Kwas foliowy i jego znaczenie dla prawidłowego rozwoju organ

Rozpoznawanie, profilaktyka i leczenie chorób wewnętrznych, choroby wieku starszego, choroby zakaźne, układu oddechowego, diabetologia, alergie.
admin. med.

Kwas foliowy i jego znaczenie dla prawidłowego rozwoju organ

Post autor: admin. med. »

Kwas foliowy i jego znaczenie dla prawidłowego rozwoju organizmu człowieka. Profilaktyka wad wrodzonych układu nerwowego
Kwas foliowy (kwas pteroiloglutaminowy) należy do witamin z grupy B. Zawiera on w cząsteczce trzy elementy: pochodną pterydynową (2-amino-4-hydroxy-6-metylopterydynę), kwas p-aminobenzoesowy (PABA) i kwas glutaminowy. Kwas foliowy jest syntetyzowany przez rośliny wyższe, drożdże i niektóre bakterie (m.in. bakterie przewodu pokarmowego). Po raz pierwszy wyizolowany został w 1941 r.

Kwas foliowy i jego pochodne (wieloglutaminowe pochodne kwasu pteroilowego) ulegają w organizmie przekształceniu w biologicznie aktywną formę – kwas czterohydrofoliowy, który jest koenzymem w przemianach metabolicznych z przenoszeniem grup formylowych i hydroksymetylowych. Pełni on istotną funkcję w syntezie zasad purynowych i pirymidynowych, będących składnikami kwasów nukleinowych.

Kwas foliowy dostarczany z pożywieniem w mikrogramowych ilościach jest egzogennym składnikiem niezbędnym do życia. W niewielkich ilościach jest produkowany w organizmie człowieka przez saprofityczną florę jelit.

Głównym jego źródłem są produkty żywnościowe zawierające poliglutaminowe formy kwasu foliowego, np. sery, jaja i wątróbka. Niestety, wszystkie zawierają także duże ilości nasyconych kwasów tłuszczowych, których spożywanie nie jest zbyt korzystne dla organizmu człowieka. Owoce i warzywa to również naturalne źródła kwasu foliowego, szczególnie owoce i warzywa z grupy pomarańczowych i ciemnozielonych. Bogate w kwas foliowy są zwłaszcza pomarańcze, zielona sałata i banany. Dobrym źródłem kwasu foliowego są warzywa bogate w witaminę C (brukselka, kalafior itp.) oraz zawierające duże ilości karotenu (szpinak, pomidory, cykoria).

Przyjmuje się, że w Polsce zapotrzebowanie dzienne na kwas foliowy dla osób dorosłych wynosi ok. 300 mg, zaś dla kobiet w ciąży i kobiet karmiących odpowiednio 450 mg i 530 mg. Kobiety palące papierosy oraz stosujące doustną antykoncepcję hormonalną powinny spożywać zwiększoną ilość kwasu foliowego.

W 1993 r. w ramach badań SENECA (Survey in Europe on Nutrition an Elderly – a Concerted Action), obejmujących osoby starsze, urodzone w latach 1913-1918, mieszkające w miejscowościach o strukturze socjo-ekonomicznej podobnej do całego kraju, oznaczono w osoczu stężenie kwasu foliowego. Badania te prowadzone były równolegle wg ujednoliconej metodyki w 12 ośrodkach, w różnych krajach europejskich i USA. Wszystkie oznaczenia wykonano w jednym laboratorium w Los Angeles. Stężenie kwasu foliowego wahało się u mężczyzn od 5,2 do 11,7 ng/ml, a u kobiet od 5,9 do 13 ng/ml, przy czym w obu przypadkach najniższe wartości dotyczyły osób badanych w Polsce, a najwyższe w USA. Stosunkowo niskie średnie stężenie kwasu foliowego stwierdzono u Belgów, Duńczyków i Holendrów.

