ForumMedyczne.edu.pl

Zasady posługiwania się laserami dużej i małej mocy podczas zabiegów przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym w trybie ambulatoryjnym
Wstęp
Aparatura laserowa znalazła stałe zastosowanie w szeregu zabiegach stomatologicznych i jest rutynowo używana w jednostkach leczniczych na świecie. W stomatologii laser, jako instrument operacyjny zaistniał praktycznie w kilka lat po jego zbudowaniu przez dr. Theodore Maimana z Hughes Aircraft Corporation z Kalifornii w 1960 r. (16, 17, 18, 20, 21). Pierwszym laserem był laser rubinowy, o pracy impulsowej, generujący falę o długości 694 nm (3, 18, 20, 21). Tym laserem pod koniec roku 1964 dokonał pierwszej aplikacji promieniowania in vivo w stomatologii fizyk Leon Goldman w żywy ząb swojego brata Bernarda, który nota bene był lekarzem dentystą (17). Dzięki późniejszym badaniom histologicznym, dotyczącym oddziaływania promieniowania lasera rubinowego na tkanki zębów stwierdzono w następstwie tego promieniowania daleko idącą destrukcję martwiczą tych tkanek, co wyjątkowo źle rokowało w dalszych zastosowaniach tego lasera w stomatologii. Uwaga badaczy skoncentrowała się na innych laserach wysokiej mocy, które mogłyby być bardziej efektywne w aplikacjach klinicznych w obrębie jamy ustnej (17, 20).
Obecnie stosuje się w stomatologii głównie następujące rodzaje aparatury laserowej dużej mocy: Nd:YAG, CO2 i Er:YAG, lasery diodowe, laser argonowy oraz lasery małej mocy, czyli biostymulacyjne (są to również lasery diodowe lub helowo-neonowe). Wspomniany laser argonowy używany jako polimeryzator materiałów światłoutwardzalnych (dł. fali 488 nm) pracuje mocą nie większą niż 0,5 W, więc zalicza się do laserów małej mocy.
Początki anestezjologii są ściśle związane ze stomatologią. To właśnie dentyści tacy jak Wells czy Morton w USA, a Robinson w Europie (1) już w połowie XIX wieku byli pionierami przeprowadzania pierwszych zabiegów w narkozie, czyli znieczuleniu ogólnym. Wraz z rozwojem stomatologii i anestezjologii rozwijały się różne techniki i wdrażano nowe instrumentarium, a ostatnio również lasery małej i dużej mocy.
Wprowadzenie do zabiegów w znieczuleniu ogólnym laserów, szczególnie dużej mocy, wymaga od zespołu stomatologicznego rozległej wiedzy dotyczącej nie tylko samych technik przeprowadzania tego typu zabiegów, ale także bezpieczeństwa i ewentualnych następstw wynikłych z nieodpowiednich aplikacji promieniowania laserowego w tak trudnych warunkach i przy tak małym polu zabiegowym, jakim jest jama ustna zaintubowanego, przebywającego w znieczuleniu ogólnym pacjenta.
Ponieważ lasery stają się nieodzowną aparaturą codziennej praktyki stomatologicznej, należy zakładać, że będą coraz częściej stosowane podczas zabiegów w znieczuleniu ogólnym wykonywanych w trybie ambulatoryjnym.
Laser Nd:YAG (neodymowo-yagowy)
Laser neodymowy skonstruowany przez Snitzera w 1961 został poddany badaniom pod kątem aplikacji w tkanki jamy ustnej dopiero w końcu lat 70-tych, czyli z dużym opóźnieniem w porównaniu do innych laserów dużej mocy, ale za to na stałe wszedł do stomatologii i jest powszechnie stosowany w endodoncji (18), periodontologii, chirurgii stomatologicznej i stomatologii zachowawczej (20). Materiałem czynnym w tym laserze jest kryształ granatu ittrowo-aluminiowego (tzw. YAG) domieszkowany neodymem.
