrolnych pozostaje kwestią kontrowersyjną. Niemniej na podstawie metaanalizy dostępnych danych dotyczących przydatności badań kontrolnych stwierdzono między innymi:

możliwość zmniejszenia ryzyka zgonu ogółem (hazard względny [hazard ratio – HR] 0,75, 95% przedział ufności [confidence interval – CI] 0,66–0,86)
większe prawdopodobieństwo rozpoznania bezobjawowej wznowy (ryzyko względne [relative risk – RR] 2,59, 95% CI 1,66–4,06)
większą szansę wykonania zabiegu potencjalnie radykalnego (RR 1,98, 95% CI 1,51–2,60) oraz
skrócenie czasu do rozpoznania wznowy (śr. różnica –5,23 mies., 95% CI od –9,58 do –0,88).

Jako większe oceniono także prawdopodobieństwo przeżycia ogółem po rozpoznaniu wznowy (RR 2,13, 95% CI 1,24–3,69), chociaż nie potwierdzono wpływu na czas przeżycia swoisty dla raka. Spośród różnych metod diagnostycznych stosowanych do badań kontrolnych chorych po wycięciu ogniska RJG, wydaje się, że najwięcej korzyści odnotowano w badaniach klinicznych, w których oznaczano CEA.

Nie ma danych potwierdzających przydatność do badań kontrolnych po resekcji RJG zarówno testu na krew utajoną w kale metodą immunochemiczną (fecal immunochemical test – FIT), jak i badania DNA w kale (stool DNA – sDNA).

Jednym z ważnych aspektów badań kontrolnych po wycięciu RJG jest kolonoskopia. Przed zabiegiem operacyjnym ma na celu rozpoznanie synchronicznych raków okrężnicy (0,7–7%) oraz usunięcie polipowatych zmian przedrakowych. Po zabiegu oferuje możliwość rozpoznania wznowy miejscowej oraz zmian metachronicznych, w tym nowych ognisk raka.

Należy podkreślić konieczność zapewnienia odpowiedniej jakości badań endoskopowych, na którą składa się:

właściwy zakres badania (do kątnicy lub zespolenia z jelitem cienkim)
właściwe oczyszczenie jelita oraz
doświadczenie osoby wykonującej badanie.

W niektórych przypadkach niedostatki w zakresie jakości przedoperacyjnej kolonoskopii przekładają się na zwiększony odsetek zmian metachronicznych rozpoznawanych po zabiegu.

Według różnych szacunków nawet 95% zmian rozpoznawanych w ciągu 36 miesięcy od zabiegu jest następstwem niewłaściwego wykonania kolonoskopii przedoperacyjnej.

Chorzy, u których rozpoznano RJG, jak pokazują dotychczasowe badania kliniczne, powinni być poddani dokładanej diagnostyce kolonoskopowej w okresie okołooperacyjnym. Preferencyjnie badanie należy wykonać przed zabiegiem operacyjnym w celu identyfikacji zmian synchronicznych.
Jeżeli kolonoskopia w zalecanym zakresie do kątnicy lub zespolenia z jelitem cienkim nie jest możliwa (np. z powodu zamknięcia światła jelita przez guz), pełnej endoskopowej oceny okrężnicy należy dokonać w ciągu 3–6 miesięcy od zabiegu. Jeśli rak zamyka światło jelita, alternatywą dla wstępnej kolonoskopii w poszukiwaniu zmian synchronicznych może być kolonografia TK. Badanie przedoperacyjne można zastąpić śródoperacyjną kolonoskopią.

Celem kolejnych badań kolonoskopowych jest identyfikacja zmian metachronicznych, które w około 2/3 przypadków mają charakter bezobjawowy i corocznie są wykrywane u 0,30–0,35% operowanych. Nie ma badań klinicznych z randomizacją, których celem byłoby określenie optymalnych ram czasowych dla kolonoskopii po wycięciu RJG. Niemniej na podstawie dotychczasowych obserwacji zaleca się wykonanie pierwszego badania kontrolnego po roku od zabiegu lub od pełnego badania endoskopowego w okresie okołooperacyjnym. Terminy kolejnych badań przypadają w odstępie 3 lat i następnie 5 lat od badania poprzedniego (tab.).

Tabela. Podsumowanie zaleceń dotyczących kolonoskopii po resekcji jelita z powodu RJG
Termin wykonania badania kontrolnego Czas jaki upłynął od zabiegu (lata)
przed zabiegiem lub w ciągu 3–6 mies. po operacji 0
1 rok od badania okołooperacyjnego 1
3 lata od ostatniego badania 4
5 lat od ostatniego badania 9

Jeżeli podczas kolonoskopii rozpoznany zostanie polip, dalsze badania kontrolne należy prowadzić zgodnie z odpowiednimi zaleceniami dla badań kontrolnych po polipektomii.
Dla raka odbytnicy ryzyko wznowy miejscowej jest większe niż dla raka okrężnicy, zwłaszcza w przypadku: miejscowego wycięcia guza, braku całkowitego wycięcia mezorektum czy odstąpienia od neoadiuwantowej radioterapii chorych na zaawansowanego RJG. Z tego względu poza powyższymi wytycznymi dla kolonoskopii w celu wykrywania zmian metachronicznych zaleca się wykonywanie sigmoideoskopii lub ERUS co 3–6 miesięcy przez pierwsze 2–3 lata po zabiegu.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post