ForumMedyczne.edu.pl

Leczenie farmakologiczne otyłości w świetle aktualnych wytycznych American Association of Clinical Endocrinologists i American College of Endocrinology 2016
12.05.2017
prof. dr hab. n. med. Magdalena Olszanecka-Glinianowicz, Zakład Promocji Zdrowia i Leczenia Otyłości, Katedra Patofizjologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Jak cytować: Olszanecka-Glinianowicz M.: Leczenie farmakologiczne otyłości w świetle aktualnych wytycznych American Association of Clinical Endocrinologists i American College of Endocrinology 2016. Med. Prakt., 2017; 1: 52–61

Skróty: AACE – American Association of Clinical Endocrinologists, ACE – American College of Endocrinology, BMI (body mass index) – wskaźnik masy ciała, FDA – Food and Drug Administration, HR (hazard ratio) – iloraz szans, MACE – poważne zdarzenia sercowo-naczyniowe, POMC – proopiomelanokortyna
Wprowadzenie

Otyłość jest jedną z najczęściej występujących na świecie chorób, a częstość zachorowań stale się zwiększa zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się. W Polsce w ostatnim dziesięcioleciu odsetek dorosłych chorujących na otyłość zwiększył się o 7%1 i jest podobny jak w populacji dorosłych mieszkańców USA rasy białej. Ponieważ otyłość jest przyczyną rozwoju licznych powikłań, wiele towarzystw naukowych opracowuje wytyczne zapobiegania tej chorobie i jej leczenia. Wytyczne te często skupiają się na powikłaniu znajdującym się w kręgu zainteresowań ekspertów opracowujących rekomendacje, co czasem wypacza spojrzenie na samo leczenie otyłości. W żadnym kraju na świecie nie istnieje dobrze zorganizowany system opieki zdrowotnej nad chorymi na otyłość. W wielu krajach, w tym w Polsce, leczenie otyłości jest włączone w obowiązki lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, i to do tej grupy kierowana jest większość opracowywanych wytycznych. USA należą do nielicznych krajów na świecie, w których wyodrębniono obesitologię jako odrębną podspecjalizację w zakresie endokrynologii. Poza tym jest to jeden z niewielu krajów, w których istnieją interdyscyplinarne ośrodki leczenia otyłości, mogące stanowić pewien wzorzec dla rozwoju systemu opieki zdrowotnej nad chorymi na otyłość także w Polsce. Najnowsze wytyczne American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) i American College of Endocrinology (ACE) mają bardzo interdyscyplinarny charakter i obejmują zarówno organizację systemu, leczenie otyłości, jak i przyczynowe leczenie powikłań tej choroby.2
Ocena masy ciała

Za szczególnie ważny należy uznać fakt, że do określenia prawidłowej masy ciała użyto w tych wytycznych nie tylko wskaźnika masy ciała (BMI), ale również obwodu talii, aczkolwiek mam wątpliwości, czy przyjęcie kryteriów International Diabetes Federation (IDF) jako punktu odcięcia obwodu talii (Europejki ≥80 cm, Europejczycy ≥94 cm) nie jest zbyt łagodne. Oczywiście są to wartości mniejsze niż jeszcze do niedawna używane do rozpoznawania otyłości trzewnej (odpowiednio ≥88 cm i ≥102 cm), jednak istnieją badania wskazujące na wzrost ryzyka rozwoju powikłań otyłości u kobiet z obwodem talii >70 cm, a u mężczyzn >86 cm (co odpowiada polu tłuszczu trzewnego >100 cm2 ocenianego za pomocą tomografii komputerowej). Nie wyróżniono również otyłości metabolicznej u osób z prawidłową masą ciała ocenioną na podstawie wskaźnika masy ciała (BMI).
Należy zwrócić uwagę na podane w wytycznych ograniczenia dotyczące korzystania ze wskaźnika BMI w ocenie stanu odżywienia, wynikające z nieuwzględniania różnic związanych z płcią, wiekiem, masą mięśniową u osób trenujących i pracujących fizycznie, stanem nawodnienia, obrzękami, nagromadzeniem płynów w trzeciej przestrzeni, dużymi guzami i sarkopenią.2 Ponadto wskaźnik BMI nie odzwierciedla dystrybucji tkanki tłuszczowej, o czym jednak nie wspomniano w omawianych wytycznych. Jak wykazały wyniki badania przeprowadzonego w dużej populacji dorosłych, BMI co prawda cechuje się dużą swoistością, ale małą czułością w rozpoznawaniu otyłości definiowanej jako odsetek tkanki tłuszczowej w organizmie mężczyzn >25%, a kobiet >35%.3 Zwiększa się natomiast dostępność metody oceny składu ciała za pomocą bioimpedancji, dzięki czemu – jak stwierdzono w przedstawianych wytycznych – może się ona stać podstawową metodą diagnozowania otyłości.