Leczene żywieniowe u chorych na nowotwory złośliwe

Porady dietetyczki, układanie zdrowej diety.
admin. med.

Leczene żywieniowe u chorych na nowotwory złośliwe

Post autor: admin. med. »

Obecne zalecenia leczenia żywieniowego u chorych na nowotwory złośliwe
Skróty: BMI – wskaźnik masy ciała, HEN – domowe żywienie dojelitowe, HPN – domowe żywienie pozajelitowe, HSCT – przeszczepienie szpiku, NMC – należna masa ciała, ONS – doustne suplementy pokarmowe, PN – żywienie pozajelitowe

SPECJALNIE dla Medycyny Praktycznej – Onkologii
Wstęp

Zachorowalność z powodu nowotworów złośliwych wykazuje największą dynamikę w krajach rozwiniętych. Niedożywienie stwierdza się u 30–80% chorych onkologicznych. Najczęściej jest ono związane z zaawansowaną postacią choroby.1 Osoby najbardziej narażone na niedożywienie to chorzy z nowotworami górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz nowotworami głowy i szyi, u których głębokie niedożywienie może wystąpić już we wczesnych stopniach zaawansowania. Niedożywienie jest niezależnym czynnikiem, wpływającym na większy odsetek powikłań, śmiertelności, wydłużony czas pobytu w szpitalu i większy koszt leczenia.2-5 U chorych z objawami niedożywienia można oczekiwać gorszej tolerancji leczenia systemowego, większego prawdopodobieństwa wczesnego zgonu (do 6 miesięcy od rozpoczęcia chemioterapii).6 Terapia żywieniowa nie pogarsza rokowania na skutek przyśpieszenia procesu nowotworowego, to niedożywienie jest związane z gorszym rokowaniem.3,7
Ocena stanu odżywienia
Ocena przesiewowa

Od września 2011 roku, chorzy hospitalizowani w polskich szpitalach podlegają obowiązkowej ocenie przesiewowej ryzyka wystąpienia niedożywienia, za pomocą ankiet Subjective Global Asessment (SGA) lub Nutritional Risk Status (NRS) 2002, o udowodnionej wartości diagnostycznej.8-9
Kliniczna ocena stanu odżywienia

Do oceny stanu odżywienia oprócz ankiet stosuje się badania antropometryczne oraz biochemiczne (tab. 1.).

Tabela 1. Przykładowe sposoby oceny stanu odżywienia
Badania antropometryczne Badania biochemiczne
wzrost, waga, wskaźnik masy ciała stężenie albuminy
idealna/należna masa ciała stężenie transferryny
grubość fałdu tłuszczowego nad mięśniem trójgłowym niedominującej kończyny stężenie prealbuminy
obwód ramienia całkowita liczba limfocytów
siła ucisku dłoni bilans azotowy
pomiar i analiza bioimpedancyjna

Tabela 2. Wskazania do interwencji żywieniowej
brak możliwości włączenia diety doustnej przez ponad 7 dni
obecne lub zagrażające niedożywienie (BMI <18,5 kg/m2)
niezamierzona utrata masy ciała >10–15% w ciągu 3–6 miesięcy przed rozpoczęciem leczenia
brak możliwości utrzymania dziennego spożycia pokarmów >60% zalecanej normy przez ponad 10 dni
stopień B i C w skali SGA lub wynik ≥3 punkty w ocenie metodą przesiewową za pomocą skali NRS 2002

Interwencja żywieniowa

Stwierdzenie niedożywienia nie stanowi automatycznie wskazania do interwencji żywieniowej. Stan odżywienia i decyzję o interwencji należy zawsze rozpatrywać w kontekście sytuacji klinicznej: stanu klinicznego chorego, strategii postępowania onkologicznego (paliatywne, radykalne), stopnia i rodzaju niedożywienia, planowanego okresu żywienia oraz miejsca zastosowanej interwencji w planie leczenia przeciwnowotworowego (np. przedoperacyjne, pooperacyjne).10 Ogólne wskazania do interwencji żywieniowej dotyczą kilku sytuacji klinicznych (tab. 2.).11 Podstawową kwestią jest ustalenie drogi podawania składników odżywczych. Bezwzględnie w pierwszej kolejności należy rozważyć drogę doustną, następnie dojelitową. Żywienie pozajelitowe powinno być stosowane, gdy nie ma możliwości skutecznego żywienia przez przewód pokarmowy. Zawsze w takiej sytuacji rozważa się możliwość podawania niewielkich ilości substancji pokarmowych drogą doustną lub dojelitową (ryc. 1.).12-16 W celu uzyskania oczekiwanego wpływu na metabolizm, interwencja żywieniowa powinna trwać co najmniej 7–10 dni. Ogólne zasady wdrażania i prowadzenia interwencji żywieniowej przedstawia algorytm (ryc. 2.).11