Prawie 70 proc. mężczyzn i 62 proc. kobiet, badanych w ramach programu SENECA w Polsce, zaliczono do grupy z umiarkowanym ryzykiem niedoboru kwasu foliowego. Niskie poziomy kwasu foliowego w osoczu osób starszych w Polsce, w porównaniu do stwierdzonych ilości kwasu foliowego u osób z innych krajów, mogą wskazywać na istotny wpływ naszych zwyczajów żywieniowych na spożycie folianów. W szczególności może mieć znaczenie mały udział warzyw w codziennej diecie pokarmowej, jak też procesy kulinarne, związane z długotrwałą obróbką termiczną.

W roślinach kwas foliowy występuje jako koniugat wieloglutaminianowy, jego łańcuch polipeptydowy składa się z siedmiu reszt glutaminianowych. Natomiast głównym folianem wątroby jest koniugat pentaglutamylowy. Pochodne folianu, zawarte w pokarmach, są rozszczepiane do monoglutamylofolianu pod wpływem swoistych enzymów jelitowych w górnym odcinku jelita cienkiego, a dopiero następnie absorbowane. Większość tego związku ulega redukcji do czterohydrofolianu w komórkach jelitowych przy udziale reduktazy folianowej oraz NADPH, jako donora jonów wodorowych. Aktywnymi koenzymami w tkankach są prawdopodobnie poliglutaminiany czterohydrofolianowe.

Czterohydrofolian, biologicznie aktywna postać folianu, jest nośnikiem aktywnych grup jednowęglowych. Jednowęglowymi grupami przenoszonymi przez czterohydrofolian, a odznaczającymi się różnym stopniem utlenienia, są grupy:
- metylowa,
- metylenowa,
- metenylowa,
- formylowa,
- formiminowa.
Wszystkie one mogą ulec przekształceniu z jednej postaci w drugą.

Głównym źródłem grupy metylenowej, przenoszonej przez czterohydrofolian, jest seryna. Po przeniesieniu jej na czterohydrofolian powstają: glicyna i N5-N10-metylenoczterohydrofolian, odgrywający główną rolę w przemianie grup jednowęglowych. Może ulec on redukcji do N5-metyloczterohydrofolianu, odgrywającego ważną rolę w metylacji homocysteiny do metioniny.
Niedobór kwasu foliowego wpływa przede wszystkim na biosyntezę kwasów nukleinowych, powoduje bowiem zakłócenie biosyntezy prekursorów puryny. U człowieka objawia się to głównie zmianami w obrazie krwi. Główne schorzenia wynikające z niedoboru kwasu foliowego to:

- niedokrwistość megaloblastyczna,
powodująca wypadanie włosów i
powstawanie ognisk martwiczych w mięśniach,
- trombocytopenia.

Przy leczeniu anemii megaloblastycznej zaleca się przyjmowanie kwasu foliowego w dawce 5 mg dziennie przez okres 4 mies. Dawka ta może być nawet zwiększona do 15 mg w przypadku złego wchłaniania kwasu foliowego. Przy zapobieganiu anemii megaloblastycznej u kobiet w ciąży stosuje się od 0,2 do 0,5 mg dziennie.

Podawanie kwasu foliowego w dawce 5 mg dziennie stosowane jest w talasemii i anemii sierpowatej (sickle-cell anaemia). Podobne dawki podawane są również pacjentom poddawanym dializie.

Wydaje się, że jedną z przyczyn biegunki tropikalnej jest niedobór kwasu foliowego i może być ona z powodzeniem leczona przez podawanie tego związku choremu.

