Leczenie bez zgody pacjenta

Różne informacje,czasem dziwne a czasem bardzo interesujące, o badaniach medycznych
admin. med.

Leczenie bez zgody pacjenta

Post autor: admin. med. »

15.11.1999
sędzia Mariusz Żelichowski, Sąd Rejonowy w Kielcach
Pacjent niezdolny do wyrażenia zgody na leczenie musi być chroniony przed arbitralnością lekarza, a lekarz działający dla jego dobra - przed zarzutem łamania prawa.

Fundamentalnym prawem pacjenta - gwarantującym poszanowanie jego podmiotowości w procesie leczenia - jest prawo do wyrażenia lub odmowy zgody na poddanie się interwencji medycznej. Jego ranga w świetle współczesnych standardów prawnych nie budzi wątpliwości. Wynika z niego generalna reguła postępowania dla lekarzy. Przed podjęciem interwencji medycznej powinni uzyskać zgodę pacjenta na jej wykonanie. Prawo to potwierdzają w szczególności: art. 19 ust. 1 pkt 3 ustawy z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. nr 91, poz. 408 z późn. zm.) oraz art. 32 ust. 1 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. z 1997 r. nr 28, poz. 152 z późn. zm.; dalej - ustawa).
Zasada i wyjątki
Nie każdy jednak pacjent może zachować swoją autonomię. Istnieją sytuacje, kiedy - ze względów faktycznych lub prawnych - nie jest on zdolny do podjęcia i wyrażenia świadomej i swobodnej zgody na interwencję medyczną. Dobro pacjenta przemawia wtedy za odstępstwem od zasady voluntas aegroti suprema lex. Dopuszczenie wyjątków od niej wymaga jednak rozważnych i jasnych reguł prawnych, tak aby interwencja medyczna podejmowana dla dobra pacjenta nie oznaczała przymusu leczenia.

Podstawowe odstępstwa od prawa pacjenta do wyrażenia zgody na interwencję medyczną regulują art. 32-35 ustawy. Przewidują one następujące kategorie pacjentów niezdolnych do wyrażenia zgody: małoletnich; ubezwłasnowolnionych; niezdolnych do świadomego wyrażenia zgody.

Dwie pierwsze kategorie to niewątpliwie pacjenci niezdolni de lege. O tym bowiem, jaki pacjent jest uznany za małoletniego lub ubezwłasnowolnionego, decyduje prawo. Trzecia grupa to pacjenci niezdolni de facto (np. nieprzytomni, chorzy psychicznie, upośledzeni umysłowo, odurzeni alkoholem lub narkotykami). U podłoża ich niezdolności leżą okoliczności faktyczne.

Choć prawo uznaje tych pacjentów za niezdolnych do wyrażenia zgody, respektuje jednak w pewnych wypadkach ich autonomię. Przede wszystkim dotyczy to małoletnich, którzy ukończyli szesnaście lat. Ustawodawca wymaga ich zgody na każdy rodzaj interwencji medycznej. W węższym zakresie wymóg ten dotyczy ubezwłasnowolnionych. I tak od ubezwłasnowolnionego częściowo zgoda wymagana jest na każdy rodzaj interwencji medycznej, z wyjątkiem zabiegów operacyjnych lub metod leczniczych i diagnostycznych związanych z ryzykiem; od ubezwłasnowolnionego całkowicie - tylko na badanie lekarskie i tylko gdy jest w stanie z rozeznaniem wypowiedzieć się o nim. Niezależnie jednak od rodzaju interwencji medycznej ustawodawca uwzględnia sprzeciw pacjentów ubezwłasnowolnionych. Dotyczy to również tych niezdolnych de facto, jednak tylko chorych psychicznie lub upośledzonych umysłowo, jeżeli są w stanie rozeznać się w tej sprawie (art. 32 ust. 6 i 34 ust. 5). Ich sprzeciw - podobnie jak sprzeciw pacjentów małoletnich, którzy ukończyli szesnaście lat - nie oznacza jednak automatycznie niedopuszczalności interwencji medycznej, o czym dalej. Poza wyżej wskazanymi okolicznościami autonomia tych pacjentów nie ma znaczenia prawnego.