Ryc. 1. Strategia wyboru drogi podawania substancji odżywczych podczas terapii żywieniowej

Ryc. 2. Ogólne zasady wdrażania i prowadzenia interwencji żywieniowej – algorytm Algorytm opracowany przez autorów artykułu na podstawie: Kłęk S., Jankowski M., Kruszewski W.J., Fijuth J., Kapała A., Kabata P., Wysocki P., Krzakowski M., Rutkowski P.: Standardy leczenia żywieniowego w onkologii. Nowotwory Journal of Oncology, 2015; 65 (4): 320–337
Zasady terapii żywieniowej

Skuteczność terapii żywieniowej jest uwarunkowana dostarczeniem wszystkich potrzebnych organizmowi składników odżywczych: aminokwasów, węglowodanów, tłuszczów, elektrolitów, pierwiastków śladowych i wody. Tylko takie żywienie można określić jako kompletne.13
Zapotrzebowanie

Zapotrzebowanie na składniki odżywcze dla pacjentów otyłych i z nadwagą oblicza się na podstawie należnej masy ciała (NMC). W najprostszy sposób można ją obliczyć (w kilogramach), korzystając z wzoru: NMC = X – 100 (gdzie X to wzrost wyrażony w centymetrach). Dla chorych z prawidłową masa ciała oraz z niedowagą zapotrzebowanie oblicza się uwzględniając rzeczywistą aktualną masę ciała. W przypadku dorosłego człowieka, żywienie powinno zapewnić podaż białka w zakresie 0,8–1,5 g/kg m.c./d. oraz energii 20–35 kcal/kg m.c./d. Bardzo wyniszczeni chorzy powinni otrzymywać docelowo 35–45 kcal/d (powolnie zwiększając podaż kalorii)17, przy podaży białka rzędu 2,0–2,4 g/kg m.c./d. Podaż energii z poszczególnych podstawowych składników powinna się rozkładać następująco: węglowodany 35–50%; tłuszcze 30–50%, białko 15–20%.18
Immunomodulacja

Pomimo braku jednoznacznych doniesień z dużych wieloośrodkowych badań klinicznych z randomizacją potwierdzających pozytywny wpływ takiego postępowania, do preparatów dołącza się substancje immunomodulujące: glutaminę, argininę, kwasy rybonukleinowe, kwasy tłuszczowe z rodziny ω-3. W zależności od sytuacji klinicznej, po wprowadzeniu takich modyfikacji oczekuje się wpływu na układ immunologiczny i łagodzenia reakcji zapalnych.19
Stosuje się następujące składniki wzbogacające:
• glutamina – główny rezerwuar azotu w organizmie; jest zużywana zwłaszcza przez szybko dzielące się komórki; odpowiada za funkcjonowanie komórek odpornościowych i nabłonka jelitowego;
• arginina – jest zużywana w syntezie białek i niezbędna w wielu cyklach metabolicznych; ma korzystny wpływ na gojenie się ran;
• kwasy nukleotydowe – suplementacja nukleotydów przyspiesza regenerację kosmków jelitowych i poprawia czynność układu immunologicznego;
• wielonienasycone kwasy tłuszczowe – są syntetyzowane przez organizm człowieka w minimalnych ilościach; wysokie stężenia tych kwasów stwierdza się w olejach roślinnych i w tkance mięśniowej ryb morskich żywiących się algami; kwasy tłuszczowe z grupy ω-3 ograniczają reakcję zapalną, a pochodne kwasów tłuszczowych z grupy ω-6 mają silne działanie prozapalne; z kolei kwasy tłuszczowe z rodziny ω-9 są neutralne w stosunku do procesu zapalnego; istnieją doniesienia, w których sugeruje się przeciwnowotworowe działanie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych.
Zespół ponownego odżywienia