W ostatnim czasie zwrócono także uwagę na udział kwasu foliowego w łańcuchu przyczynowo-skutkowym występowania homocysteinemii, zwiększającej ryzyko choroby wieńcowej i zakrzepicy naczyń obwodowych. Kwas foliowy wraz z witaminą B12 jest niezbędny do przemiany homocysteiny w metioninę, a jego niedobory wiążą się z podwyższonym poziomem homocysteiny w organizmie i zwiększonym ryzykiem choroby wieńcowej. Udział kwasu foliowego w etiologii miażdżycy jest ostatnio szeroko dyskutowany, ponieważ miażdżyca naczyń wieńcowych i jej kliniczne objawy w postaci niedokrwiennej choroby serca, stanowią poważny problem naszej cywilizacji. Polska zajmuje czołowe miejsce pod względem zachorowalności na niedokrwienną chorobę serca i związaną z nią ilość zgonów.
Niedobory kwasu foliowego najczęściej obserwujemy w:
- okresie ciąży i karmienia,
- podeszłym wieku (powyżej 65 lat),
- nowotworach złośliwych,
- schorzeniach jelit,
- depresjach,
- schorzeniach nerek,
- nadużywaniu alkoholu,
- paleniu tytoniu,
- przyjmowaniu niektórych leków (sulfonamidów, antybiotyków, doustnych środków antykoncepcyjnych).

Niedobór kwasu foliowego można rozpoznać podając histydynę, której przemiana jest wówczas zakłócona. Kwas formiminoglutaminowy, który jest produktem rozkładu histydyny, nie może być przekształcony w kwas glutaminowy i pojawia się w moczu.

Coraz większą rolę pełni kwas foliowy w profilaktyce wad cewy nerwowej (WCN). Od 1964 r. wiąże się braki w pokryciu zapotrzebowania na witaminy z grupy B, a w szczególności na kwas foliowy, z występowaniem wad wrodzonych układu nerwowego u noworodków.

W latach 80. wykazano, że podawanie kwasu foliowego zmniejsza ryzyko wystąpienia WCN w rodzinach ryzyka genetycznego. Pierwsze doniesienia oparte były na wynikach badań obserwacyjnych lub nierandomizowanych badań interwencyjnych, nie mogły być więc uważane za rozstrzygające i ostateczne. Niepodważalnych dowodów dostarczyły dopiero precyzyjnie zaplanowane i rygorystycznie przeprowadzone interwencyjne badania randomizowane.

Wady cewy nerwowej powstają na przełomie 3. i 4. tyg. rozwoju zarodka ludzkiego i są spowodowane niezamknięciem się cewy nerwowej. Zaburzenie to w obrębie głowowego odcinka cewy jest przyczyną bez-mózgowia i przepuklin okolicy głowy, jeśli natomiast dotyczy dolnego odcinka cewy nerwowej, prowadzi do powstawania przepuklin rdzenia kręgowego. Wady ośrodkowego układu nerwowego dzieli się na dwie zasadnicze grupy: bezmózgowie oraz przepukliny mózgu i rdzenia. Występują one z jednakową częstością, a współistnieją w ok. 20 proc. przypadków, zaś w 80 proc. przypadków wadom tym towarzyszy wodogłowie. Bezmózgowie jest wadą letalną, dzieci umierają niemal natychmiast po urodzeniu. Przepukliny mózgowe i przepukliny rdzeniowe mogą być pokryte skórą i wtedy mówi się o przepuklinach zamkniętych. Występują także przepukliny otwarte nie pokryte skórą. Większość dzieci dotkniętych otwartymi przepuklinami rdzeniowymi umiera w 1. roku życia.

Wady cewy nerwowej mogą być uwarunkowane genetycznie, ale mogą być także wynikiem oddziaływania środowiska. Urodzenie dziecka z wadą kwalifikuje daną rodzinę do grupy zwiększonego ryzyka genetycznego. Ryzyko wystąpienia wady u kolejnego dziecka wynosi ok. 4 proc. i rośnie do ponad 10 proc. w przypadku wcześniejszego urodzenia dwojga dzieci z wadami cewy nerwowej. Trudno jest określić, jak wiele ciąż dotkniętych jest wadą cewy nerwowej. Wykazano, że wśród samoistnie poronionych płodów co 12. był obarczony tą wadą.