Wielką zaletą tego urządzenia z punktu widzenia techniki zabiegowej jest fakt, że generowane promieniowanie, zwykle o długości fali 1064 nm, znakomicie jest transmitowane przy pomocy cienkich elastycznych światłowodów kwarcowych (15). Dzięki temu dostęp do każdego miejsca w jamie ustnej, szczególnie u pacjentów znajdujących się w znieczuleniu ogólnym, jest praktycznie nieograniczony. Laser Nd:YAG dysponuje znacznie większą penetracją w tkanki. Analizując kratery w tkankach po aplikacji różnych laserów wysokich mocy, ten po Nd:YAG posiada największą strefę martwicy i obrzęku zapalnego, więc powoduje znaczniejsze uszkodzenie tkanek. Ponieważ w stomatologii w przypadku tego lasera Nd:YAG z reguły nie powinno używać się mocy większej niż 3 W (13), stosując odpowiednią technikę aplikacji można uzyskać duże zmniejszenie strefy martwiczej i obrzęku zapalnego w tkankach jamy ustnej (15, 20).
Laser molekularny CO2
Nad laserem CO2 i możliwościami jego zastosowań nie tylko w chirurgii tkanek miękkich jamy ustnej, ale także aplikacjami w tkanki twarde pracowano wytrwale od 1964 r.– czyli od daty jego skonstruowania przez Patela do wczesnych lat 80-tych, kiedy urządzenie to znalazło stałe miejsce w stomatologii, jako jedno z najbardziej poznanych. Dzięki wielu badaniom, dotyczącym integracji promieniowania laserowego z tkankami miękkimi i twardymi jamy ustnej, laser CO2 uzyskał homologację w wielu krajach świata (17, 20). Ośrodkiem czynnym w laserze molekularnym CO2 są wzbudzane zwykle wyładowaniami elektrycznymi cząsteczki dwutlenku węgla. Laser ten generuje promieniowanie o długości fali 10600 nm (daleka podczerwień). Ta długość fali dzięki bardzo wysokiej absorpcji przez wodę wnika w tkanki bardzo płytko przez co laser CO2 nadaje się do cięcia tkanek miękkich i często jest nazywany nożem świetlnym lub lancetem laserowym. Cięcie jest bezkrwawe i sterylne, dlatego laser CO2 ma zastosowanie w wielu gałęziach medycyny, w tym także w stomatologii.
Dużą niedogodnością z punktu widzenia ergonomii pracy lekarza i technik zabiegowych jest fakt, że promieniowanie lasera CO2 jest doprowadzane do miejsca zabiegu za pomocą sztywnego, grubego ramienia wieloprzegubowego. Wybitnie utrudnia to dostęp do tkanek jamy ustnej położonych głębiej, a wręcz czyni niemożliwym, szczególnie u zaintubowanego pacjenta w znieczuleniu ogólnym. Część producentów oferuje falowody do lasera CO2. Jednak ze względu na specjalne technologie ich wykonania, a więc bardzo wysokie ceny i nadal sporo wad (między innymi ograniczoną giętkość, długość i duże straty promieniowania), nie mogą się one równać z ramieniem wieloprzegubowym, zawierającym wewnątrz elementy optyczne, które jest praktycznie niezniszczalne (15).
Ostatnie osiągnięcia techniki laserowej spowodowały, że tradycyjne zastosowanie lasera CO2 wyłącznie do chirurgii miękkiej rozszerzono na aplikacje do twardych tkanek zębów. Według badań generowana przez laser długość fali 9600 nanometrów (a nie 10600 jak do tej pory) jest maksymalnie absorbowana przez hydrolnyapatyt zębiny, przez co możliwe jest precyzyjne i bardzo efektywne opracowanie tej tkanki na równi z wiertłem diamentowym końcówki szybkoobrotowej. Dzięki odpowiednim końcówkom laser CO2 można stosować obecnie w endodoncji, periodontologii, opracowywaniu ubytków i tradycyjnie w chirurgii tkanek miękkich jamy ustnej (7).