Regulując warunki dopuszczalności interwencji medycznej względem pacjentów niezdolnych do wyrażenia zgody (de facto i de iure), ustawodawca posłużył się trzema konstrukcjami prawnymi:

- zgodą dodatkową (obok zgody pacjenta wymagana jest zgoda innego podmiotu),

- zgodą zastępczą (zamiast zgody pacjenta wymagana jest zgoda innego podmiotu),

- upoważnieniem ustawowym (nie jest wymagana zgoda pacjenta lub zgoda innego podmiotu).
Matka się zgadza, syn nie
Uzyskanie zgody dodatkowej wymagane jest na podjęcie interwencji medycznej względem pacjenta małoletniego, który ukończył szesnaście lat (art. 32 ust. 2 w zw. z art. 32 ust. 5). Wymagana jest ona także na przeprowadzenie badań lekarskich pacjentów całkowicie ubezwłasnowolnionych, zdolnych jednak do wypowiedzenia o nich z rozeznaniem opinii.

Uprawnionym do wyrażenia zgody dodatkowej jest przedstawiciel ustawowy (rodzice, opiekun). Na badanie małoletniego, który ukończył szesnaście lat, zgodę dodatkową może wyrazić także opiekun faktyczny. Według art. 31 ust. 8 jest to osoba wykonująca, bez obowiązku ustawowego, stałą pieczę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo swój stan psychiczny pieczy takiej wymaga. Jeśli nie można porozumieć się z przedstawicielem ustawowym (opiekunem faktycznym) lub w razie jego braku, upoważniony do udzielenia zgody jest sąd opiekuńczy (funkcję tego sądu pełni sąd rejonowy). Wniosek o udzielenie zgody powinien zostać złożony do sądu rejonowego, w którego okręgu interwencja medyczna ma być dokonana (art. 32 ust. 10).

Lekarz jest zatem zobowiązany do uzyskania zarówno zgody pacjenta, jak i jego przedstawiciela ustawowego. W praktyce może wystąpić kolizja ich stanowisk, wtedy o zgodzie na interwencję medyczną rozstrzyga sąd opiekuńczy (art. 32 ust. 6, art. 34 ust. 5 i art. 34 ust. 6 ustawy).

Art. 32 ust. 6 reguluje sytuacje, gdy pacjent sprzeciwia się interwencji medycznej, a jego przedstawiciel ustawowy wyraża na nią zgodę. Sąd opiekuńczy jest władny rozstrzygać w sprawie zgody na każdą interwencje medyczną. Przepis stosuje się jednak szerzej. Kompetencja sądu rozciąga się bowiem także na rozstrzygnięcie w sprawie sprzeciwu pacjenta ubezwłasnowolnionego, chorego psychicznie albo upośledzonego umysłowo, lecz mającego dostateczne rozeznanie. Ponadto analiza jego treści prowadzi do wniosku, że umożliwia on dokonanie interwencji medycznej nie tylko wbrew woli pacjenta małoletniego czy ubezwłasnowolnionego, lecz nawet przy sprzeciwie jego przedstawiciela ustawowego. Wydaje się, że taka regulacja zezwala na zbyt dalekie odstępstwo od prawa pacjenta do samostanowienia. Dopuszcza bowiem możliwość przymusowego leczenia, gdy pacjentowi nie grozi utrata życia lub ciężkie uszkodzenie ciała bądź ciężki rozstrój zdrowia.