W Stanach Zjednoczonych stwierdzono, że 1 na 1 tys. ciąż obarczona jest wadą cewy nerwowej, zaś na całym świecie ok. 30 tys. noworodków rocznie rodzi się z tą wadą.

W Polsce szacuje się, że ok. 1,5 proc. dzieci rodzi się z wadami. Najcięższe z nich to wady układu nerwowego, wśród których najliczniejsza grupa to wady cewy nerwowej.

Częstość występowania wad cewy nerwowej określa się na 2,68 na 1 tys. urodzeń i jest to bardzo wysoka wartość. W 1990 r. w Polsce umieralność niemowląt spowodowana wadami układu nerwowego (bezmózgowie, rozszczepienie kręgosłupa i wodogłowie) wynosiła 88,9 na 100 tys. żywych urodzeń. Współczynnik ten był najwyższy w Europie. Dla porównania, ten sam współczynnik na Węgrzech wynosi 25,5, w Holandii 20,1, a w Wielkiej Brytanii 8,1.
Umieralność niemowląt z powodu WCN nie kształtuje się jednakowo na terenie Polski. Stosunkowo niską umieralność niemowląt z powodu wad cewy nerwowej zanotowano w 4. oddalonych od siebie województwach (poznańskim, włocławskim, jeleniogórskim, krośnieńskim). W 4. położonych obok siebie województwach północno-wschodnich (łomżyńskim, białostockim, siedleckim, bialskopodlaskim) oraz w województwie słupskim, umieralność spowodowana omawianymi wadami była wyższa od przyjętej przeciętnej.

Leczenie operacyjne w przypadkach otwartych przepuklin rdzeniowych sprawia, że ok. 40 proc. operowanych dzieci przeżywa więcej niż
7 lat. Ale tylko znikomy procent z nich nie wykazuje zaburzeń neurologicznych. W przypadku dzieci nie leczonych, w ponad 80 proc. nie dożywają one swoich drugich urodzin.

Dzieci cierpiące na przepukliny zamknięte w ok. 60 proc. przeżywają więcej niż 5 lat, ale 70 proc. z nich obarczonych jest kalectwem. Leczenie nie daje widocznych skutków.

Bardzo niekorzystne rokowania dla dzieci urodzonych z wadami cewy nerwowej spowodowały, że profilaktyka nabrała tu zasadniczego znaczenia. Obecnie dostępne metody leczenia sprowadzają się w większości tylko do prób przedłużenia życia i poprawy jego jakości u dzieci obarczonych ciężkimi wadami. Chore dziecko, a szczególnie z wadą ośrodkowego układu nerwowego, to ogromne nieszczęście dla rodziny, a także olbrzymie nakłady na leczenie i rehabilitację. W USA i Kanadzie obliczono, że koszty leczenia i rehabilitacji 1 osoby urodzonej z rozszczepieniem kręgosłupa wahają się w granicach 40–350 tys. dol. Z tego też względu szczególnego znaczenia nabrało poradnictwo prenatalne, pozwalające na wczesne wykrycie wady cewy nerwowej, poinformowanie o tym rodziców i ewentualne wskazania do przerwania ciąży. Taki sposób postępowania nazywany jest profilaktyką wtórną i w większości dotyczy kolejnych ciąż, zaistniałych w rodzinach, w których już uprzednio urodziło się dziecko z wadą ośrodkowego układu nerwowego.

W wielu krajach świata prowadzi się badania poziomu alfa-fetoproteiny (AFP) i acetylochinesterazy. Stwierdzenie podwyższonego poziomu AFP w surowicy kobiety ciężarnej było wskazaniem do oceny poziomu acetylochinesterazy i alfa-fetoproteiny w płynie owodniowym. Wysoki poziom tych markerów może świadczyć o istniejącej wadzie płodu.