Laser Er:YAG (erbowo-yagowy)
Wprowadzenie lasera erbowo-yagowego, zwanego później popularnie „turbiną świetlną”, które w rezultacie miało doprowadzić do wyeliminowania turbin konwencjonalnych, czyli poniekąd małej rewolucji w stomatologii, nie dało oczekiwanych rezultatów. Laser ten pracuje wolniej niż turbina, tak więc jego zastosowanie do opracowywania ubytków w znieczuleniu ogólnym absolutnie mija się z celem. Poza tym integracja promieniowania tego lasera z tkankami twardymi zęba i z miazgą są nadal przedmiotem szeregu badań, a zdania badaczy są podzielone lub wręcz sprzeczne ze sobą (20). Na podstawie kilku doniesień naukowych, pochodzących z początku lat 90-tych można stwierdzić, że nadal nie ma powszechnej ustalonej oceny dotyczącej możliwych korzyści, płynących z powszechnego zastosowania tego lasera.
Laser argonowy
Laser argonowy skonstruowany przez Gordona w 1964 r. przez długie lata nie miał żadnego zastosowania w stomatologii ogólnej. Dopiero opublikowane w 1982 r. badania Cooka (14) nad kamfoquinonem (chinon kamforowy), czyli głównym składnikiem powodującym polimeryzację materiałów światłoutwardzalnych, wykazującym, że najszybsze działanie tego składnika jest przy długości fali 488 nm, czyli takiej, jaka jest generowana obok innych długości w laserze argonowym, zwróciło uwagę badaczy amerykańskich, aby laser ten zastosować w stomatologii, tym bardziej, że pod wpływem działania promieniowania tego lasera materiały światłoutwardzalne polimeryzują 4-krotnie szybciej niż przy użyciu konwencjonalnych lamp przy skurczu polimeryzacyjnym kilkakrotnie mniejszym (12, 22, 23). Tak więc jego zastosowanie w zabiegach, szczególnie w stomatologii zachowawczej, przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym jest bardzo uzasadnione i wskazane.
Również w przypadku lasera argonowego, ostatnie osiągnięcia techniki są bardzo korzystne dla stomatologii. Np. jeden z niedawno wyprodukowanych aparatów generuje dwie długości fali: 514,5 nm (zieloną) i 488 nm (niebieską), czyniąc z tego urządzenia swoisty kombajn z bardzo dużymi perspektywami do zastosowań w znieczuleniach ogólnych. Promieniowanie o długości fali 514,5 nm, prowadzone światłowodem, działa podobnie jak laser Nd:YAG. Przełączanie urządzenia na opisane powyżej funkcje fali 488 nm jest praktycznie automatyczne (7).
Lasery diodowe wysokiej mocy
Podobnie jak w większości laserów małej mocy, ciałem laserującym jest tu półprzewodnik, czyli dioda. Lasery te generują długość fali między 800-1000 nm (bliska podczerwień), posiadają moc nawet do 50 W, pracę ciągłą lub impulsową. Promieniowanie transmitowane jest poprzez światłowody kwarcowe. Mają zastosowanie w chirurgii, endodoncji, periodontologii i uwalnianiu implantów.
Ponieważ w porównaniu z innymi aparatami mają bardzo małe rozmiary i chłodzone są powietrzem, z punktu widzenia ergonomii pracy rola ich zastosowań podczas zabiegów w znieczuleniu ogólnym będzie na pewno wzrastać. Aplikacje kliniczne laserów diodowych wysokiej mocy są analogiczne jak lasera Nd:YAG.