Art. 34 ust. 6 reguluje sytuacje, gdy pacjent zgadza się na interwencję medyczną, a jego przedstawiciel ustawowy sprzeciwia się jej. Również wtedy o zgodzie na interwencję medyczną rozstrzyga sąd opiekuńczy. Kompetencja jego jest jednak ograniczona. Pozwala rozstrzygać tylko w sprawie zgody na zabieg operacyjny albo metodę leczenia lub diagnostykę stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta, gdy wymienione czynności medyczne są niezbędne dla usunięcia niebezpieczeństwa utraty życia lub ciężkiego uszkodzenia ciała bądź ciężkiego rozstroju zdrowia. Poza tym sąd opiekuńczy nie jest władny przełamać sprzeciwu przedstawiciela ustawowego. To rozwiązanie również budzi pewne zastrzeżenia merytoryczne.

Sąd przełamie sprzeciw

Uzyskanie zgody zastępczej wymagane jest na udzielenie świadczeń zdrowotnych:

- małoletnim, którzy nie ukończyli szesnastu lat,

- ubezwłasnowolnionym,

- niezdolnym do świadomego wyrażenia zgody.

Uprawnionymi do jej udzielenia są również przedstawiciele ustawowi tych pacjentów. W razie ich braku lub niemożności porozumienia się z nimi zgody może udzielić sąd opiekuńczy. W stosunku do pacjentów ubezwłasnowolnionych całkowicie sąd może wyrazić zgodę tylko na zabieg operacyjny albo metodę leczenia lub diagnostykę stwarzającą podwyższone ryzyko (argument z art. 32 ust. 4 w zw. z art. 34 ust. 3). Ograniczenie sądu nie wydaje się zasadne i nosi znamiona luki prawnej. W praktyce może się bowiem zdarzyć, że taki pacjent nie będzie miał przedstawiciela ustawowego lub nie będzie można się z nim porozumieć. Lekarz pozbawiony będzie wówczas możliwości zwrócenia się do sądu opiekuńczego o wyrażenie zgody na przeprowadzenie np. badania. Przepis art. 32 ust. 8, który upoważnia lekarza wprost z ustawy do dokonania badań, nie znajduje tu również zastosowania.

Jeśli przedstawiciel ustawowy nie wyrazi zgody zastępczej na interwencję medyczną, generalnie jest ona niedopuszczalna. Od reguły tej ustawodawca przewidział wyjątek. Na mocy art. 34 ust. 6 lekarz może zwrócić się w takiej sytuacji o wyrażenie zgody do sądu opiekuńczego. Istnieje zatem możliwość przełamania sprzeciwu przedstawiciela ustawowego w drodze postępowania sądowego. Jednak nie w każdym wypadku. To uprawnienie przysługuje jedynie w sytuacji, gdy lekarz zamierza dokonać zabiegu operacyjnego albo zastosować metodę leczniczą lub diagnostyczną stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta, a są one niezbędne dla usunięcia niebezpieczeństwa utraty przez pacjenta życia, ciężkiego uszkodzenia ciała bądź ciężkiego rozstroju zdrowia. W zakresie innych czynności medycznych - chociażby koniecznych dla usunięcia tegoż niebezpieczeństwa, np. zatamowania krwotoku - takie upoważnienie nie przysługuje. Trudno zrozumieć motywy ustawodawcy, tym bardziej że tego problemu nie da się rozwiązać zadawalająco na podstawie postanowień art. 34 ust. 7 w zw. z art. 32 ust. 9 ustawy. Ten odnosi się bowiem tylko do sytuacji, gdy przedstawiciel ustawowy nie wyraził jeszcze swojej decyzji w sprawie interwencji medycznej, a oczekiwanie na nią oznacza wskazane wyżej niebezpieczeństwo dla pacjenta. Zasada salus aegroti suprema lex nie jest zatem konsekwentnie stosowana w tych wszystkich sytuacjach, gdy pacjentowi grozi utrata życia, ciężkie uszkodzenie ciała bądź ciężki rozstrój zdrowia.

Nawet przez zachowanie

Przy omawianiu regulacji zgody dodatkowej i zastępczej na interwencję medyczną nie sposób pominąć zagadnienia ich treści i formy. Treści zgody ustawa nie określa expressis verbis. Jej podstawowe elementy można jednak dekodować z przepisów określających zakres podmiotowy i przedmiotowy ustawy. Pisałem o tym szerzej na tych łamach w artykule dotyczącym zgody pacjenta ("Rz" z 19 lipca "Doktorze, możesz mnie leczyć"). Zgoda nie może mieć charakteru in blanco. Zawsze powinna dotyczyć konkretnego lekarza i konkretnego świadczenia zdrowotnego.