Zespół ponownego odżywienia, czyli szoku pokarmowego (refeeding syndrome), to zespół zaburzeń wielonarządowych u osób poważnie niedożywionych. Przyczyną rozchwiania metabolicznego jest nagły dopływ dużej ilości glukozy i innych źródeł energii, a podstawową rolę odgrywa mała zawartość fosforanów w organizmie oraz hipofosfatemia. Rozwija się najczęściej w pierwszych 10 dniach od rozpoczęcia podawania składników odżywczych. U chorych obserwuje się zaburzenia wodno-elektrolitowe, hipofosfatemię, zaburzenia neurologiczne, oddechowe, krążeniowe, hematologiczne, które mogą prowadzić do zgonu.20 Aby zapobiec jego wystąpieniu, należy rozpocząć żywienie od 25–75% wyliczonego zapotrzebowania, czyli wdrożyć podawanie 5–20 kcal/kg/d, a następnie zwiększać tę ilość o 10–25% dziennie przez 3–10 dni. Gdy wystąpią objawy zespołu, należy zmniejszyć lub wstrzymać podawanie składników odżywczych do czasu ustąpienia objawów. Przy ponownym rozpoczęciu terapii powinno się rozpoczynać od połowy dawki wyjściowej. Należy również zwrócić uwagę na dostarczanie witamin, zwłaszcza z grupy B (szczególna rola witaminy B1), mikroelementów (zwłaszcza fosforanów) i prawidłową gospodarkę płynową.
Żywienie doustne

Zgodnie z zasadami żywienia klinicznego, należy zapewnić doustne wsparcie żywieniowe każdemu niedożywionemu choremu lub choremu zagrożonemu rozwojem niedożywienia, stosując:
• prawidłowo zbilansowany plan żywieniowy oparty na zwyczajnych produktach spożywczych
• plan żywieniowy wzmocniony (fortyfikowany):
– produktami naturalnymi
– doustnymi suplementami pokarmowymi (oral nutritional supplements – ONS)
• uzupełnienie diety wybranymi składnikami (np. witaminami, pierwiastkami śladowymi) w przypadku ich udowodnionego klinicznie niedoboru
• diety o zmienionej konsystencji i teksturze.
Dieta i fortyfikacja diety

Pierwszym etapem jest sporządzenie zbilansowanego planu żywieniowego, opartego na zwykłych produktach spożywczych. Niezwykle groźne są wszelkie diety alternatywne nakłaniające chorych do wykluczania całych grup pokarmowych: mięsa, mleka, produktów węglowodanowych itp. Szybko prowadzą one do rozwoju niedoborów pokarmowych i niedożywienia. Plan żywieniowy fortyfikowany – „wzbogacony, wzmocniony” (food fortification – wzbogacanie żywności) – to jadłospis o zwiększonej wartości kaloryczno-odżywczej poprzez:
• dodawanie produktów naturalnych o dużej gęstości kalorycznej (np. masło, śmietanka, mleko kokosowe, mleko w proszku, cukier, miód, żółtko i białko jaja, oleje roślinne, gęste kasze, kleiki, zmielone orzechy, mięso itp.);
• dodawanie preparatów produkowanych przemysłowo zarówno kompletnych, jak i niekompletnych pod względem składu – ONS różnego rodzaju.21
Fortyfikowanie żywności poprzez produkty naturalne lub przemysłowe, powinno być zawsze nadzorowane poprzez wykwalifikowanego dietetyka. Nieprawidłowo fortyfikowana dieta może nie pokryć zapotrzebowania na składniki pokarmowe i/lub zaburzyć ich właściwe proporcje, może się więc stać dietą niedoborową.
Doustne suplementy pokarmowe