Lasery małej mocy
W 1969 r. węgierski dermatolog – dr Endre Mester po raz pierwszy zastosował promieniowanie laserowe małej mocy do leczenia nie gojących się owrzodzeń skóry, używając do tego celu laserów: helowo-neonowego o mocy 50 mW i argonowego o mocy 100 mW. Teoria biostymulacji laserowej i efektu biostymulacyjnego została wprowadzona do konkretnej terapii klinicznej (2, 3, 11, 16, 21).
W stomatologii, laserami niskiej mocy zajęli się w początku lat 80-tych głównie badacze japońscy i rosyjscy. Obecnie lasery te są powszechnie stosowane w szeregu aplikacjach w stomatologii ogólnej. Przeprowadzono dość obszerne badania nad zastosowaniem promieniowania laserowego niskiej mocy w leczeniu biologicznym miazgi (2), w periodontologii, znoszeniu nadwrażliwości zębiny, zapaleniach zatok szczękowych, neuralgiach i innych schorzeniach w obrębie twarzoczaszki (3, 4, 6, 8, 9, 10).
Lasery małej mocy – czyli biostymulacyjne – mogą i powinny być używane rutynowo podczas zabiegów przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym, a ich stosowanie nie ma prawie żadnego wpływu na bezpieczeństwo pracującego zespołu. Ponieważ są to lasery należące do III klasy bezpieczeństwa, wymagane są od personelu jedynie okulary ochronne. Zabezpieczenie zamkniętych oczu pacjenta dodatkowymi wilgotnymi gazikami jest wystarczające. Aplikator lasera, którym w technice pracy na cztery lub sześć rąk posługuje się zawsze I asysta powinien być tak używany, aby promieniowanie laserowe nie było kierowane w gałki oczne pacjenta. Podobnie jak w stomatologii konwencjonalnej, tak i w zabiegach przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym promieniowanie laserowe stosuje się rutynowo, głównie w wspomaganiu leczenia biologicznego miazgi (2, 3). Efektywność kliniczna laserów biostymulacyjnych została wielokrotnie potwierdzona w szeregu badaniach przeprowadzonych na świecie już od początku lat 80-tych (2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 12, 15, 16, 17, 20, 21, 22, 23).
Zasady bezpieczeństwa podczas pracy laserami i zagrożenia wynikające z używania poszczególnych typów laserów podczas zabiegów w znieczuleniu ogólnym
Wszystkie urządzenia laserowe dzieli się na 4 klasy bezpieczeństwa. Podstawą tego podziału jest długość fali oraz dopuszczalna gęstość mocy promieniowania w mW/mm2 dla oczu i skóry (5, 15, 20, 21):
– klasa I – obszar promieniowania całkowicie bezpieczny w każdych warunkach;
– klasa II – obszar promieniowania bezpieczny dla wzroku (dla laserów działających w paśmie widzialnym (długość fali 400÷700 nm);
– klasa IIIa – zakres parametrów promieniowania warunkowo bezpieczny (niebezpieczne dla oczu w przypadku patrzenia w wiązkę laserową przez przyrządy optyczne);
– klasa IIIb – promieniowanie w każdych warunkach niebezpieczne dla oczu;
Od czerwca 1992 w większości krajów zachodnich wprowadzono tylko klasę III – łączącą klasy III a i III b z zaleceniami takimi, jak w klasie IIIb (16, 21).
– klasa IV – obszar promieniowania niebezpieczny dla oczu i skóry. Jest to grupa urządzeń laserowych o największej mocy (powyżej 0,5 W). Podczas posługiwania się tymi laserami promieniowanie może ulec odbiciom i rozproszeniu. Zarówno promieniowanie bezpośrednie, jak i to odbite lub rozproszone jest wysoce szkodliwe dla oczu i skóry. Lasery wysokiej mocy, używane w stomatologii należą do klasy IV.