Wyraźnie natomiast ustawa reguluje formę zgody. Pomija jedynie wymogi formalne dotyczące zgody sądu opiekuńczego, co jest o tyle zrozumiałe, że regulują to właściwe przepisy kodeksu postępowania cywilnego. Ustawa, określając wymogi formalne zgody przedstawiciela ustawowego i opiekuna faktycznego pacjenta, stanowi w art 32 ust. 7, że może ona być wyrażona ustnie albo nawet przez zachowanie, które w sposób nie budzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom medycznym. Przepis wprowadza więc jako zasadę formę dowolną, dopuszczając także jej wyrażenie per facta concludentia. Wyjątkiem od niej jest forma pisemna. Wymagana jest - stosownie do postanowień art. 34 ust. 1 - przy wyrażaniu zgody na zabieg operacyjny albo zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko dla pacjenta.

Przedstawione przepisy wprowadzają standardy formalne identyczne z wymaganymi od samych pacjentów. Dlatego - przy ich interpretacji - uzasadnione jest ponowne przypomnienie i odpowiednie stosowanie orzeczenia Sądu Najwyższego z 14 listopada 1972 r. (sygn. akt I CR 403/72), w świetle którego "brak sprzeciwu pacjenta lub też złożony przez niego automatycznie podpis na dokumencie stwierdzającym historię choroby nie może być traktowany jako zgoda na zabieg".
Ustawa milczy
Kolejnym zagadnieniem, jakie wiąże się z problematyką zgody dodatkowej i zgody zastępczej, jest kwestia jej odwołalności. Również tu ustawa milczy. Brak wyraźnego rozstrzygnięcia tej kwestii to istotny mankament, który może rodzić kontrowersje interpretacyjne. Tym bardziej że ta sama ustawa dopuszcza możliwość cofnięcia w każdej chwili zgody na interwencję medyczną mającą charakter eksperymentu medycznego (art. 27 ust. 1). Mimo milczenia ustawy - moim zdaniem - należy przyjąć dopuszczalność skutecznego cofnięcia zgody. Jego konsekwencją jest obowiązek odstąpienia przez lekarza od interwencji medycznej. Kontynuacja leczenia możliwa jest jedynie w tych wszystkich wypadkach, gdy ustawa dopuszcza działanie ex lege. W innych lekarzowi pozostaje możliwość przełamania sprzeciwu przez zwrócenie się do sądu opiekuńczego o udzielenie zgody na kontynuowanie leczenia. Oczywiście tylko gdy ustawa taką możliwość przewiduje.

Istotny dla kwestii zgody dodatkowej albo zastępczej jest moment jej udzielenia. Obowiązuje w tym względzie taka sama zasada jak przy zgodzie samego pacjenta. Musi zostać wyrażona przed przystąpieniem do interwencji medycznej. Jej udzielenie po interwencji medycznej jest bezskuteczne.
Zadecyduje lekarz
Ostatnią z omawianych konstrukcji prawnych, którą ustawodawca posłużył się dla ograniczenia prawa pacjenta do wyrażenia zgody, jest upoważnienie lekarza do działania ex lege. Pierwsza taka sytuacja uregulowana została w art. 32 ust. 8. Przepis ten w istocie dopuszcza - bez konieczności uzyskiwania jakiejkolwiek zgody - możliwość przeprowadzenia badań pacjentów małoletnich i niezdolnych do świadomego jej wyrażenia. Została przewidziana na wypadek braku przedstawicieli ustawowych lub opiekunów faktycznych tych pacjentów albo niemożliwości porozumienia się z nimi. Wydaje się, że uzasadnieniem tego przepisu jest umożliwienie lekarzowi - na podstawie przeprowadzonych badań - zwrócenia się do sądu opiekuńczego o wyrażenie zgody na dalsze leczenie. Wskazuje na to redakcja przepisu: "Lekarz po przeprowadzeniu badania może przystąpić do udzielania dalszych świadczeń zdrowotnych dopiero po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego". Powstaje tylko pytanie, dlaczego nie może tego uczynić w stosunku do pacjentów ubezwłasnowolnionych.