Doustne suplementy pokarmowe (ONS) to specjalna kategoria żywności medycznej przeznaczona do żywieniowego wsparcia pacjentów niedożywionych lub zagrożonych niedożywieniem pod nadzorem wykwalifikowanego personelu medycznego (dyrektywa Unii Europejskiej 1999/21/EC 25.03.1999).22 Preparaty typu ONS mogą być niekompletne lub kompletne pod względem składu (zawierają tylko wybrane lub wszystkie makro- i mikroskładniki diety). Wyróżniamy preparaty standardowe (odzwierciedlające skład i proporcje zwykłej diety doustnej) i preparaty specjalne (produkowane według wymagań żywieniowych wynikających z określonych chorób – cukrzycy, niewydolności nerek, nowotworu złośliwego, choroby wątroby itp.). Suplementy te występują jako diety płynne (koktajle naśladujące produkty mleczne lub soki, zupy), proszki, tabletki, a także jako batoniki, ciasteczka, płatki śniadaniowe, jogurty i inne produkty przypominające zwykłe produkty spożywcze. Mogą one stanowić uzupełnienie diety, a niektóre z nich mogą – w określonych sytuacjach – całkowicie ją zastąpić.
Żywienie dojelitowe

Żywienie dojelitowe dostarczane drogą sztucznie wytworzonych dostępów, powinno być wykorzystywane jedynie w przypadku braku możliwości skutecznego żywienia doustnego. Podstawowym warunkiem jego prowadzenia jest prawidłowa drożność przewodu pokarmowego i dobre wchłanianie. Składniki pokarmowe można podawać do żołądka lub jelita cienkiego, przy czym w drugim przypadku (z uwagi na specyficzne fizjologiczne warunki wewnątrz jelita cienkiego) stosuje się tylko dedykowane sterylne preparaty przemysłowe. Należy zaznaczyć, że żywienie kuchenną dietą miksowaną do żołądka, nie może być refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, ponadto diety te zazwyczaj są źle zbilansowane i nie pokrywają zapotrzebowania pacjenta na składniki odżywcze.23
Zgłębniki

Użycie zgłębników jest wskazane, gdy przewidywana długość terapii żywieniowej nie przekracza 30 dni. Stosuje się zgłębniki nosowo-żołądkowe lub nosowo-jelitowe. Każdy zgłębnik można wprowadzić do przewodu pokarmowego pod kontrolą endoskopu. Zaleca się stosowanie specjalnych kompletnych preparatów przemysłowych. Podawać je można poprzez wlew grawitacyjny lub używając specjalnych pomp. Przepływ rozpoczyna się zwykle od 10–20 ml/h, stopniowo zwiększając go (w ciągu 5–7 dni) do pożądanej dobowej ilości. W przypadku zgłębników żołądkowych, możliwe jest także podawanie diety w formie bolusów po 200–300 ml.
Stomie odżywcze

Bezpośredni dostęp do żołądka (gastrostomię) lub do jelita cienkiego (jejunostomię) wykorzystuje się, gdy planowana długość interwencji żywieniowej przekracza 30 dni. Rodzaj dostępu zawsze zależy od sytuacji klinicznej. Obecność zaburzeń krzepnięcia oraz rozsiew śródotrzewnowy mogą być istotnymi przeciwwskazaniami do zastosowania tych stomii odżywczych. Gastrostomię można wytworzyć metodą klasyczną, laparoskopowo lub endoskopowo (percutaneous endoscopic gastrostomy – PEG). Z uwagi na najmniejszą inwazyjność, łatwość w pielęgnacji i odwracalność zabiegu, przezskórna gastrostomia endoskopowa jest uznawana za dostęp z wyboru.24 Głównymi przeciwwskazaniami do wytworzenia gastrostomii są wcześniejsze zabiegi w obrębie żołądka, a w przypadku PEG dodatkowo brak endoskopowego przejścia do żołądka. Przy braku dostępu endoskopowego, można wykonać gastrostomię pod kontrolą USG.25 Gastrostomii nie należy wykonywać przed zabiegami resekcyjnymi żołądka oraz zabiegami w trakcie których używa się żołądka do rekonstrukcji przewodu pokarmowego (np. ezofagektomią). Żywienie można podawać do gastrostomii za pomocą wlewu przy użyciu pompy enteralnej 20–100 ml/h, w postaci mikrobolusów po 50–100 ml lub bolusów po 200–300 ml. Jejunostomię wytwarza się, gdy nie można wykonać gastrostomii. Preferowaną metodą jest mikrojejunostomia. Preparaty żywieniowe, o odpowiednim składzie i osmolarności, powinny być podawane do jelita cienkiego w kroplowych wlewach grawitacyjnych lub wlewem ciągłym, najlepiej z pompy, z początkowym przepływem 10 ml/h.
Żywienie pozajelitowe