– Osoby posługujące się laserami klasy III i IV powinny być wyposażone w specjalistyczne okulary ochronne. Jest to podstawowy środek zabezpieczający przed nadmiernym napromieniowaniem, a w konsekwencji nawet uszkodzeniem narządu wzroku. Szczególnie w przypadku zabiegów z zakresu stomatologii laserowej, przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym ze względu na bliskość pracujących ze sobą osób, dotyczy to zarówno członków zespołu stomatologicznego, jak i anestezjologicznego. Zadaniem okularów jest tłumienie promieniowania, a ich filtry powinny dobrze przepuszczać promieniowanie z innych obszarów, szczególnie z obszaru dobrego widzenia, przez co nie obniżać komfortu i dokładności w pracy zabiegowej. Interpretując inaczej – filtry okularów mają za zadanie obniżyć poziom mocy promieniowania z klasy III lub IV do klasy I lub II (15, 16, 21).
W zakresie długości fal 400÷1400 nm (np. laser Nd:YAG, argonowy) największym zagrożeniem dla oka jest uszkodzenie siatkówki, ponieważ promieniowanie o tej długości fali wnika do oka i jest na siatkówce ogniskowane. Promieniowanie o długości poniżej 400 nm i powyżej 1400 nm (np. laser CO2, Er:YAG) powoduje uszkodzenie rogówki, nie wnikając w głąb oka (15, 20).
Zasady stosowania aparatury laserowej podczas przeprowadzania zabiegów w znieczuleniu ogólnym
Podczas pracy laserami, szczególnie dużej mocy, oczy pacjenta przebywającego w znieczuleniu ogólnym pokrywa się maścią rozpuszczalną w wodzie, powieki skleja specjalnym przylepcem i przykrywa zwilżonymi gazikami. Odsłonięte obszary skóry przykrywa się wilgotną serwetą (24).
– Laser argonowy stosowany w stomatologii do polimeryzacji materiałów światłoczułych należy do laserów miękkich, gdyż jego moc nie przekracza zwykle 0,5 W. Obecność tego lasera wybitnie przyspiesza utwardzanie materiałów światłoczułych (4-krotnie), co zwykle zajmuje najwięcej czasu podczas całkowitego wypełniania ubytków. Stosowanie lasera argonowego wymaga okularów ochronnych i jest wysoce wskazane w aspekcie oszczędności czasu.
– Podczas aplikacji promieniowania laserów biostymulacyjnych należących do klasy III bezpieczeństwa wymagane są również okulary ochronne. Lasery te powinny być stosowane rutynowo i wskazanym jest używanie tzw. szybkich sond, tzn. o mocy nie mniejszej niż 100 mW.
– Laserami dużej mocy w zabiegach przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym powinien posługiwać się wyłącznie operator, posiadający duże doświadczenie z tego typu aparatami.
– Wszystkie zabiegi wykonywane laserami dużej mocy, zarówno na tkankach twardych, jak i miękkich jamy ustnej powinny odbywać się w bezpośrednim polu widzenia.
– Podczas zabiegów przeprowadzanych z intubacją przez usta nie powinno używać się laserów dużej mocy. Nawet w przypadku użycia metalowej rurki tchawiczej istnieje duże ryzyko poparzenia tkanek pacjenta i członków zespołu stomatologicznego promieniowaniem odbitym od metalu.
– Podczas zabiegów wykonywanych laserami dużej mocy w jamie ustnej nie wskazanym jest (ze względu na promieniowanie odbite) używanie instrumentów metalowych i o powierzchniach lustrzanych. Dotyczy to szpatuły, szczękorozwieracza, haka i lusterka. Szpatuła musi być wykonana z drewna lub plastiku. Elementy metalowe szczękorozwieracza, znajdujące się w jamie ustnej muszą być obłożone nakładkami plastikowymi lub ostatecznie owinięte zwilżonym wodą bandażem. Hak, który i tak jest rzadko używany, powinien być podczas cięć laserem w ogóle wyeliminowany. Jeżeli istnieje konieczność jego użycia może być zastępowany końcówką plastikową ssaka lub szpatułą.