Ostatnio do prenatalnego rozpoznawania wad cewy nerwowej wykorzystuje się również techniki obrazowe, jak USG, tomografię komputerową i rezonans magnetyczny.

Badania prenatalne budziły i budzą wiele kontrowersji. Przerwanie ciąży, nawet w przypadku stwierdzonych wad, jest postępowaniem budzącym wiele wątpliwości etycznych. W tej sytuacji prawdziwa pierwotna profilaktyka wad ośrodkowego układu nerwowego jest potrzebą chwili.

W Polsce jednak nie dysponujemy dokładnymi danymi dotyczącymi częstości występowania wad cewy nerwowej. W celu oszacowania skali tego problemu, obserwowano na przestrzeni ostatnich kilku lat hospitalizację i umieralność spowodowaną wadami cewy nerwowej. O ile umieralność niemowląt w Polsce maleje, o tyle umieralność spowodowana wadami cewy nerwowej utrzymuje się w ciągu ostatnich 20 lat na stałym poziomie. W latach 1990-1995 obserwowano umieralność wśród dzieci z powodu wad cewy nerwowej i stwierdzono, że największy procent w stosunku do wszystkich zgonów obserwuje się u dzieci w wieku od 1. do 4. lat (6,1 proc.). Odsetek zgonów jest większy u dziewczynek niż u chłopców.

Dzięki badaniom zainicjowanym i prowadzonym m.in. przez AE Czeizela na Węgrzech wykazano, że podawanie kobietom w okresie przedkoncepcyjnym, a także w pierwszych tygodniach ciąży kwasu foliowego lub/i witamin z grupy B zmniejszyło siedmiokrotnie ryzyko wystąpienia wady ośrodkowego układu nerwowego w rodzinach obarczonych ryzykiem genetycznym. W ramach Węgierskiego Programu Planowania Rodziny (BMJ 1993) na Węgrzech przebadano 4 156 kobiet ciężarnych, a następnie obserwowano 3 713 noworodków urodzonych przez te kobiety. Kobiety podzielono na dwie grupy. Pierwszej grupie podawano 1 tabletkę dziennie preparatu wielowitaminowego z makro- i mikroelementami 1 mies. przed i 2 mies. po zapłodnieniu. Drugiej grupie podawano preparat z witaminą C i trzema mikroelementami (Cu, Mn, Zn). U dzieci kobiet z drugiej grupy, czyli otrzymujących tylko preparat z witaminą C i mikroelementami, częstość występowania wad wrodzonych cewy nerwowej była prawie dwukrotnie wyższa (283 na 1 tys. urodzeń) niż u dzieci kobiet z pierwszej grupy, przyjmujących preparat wielowitaminowy z makro- i mikroelementami (147 na 1 tys. urodzeń).

Do podobnych spostrzeżeń doszli naukowcy amerykańscy i chińscy, uczestniczący w chińsko-amerykańskim programie zapobiegania powstawaniu wad cewy nerwowej. W latach 1993-1995 prowadzili badania na terenie Chin i stwierdzili, iż podawanie witamin z grupy B, w tym kwasu foliowego w dawce 0,4 mg, znacznie zmniejsza ryzyko występowania wad cewy nerwowej.
Również badania prowadzone na przełomie lat 80. i 90. przez brytyjski Medical Research Council (Vitamin Study w 33 ośrodkach, w 7 krajach) wykazały, że podawanie kwasu foliowego kobietom (które uprzednio urodziły dziecko z wadą cewy nerwowej) w okresie przedkoncepcyjnym i pierwszych 12 tyg. ciąży, obniżyło o 72 proc. liczbę wad cewy nerwowej. W badaniu nie stwierdzono, by wzbogacenie diety kwasem foliowym miało jakikolwiek niekorzystny wpływ na przebieg ciąży i stan zdrowia noworodków.