Żywienie pozajelitowe (parenteral nutrition – PN) powinno być stosowane w przypadku, gdy niemożliwe jest skuteczne żywienie drogą przewodu pokarmowego.12,14,26-27 Gdy planowany czas terapii przekracza 7 dni, należy wykorzystywać dostęp drogą żył centralnych. Do prowadzenia PN można wykorzystywać wszystkie rodzaje dostępów: kaniule, cewniki, przetoki tętniczo-żylne, porty naczyniowe. Preferowaną metodą jest metoda jednego worka (all-in-one). Z uwagi na bezpośrednią podaż składników pokarmowych, żywienie pozajelitowe wymaga ściślejszej kontroli i nadzoru. Szczególnie ważna jest ocena stanu ogólnego chorego, diurezy, a także prawidłowa opieka nad wkłuciem dożylnym.27 Badania biochemiczne (morfologia, jonogram [Na, K, Mg, Ca, Cl, P], AsPAT, AlAT, bilirubina, mocznik, kreatynina, białko całkowite, albuminy, APTT, INR, cholesterol, TG, CRP, glikemia, gazometria) powinny być wykonane zawsze przed rozpoczęciem leczenia oraz w pierwszych dniach terapii. W uzasadnionych przypadkach warto również wykonać posiewy krwi. W okresie stabilizacji można rzadziej monitorować parametry biochemiczne, ale szczególną uwagę należy zwrócić na stężenie glukozy, elektrolitów, czynność nerek. Do najczęstszych powikłań związanych z prowadzeniem żywienia pozajelitowego należą zaburzenia wodno-elektrolitowe i hiperglikemia. Osobnym problemem może się okazać niedrożność lub zakażenie dostępu dożylnego.6 Prawidłowo prowadzone żywienie pozajelitowe jest bezpieczną i skuteczną metodą terapeutyczną.10,29
Praktyka kliniczna

Interwencję żywieniową należy rozważyć zawsze, gdy jest wskazana (tab. 2). W codziennej praktyce, występuje jednak szereg sytuacji klinicznych u chorych onkologicznych, kiedy zastosowanie leczenia żywieniowego stanowi niezbędny element leczenia onkologicznego. Należy podkreślić potrzebę szczególnej indywidualizacji decyzji o leczeniu żywieniowym.
Przed leczeniem

Prawidłowo zaplanowana interwencja żywieniowa ma ogromny wpływ na wyniki leczenia operacyjnego chorych poważnie niedożywionych.12 Powinna zostać przeprowadzona nawet za cenę opóźnienia leczenia operacyjnego.12,30 Poprawa stanu odżywienia wpływa na zmniejszenie liczby powikłań septycznych, poprawę jakości życia, skrócenie pobytu w szpitalu, choć prawdopodobnie nie wpływa wprost na śmiertelność okołooperacyjną. Nie potwierdzono jednoznacznie pozytywnego wpływu podawania środków odżywczych u osób prawidłowo odżywionych. Należy jednak pamiętać o obecnie wprowadzanych zaleceniach enhanced recover after surgery (ERAS) – między innymi unikaniu głodzenia przed zabiegiem operacyjnym, szybkim powrocie do żywienia drogą doustną i innych.31-32 Wydaje się, że stan odżywienia chorych ma także wpływ na wyniki leczenia systemowego i radioterapii chorych onkologicznych, a szczególnej uwagi wymagają chorzy leczeni w sposób skojarzony.
W trakcie leczenia
Chorzy na nowotwory głowy i szyi

Chorzy na nowotwory złośliwe głowy i szyi są szczególnie narażeni na wystąpienie niedoborów pokarmowych. Dodatkowo, ich leczenie często opiera się na terapii skojarzonej i trwa wiele tygodni. Jakkolwiek nie opublikowano jednoznacznych wskazań do objęcia rutynową interwencją żywieniową wszystkich chorych w tej grupie, wymagają oni szczególnej uwagi i dbałości w trakcie leczenia przeciwnowotworowego. Przy indywidualizacji wskazań, warto zapewnić podaż substancji odżywczych drogą dojelitową przez czasową gastrostomię (PEG) lub zgłębniki.
Chorzy w trakcie procedury przeszczepiania szpiku kostnego