– Podczas pracy laserami dużej mocy konieczne jest używanie ssaków i to na pełnej sile ssania, ponieważ powstające pary mogą zawierać zakaźne fragmenty wirusów (24). Dotyczy to wszystkich poddanych zabiegom laserowym pacjentów, a szczególnie tych z historią WZW lub HIV.
– Promieniowanie bezpośrednie i odbite laserów CO2 i Nd:YAG zapala wszystkie rurki tchawicze nie wykonane z metalu, z wyjątkiem rurek z przezroczystego PCV bez zamieszczonych markerów. Jednakże obecność na powierzchni rurki krwi, wydzieliny czy innych zabarwionych substancji czyni ją podatną na zapalenie (24, 25). Dlatego rurka tchawicza musi być odpowiednio zabezpieczona. Alternatywą do użycia rurki metalowej jest owinięcie rurki plastikowej taśmą aluminiową lub miedzianą (25). Wskazane dodatkowo jest owinięcie taśmy aluminiowej wilgotnym bandażem ze względu na promieniowanie odbite.
– Decyzję o zastosowaniu laserów wysokiej mocy podejmuje operator podczas badania i konsultacji przedzabiegowej. O tej decyzji musi być poinformowany zespół anestezjologiczny, który po intubacji zabezpiecza rurkę tchawiczą na cały okres trwania zabiegu. Bandaż, którym owinięta jest taśma aluminiowa powinien być co pewien czas zwilżany wodą. Opisane wcześniej zabezpieczenie oczu pacjenta należy również do obowiązków zespołu anestezjologicznego.
Z obserwacji własnych wynika, że zabiegi przeprowadzane w znieczuleniu ogólnym, głównie w aspekcie sanacji jamy ustnej, czyli zwykle łączące stomatologię zachowawczą, periodontologię i chirurgię stomatologiczną są długie. Wymagają one wielokrotnie większego wydatku energetycznego zespołu stomatologicznego i stosowania odpowiednich technik w celu minimalizacji czasu trwania samego zabiegu. Należy również stwierdzić, że tego typu zabiegi, zwłaszcza w zakresie stomatologii zachowawczej, są nadal przedmiotem wielu kontrowersji, których etiologii należałoby się doszukiwać prawdopodobnie w braku odpowiednich szkoleń przed- i podyplomowych.
Dodatkowo, wprowadzanie aparatury laserowej dużej mocy do i tak trudnych z założenia zabiegów wymaga od zespołu stomatologicznego nie tylko wspomnianej rozległej wiedzy teoretycznej, ale również dużego doświadczenia, które nabyć można jedynie poprzez praktykę kliniczną.
Nie ma nawet konkretnych przepisów dotyczących wykonywania zabiegów stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym, w trybie ambulatoryjnym, a jedynie wytyczne (19), które nie mają żadnej mocy prawnej. Ogólne zasady bezpieczeństwa posługiwania się laserami dużej mocy w stomatologii konwencjonalnej są zwykle znane przez lekarzy, którzy takie urządzenia posiadają. Są one zamieszczone w instrukcjach obsługi aparatów laserowych zarówno producentów zagranicznych, jak i krajowych, a także doraźnie akcentowane na przeprowadzanych szkoleniach i kursach.
Nie ma niestety żadnych konkretnych przepisów, wytycznych czy nawet sugestii stosowania aparatów laserowych, szczególnie dużej mocy, w stomatologicznych zabiegach przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym.
Nieliczne doniesienia z literatury (24, 25), dotyczące głównie laryngologii i anestezjologii odnoszą się również i do stomatologii. Należy mieć jedynie nadzieję, że odpowiednie czynniki decyzyjne w Polsce podejmą próbę sformułowania i wprowadzenia do praktyki stomatologicznej konkretnych przepisów, czy też uwarunkowań prawnych odnoszących się do zastosowań aparatury laserowej w zabiegach stomatologicznych, przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym.
Piśmiennictwo oraz źródło: czytelniamedyczn.pl