W celu zapobiegania wadom cewy nerwowej opracowano w Polsce Narodowy Program Zdrowia. Proponuje się w nim trzy strategie postępowania, będącego profilaktyką pierwotną wad cewy nerwowej:
- pierwsza z nich polega na propagowaniu żywienia bogatego w witaminy z grupy B, w szczególnoś-ci kwas foliowy, u młodych kobiet mogących zajść w ciążę,
- druga strategia to propagowanie celowego przyjmowania codziennej dawki 0,4–1,0 mg kwasu foliowego przez kobiety w okresie rozrodczym i w czasie pierwszych 12 tyg. ciąży, zaś przez kobiety ciężarne, obarczone ryzykiem urodzenia dzieci z wadami rozwojowymi cewy nerwowej, 4 mg kwasu foliowego dziennie,
- trzecia strategia to wzbogacanie żywności kwasem foliowym, podobnie jak dzieje się to w przypadku jodu (jodowanie soli kuchennej). Proponowane jest wzbogacanie mąki w stosunku 0,1–0,35 mg kwasu foliowego na 100 g mąki (np. zgodnie z zaleceniem rządu USA od 1998 r. rozpoczęto tam wzbogacanie mąki kwasem foliowym).

Wobec stwierdzonego dość powszechnie niedostatecznego spożycia kwasu foliowego dla niektórych grup populacyjnych, a w szczególności dla kobiet w okresie rozrodczym, przed planowaną ciążą i w pierwszych tygodniach ciąży, korzystnym byłoby stosowanie preparatów farmaceutycznych zawierających kwas foliowy. Preparaty takie są dostępne na polskim rynku i można je podzielić na trzy grupy:
- preparaty wieloskładnikowe, zawierające witaminy i składniki mineralne,
- preparaty zawierające tylko witaminy,
- preparaty farmaceutyczne zawierające jedynie kwas foliowy.

Preparaty zawierające kwas foliowy zestawiono w tab. 1., 2., 3.

Zalecenia przyjmowania kwasu foliowego są celowe, gdy metabolizm kwasu foliowego i jego pochodnych przebiega prawidłowo, czyli gdy kwas ten ulega przekształceniu w biologicznie aktywną formę – kwas czterohydrofoliowy. U 5–10 proc. populacji ludzkiej występuje zmniejszona aktywność reduktazy 5-metylenoczterohydrofolianowej. Dla tych osób (i nie tylko) wprowadzono nowy produkt, który jest aktywnym metabolitem kwasu foliowego, 5-metylenoczterohydrofolian (5-MTHF) w postaci soli wapniowej. Posiada on lepszą bio-dostępność i jest aktywnym folianem występującym w komórkach ludzkich. 5-MTHF jest formą folianu wchłanianą i utylizowaną bez biotransformacji, przenoszoną przez krew i magazynowaną w tkankach. Jest to forma folianu zdolna do przekraczania bariery krew-mózg i gromadzona w płynie mózgowo-rdzeniowym. 5-MTHF nie maskuje diagnozowania anemii złośliwej, wynikającej z niedoboru witaminy B12, jak to ma miejsce przy podawaniu kwasu foliowego w dużych dawkach.

Biorąc pod uwagę częstość występowania wad wrodzonych u noworodków, co jest wynikiem niedoborów kwasu foliowego, wydaje się celowe jak najszersze propagowanie wśród wszystkich kobiet mogących zajść w ciążę, przyjmowania preparatu z kwasem foliowym jako uzupełnienia codziennej diety. Preparaty te znajdują się na naszym rynku i są sprzedawane bez recepty, a więc dostęp do nich jest bardzo łatwy. Należy kierować się zasadą, że profilaktyka jest zawsze tańsza niż leczenie.

mgr Gabriela Kłaczkow
Zakład Leków Witaminowych
Instytutu Leków w Warszawie

dr Elżbieta L. Anuszewska
kierownik Zakładu
Leków Witaminowych
Instytutu Leków w Warszawie
źródło: termedia.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post