Pacjenci poddani procedurze przeszczepiania szpiku (hematopoietic stem cell transplantation – HSCT) przechodzą etap przygotowania, polegający bądź na podaniu wysokodawkowej chemioterapii o charakterze mieloablacyjnym, bądź radioterapii całego ciała w skojarzeniu z chemioterapią. Wiąże się to z dużą toksycznością leczenia. U 93–100% tych osób dochodzi do zapalenia błon śluzowych przewodu pokarmowego na całym jego odcinku. Sytuacja ta często wymusza wdrożenie żywienia pozajelitowego, dzięki któremu chorzy mogą ukończyć leczenie. Istnieją dane mówiące o tym, że stan odżywienia przed przeszczepieniem szpiku może wpływać na wyniki leczenia, a problemy żołądkowo-jelitowe mogą występować przez długi czas po HSCT.33-34
Chorzy z powikłaniami leczenia onkologicznego

Interwencja żywieniowa w przypadku powikłań może decydować o życiu chorego. Sytuacje takie występują szczególnie często w przypadku powikłań chirurgicznych po zabiegach w obrębie przewodu pokarmowego, w następstwie rozległych resekcji, a także w niektórych przypadkach popromiennego zapalenia jelit czy ciężkich odczynów po radioterapii nowotworów głowy i szyi. W przypadku wczesnych powikłań zastosowanie leczenia żywieniowego może zapobiec relaparotomii. Zawsze ogromne znaczenie ma szybkie podjęcie decyzji o interwencji żywieniowej.
Chorzy leczeni paliatywnie

Decyzja o zastosowaniu terapii żywieniowej u osób poddanych terapii paliatywnej jest zawsze bardzo trudna. Wskazanie ESPEN mówiące o rozważeniu podawania składników odżywczych w przypadku przewidywanego 2-, 3-miesięcznego czasu przeżycia, budzi wiele kontrowersji.14 W codziennej praktyce słuszne wydaje się zalecenie włączenia terapii żywieniowej w sytuacji, gdy niedożywienie doprowadzi do zgonu szybciej niż postęp choroby nowotworowej.35
Leczenie żywieniowe w warunkach ambulatoryjnych

W warunkach ambulatoryjnych można prowadzić każdy rodzaj interwencji żywieniowej. Domowe żywienie dojelitowe (home enteral nutrition – HEN) i i domowe żywienie pozajelitowe (home parenteral nutrition – HPN) prowadzi się pod ścisłą kontrolą wyspecjalizowanych ośrodków i poradni żywieniowych, przy użyciu standardowych diet przemysłowych lub mieszanin sporządzonych indywidualnie dla chorego. Przed skierowaniem do takiego ośrodka, należy zapewnić odpowiedni dostęp żywieniowy, co wymaga ścisłej współpracy z placówkami onkologicznymi.
Możliwości stosowania terapii żywieniowej w Polsce

Podstawowym ograniczeniem dostępności terapii żywieniowej w Polsce jest refundacja przez NFZ. Nie są nią objęte porady dietetyczne ani wsparcie doustnymi prepratami do żywienia (ONS). Terapia dojelitowa i pozajelitowa, zarówno realizowana w warunkach szpitalnych, jak i domowych, jest refundowana. Procedury związane z leczeniem żywieniowym, poza procedurą założenia gastro- i jejunostomii (także PEG), nie wchodzą obecnie w zakres pakietu onkologicznego. Ośrodków, w których prowadzi się żywienie w systemie ambulatoryjnym, szczególnie w odniesieniu do możliwości żywienia pozajelitowego, jest zdecydowanie za mało.
Podsumowanie

Leczenie żywieniowe jest niezbędnym elementem nowoczesnego leczenia chorych na nowotwory złośliwe i musi pozostawać do dyspozycji wszystkich specjalności onkologicznych. Upowszechnienie procedur związanych z tematyką żywieniową daje nadzieję na poprawę wyników leczenia.


źródło: mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post