Kolejne przepisy, które upoważniają lekarza do interwencji medycznej ex lege, to art. 32 ust. 9 i art. 34 ust. 7. Zgodnie z ich treścią lekarz jest upoważniony do działania bez zgody przedstawiciela ustawowego albo zgody sądu opiekuńczego, gdy zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby pacjentowi utratą życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia.
W trakcie operacji
Szczególnym przypadkiem, kiedy ustawodawca zezwala lekarzowi na działanie ex lege, jest konieczność zmiany zakresu interwencji. Art. 35 ust. 1 zezwala lekarzowi - bez konieczności uzyskiwania ponownej zgody (pacjenta, uzupełniającej, zastępczej) - zmienić zakres zabiegu operacyjnego, metody diagnostycznej lub leczniczej w sposób umożliwiający uwzględnienie okoliczności, które pojawiły się w trakcie ich wykonywania, bez czego groziłaby pacjentowi utrata życia, ciężkie uszkodzenie ciała lub ciężki rozstrój zdrowia. Takie upoważnienie lekarza jest jednak wyłączone, gdy można niezwłocznie uzyskać stosowną zgodę. Przepisem tym jest więc objęta tylko sytuacja, gdy zgoda na interwencję medyczną została już wyrażona, jednak jej zakres przedmiotowy okazał się niewystarczający. Uregulowanie to jest nowością. W poprzedniej ustawie o zawodzie lekarza z 1950 r. nie było o tym mowy. Niemniej co do zabiegu operacyjnego, orzecznictwo dopuszczało możliwość przekroczenia zakresu zgody pacjenta. W wyroku z 29 grudnia 1969 r. (sygn. akt II CR 551/69) Sąd Najwyższy wypowiedział pogląd, według którego "jeżeli lekarz operujący stwierdzi po otwarciu jamy brzusznej inny stan rzeczy, niż wynikał z badań klinicznych, może on w pewnych wypadkach przekroczyć zakres zgody udzielony przez pacjenta. Może to jednak nastąpić w wypadkach szczególnych, gdy nieprzeprowadzenie zabiegu groziłoby życiu pacjenta albo gdy chodzi o nieznaczną, a niezbędną korekturę projektowanego zabiegu". Zarówno w przytoczonym przepisie, jak i orzeczeniu wyraźnie podkreślono, iż okoliczności uzasadniające przekroczenie zakresu udzielonej zgody mają pojawić się dopiero w trakcie interwencji medycznej.
Gdy wskazany jest pośpiech
Ostatnia z sytuacji, która upoważnia lekarza do działania wprost z ustawy, jest tzw. sytuacja nagła. Zgodnie z art. 33 ustawy "badanie lub udzielenie pacjentowi innego świadczenia zdrowotnego jest dopuszczalne, jeżeli wymaga on niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym". Redakcja tego przepisu budzi wątpliwości co do zakresu jego zastosowania. Zrozumiałe jest, że sytuacja nagła ogranicza czas, w którym pacjent zachowuje swoją autonomię, niemniej jednak nie należy z tego wywodzić wniosku, że ją zupełnie uchyla. Tym samym nawet wtedy lekarz powinien uzyskać zgodę pacjenta, jeżeli oczywiście jest on zdolny do jej wyrażenia. Jeżeli zaś jest niezdolny (de iure, de facto), powinien (w zależności od rodzaju niezdolności) zastosować się do właściwych procedur przewidzianych w ustawie, tzn. uzyskać zgodę przedstawiciela ustawowego, a gdy go nie ma lub nie można się z nim porozumieć - zgodę sądu opiekuńczego. W świetle powyższego regulacja zawarta w art. 33 zdaje się zbędna, przynajmniej częściowo. Lekarz może bowiem podjąć interwencję medyczną bez konieczności pozyskiwania zgody przedstawiciela ustawowego albo sądu opiekuńczego na mocy art. 32 ust. 9 i 34 ust. 7. Dopuszczają one działanie lekarza, gdy zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby pacjentowi utratą życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia. To zaś oznacza sytuację nagłą. Regulacja art. 33 ust. 1 odnosiłaby się zatem jedynie do "lekkich" przypadków. Niemniej jednak i przy takiej interpretacji przepis rodzi wątpliwości. Kto jest bowiem pacjentem niezdolnym do wyrażenia zgody ze względu na wiek lub stan zdrowia? Czy tylko osoby małoletnie i nieprzytomne, czy może także - co jest już raczej wątpliwe - ubezwłasnowolnione?

Kiedy ustawodawca upoważnia lekarza do działania ex lege, zawsze nakłada na niego dodatkowe obowiązki o charakterze konsultacyjnym i dokumentacyjnym. Wymaga mianowicie, aby lekarz przed podjęciem interwencji medycznej zasięgnął, o ile to możliwe, opinii innego lekarza. Gdy chodzi o zabieg operacyjny albo zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko, przede wszystkim lekarza tej samej specjalności. Po jej dokonaniu wymaga natomiast, aby sporządził odpowiednią adnotację w dokumentacji medycznej pacjenta (art. 33 ust. 2 i 3 oraz art. 34 ust. 7 i 8). Ponadto przy wykonywaniu ex lege zabiegu operacyjnego albo stosowaniu metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko lub przy przekraczaniu zakresu udzielonej wcześniej zgody lekarz ma obowiązek zawiadomić - w zależności od sytuacji - pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo sąd opiekuńczy o wykonanych czynnościach medycznych (art. 34. ust. 8 i 35 ust. 2).
Jest co zmieniać
Omówione przepisy ustanawiają ogólne reguły postępowania przy dokonywaniu interwencji medycznej względem pacjentów niezdolnych do wyrażenia zgody. Pewne szczególne rodzaje interwencji medycznej (leczenie chorób psychicznych, transplantacja, eksperymenty medyczne) zostały uregulowane odrębnie. Stosowne postanowienia zawarte są w ustawach: z 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. nr 111, poz. 535 ze zm.); z 26 października 1995 r. o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (Dz. U. nr 138, poz. 682 ze zm.); o zawodzie lekarza.

Reasumując: ustawowe uregulowanie dopuszczalności leczenia pacjenta bez jego zgody to ważny krok w polskim prawie medycznym. Nie powinien być to jednak krok ostatni. Regulacja dotknięta jest bowiem ułomnościami merytorycznymi i formalnymi. Niektóre z nich, w szczególności merytoryczne, starałem się wskazać. Szczególnie niepokoją jednak ułomności formalne, zwłaszcza technika legislacyjna. Ustawa jest rozbudowana, miejscami kazuistyczna, zawiera liczne wewnętrzne odesłania, w tym do stosowania analogii, zakres zastosowania niektórych przepisów nasuwa wątpliwości. Jej lektura może stwarzać problemy interpretacyjne, nie tylko mniej biegłym w tej materii lekarzom i pacjentom, lecz także prawnikom, nawykłym przecież do czytania tekstów prawnych.

Powyższe uwagi skłaniają do wniosku o przeprowadzenie rozważnej nowelizacji ustawy. Wyjątki od prawa pacjenta do wyrażenia zgody na interwencje medyczną wymagają bowiem jednoznacznych i wyczerpujących reguł prawnych, tak aby pacjent niezdolny do wyrażenia zgody był chroniony przed arbitralnością lekarzy, a lekarz działający dla dobra pacjentów - przed zarzutem łamania prawa.

Artykuł opublikowano w Rzeczpospolitej, z dnia 4 listopada 1999 roku.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post