ForumMedyczne.edu.pl

Leczenie niedrobno komórkowego raka płuca (NDRP)

Leczenie NDRP we wczesnym stadium zaawansowania

Chorzy na NDRP we wczesnym stadium zaawansowania, to znaczy kiedy choroba jest zlokalizowana tylko w klatce piersiowej powinni być poddawani pierwotnemu leczeniu chirurgicznemu, przy czym obowiązuje doszczętność wycięcia. Standardowe postępowanie polega na wycięciu płata płuca lub całego płuca oraz usunięciu węzłów chłonnych znajdujących się w klatce piersiowej. Znaczenie rozległości wycięcia węzłów chłonnych na wyniki chirurgicznego leczenia jest przedmiotem prowadzonych obecnie badań. O ile wpływ zakresu usunięcia układu chłonnego na wskaźniki przeżycia jest jeszcze trudny do ustalenia, to jednak bardziej rozległe wycięcie ma zasadnicze znaczenie dla właściwego określenia pooperacyjnego zaawansowania choroby i kwalifikacji do uzupełniającego leczenia.

Resekcja bardziej ograniczona niż wycięcie płata płuca ma uzasadnienie jedynie u chorych z istotnym ograniczeniem rezerw oddechowych.

W przypadku niemożności przeprowadzenia resekcji z powodu istotnych przeciwwskazań medycznych lub braku zgody chorego należy rozważyć zastosowanie radykalnej radioterapii w dawce 66-70 Gy u chorych z małymi guzami do 3 cm i bez klinicznych cech przerzutów do węzłów chłonnych. Alternatywą jest radioterapia stereotaktyczna, czyli napromienianie jedynie obszaru guza. Radykalne napromienianie jest możliwe jedynie u chorych w dobrym stanie sprawności.

W niektórych przypadkach zaleca się u pacjentów we wczesnym stopniu zaawansowania po leczeniu chirurgicznym uzupełniającą radioterapię lub/i chemioterapię. Wyjątkowo można również rozważyć przedoperacyjne leczenie onkologiczne. Decyzje na temat wyboru sposobu postępowania w przypadku zastosowania leczenia skojarzonego powinny być podejmowane z udziałem chirurga i onkologa.

Uzupełniająca radioterapia

Wyniki niektórych badań z zastosowaniem pooperacyjnej radioterapii wskazują na zmniejszenie ryzyka wystąpienia nawrotów miejscowych. Uzupełniająca radioterapia pooperacyjna nie jest zalecana w przypadku doszczętnego wycięcia NDRP (margines chirurgiczny wolny od nowotworu). W przypadku stwierdzenia przerzutów w węzłach chłonnych stosowanie radioterapii po doszczętnym wycięciu płuca wraz z guzem jest przedmiotem kontrowersji i w praktyce klinicznej dopuszcza się zarówno stosowanie pooperacyjnego napromieniania, jak też wyłącznie obserwacji.

Wskazania do stosowania uzupełniającej radioterapii pooperacyjnej obejmują:

obecność komórek nowotworowych w linii cięcia w pooperacyjnym badaniu histologicznym;
niewiarygodne określenie cechy czy w węzłach chłonnych są przerzuty.
Leczenie powinno być rozpoczęte w ciągu 6 tygodni od daty operacji
Uzupełniająca chemioterapia pooperacyjna

Wyniki badań oraz metaanalizy tych badań uzasadniają stosowanie uzupełniającej chemioterapii pooperacyjnej u chorych na NDRP, o zaawansowaniu pII i pIIIA. Uzupełniające leczenie powinno polegać na podaniu 3-4 cykli chemioterapii z udziałem cisplatyny w dawce 80-100 mg/m2. Zalecane jest stosowanie cisplatyny w skojarzeniu z winorelbiną, ponieważ najwięcej dowodów naukowych dotyczy tego schematu. Uzupełniająca chemioterapia powinna być podejmowana jedynie u chorych w dobrym lub bardzo dobrym stanie sprawności, z pełną rekonwalescencją po zabiegu operacyjnym oraz bez współistnienia poważnych chorób i istotnych przeciwwskazań medycznych do chemioterapii. W przypadku jednoczesnych wskazań do radioterapii (np. "dodatni" margines chirurgiczny) można rozważyć jednoczesną chemioterapię i napromienianie.

Uzupełniające onkologiczne leczenie przedoperacyjne

W dotychczasowych badaniach przedoperacyjną chemioterapię stosowano głównie u chorych z obecnością przerzutów w węzłach chłonnych śródpiersia. Optymalny sposób leczenia chorych w tej grupie nie został ostatecznie określony. Wyłączne leczenie chirurgiczne nie przynosi zadowalających wyników. Przedoperacyjna chemioterapia u tych chorych powinna być stosowana jedynie w ramach prospektywnych protokołów badawczych, pod warunkiem wiarygodnego określenia stanu węzłów chłonnych śródpiersia. Leczenie przedoperacyjne obejmuje 2-3 cykle chemioterapii z udziałem cisplatyny (schematy 2-lekowe), przy czym należy monitorować odpowiedź i tolerancję. Chirurgiczne leczenie może być podejmowane po ustąpieniu objawów toksyczności hematologicznej lub/i po 21 dniach od podania ostatniego cyklu chemioterapii. Nie wykazano korzyści w zakresie odległych przeżyć po stosowaniu wstępnej chemioradioterapii. Jest to postępowanie doświadczalne z wyjątkiem chorych z rozpoznaniem tzw. guza rowka górnego (tzw. guz Pancoasta). Chemioradioterapia z próbą późniejszej resekcji jest zalecana u chorych potencjalnie kwalifikujących się do resekcji i bez przerzutów do węzłów chłonnych śródpiersia w badaniu mikroskopowym.

Chemioradioterapia, u chorych we wczesnym stadium zaawansowania u których nie można operować

Chorzy z rozpoznaniem NDRP we wczesnym stadium, u których nie można wykonać pierwotnej doszczętnej resekcji, powinni być poddawani radioterapii lub chemioradioterapii.

Leczenie NDRP u chorych "nieoperacyjnych" u których choroba ograniczona jest do klatki piersiowej

Wyniki badań i metaanaliz wskazują na przewagę leczenia skojarzonego (radioterapia i chemioterapia) w porównaniu z wyłączną radioterapią i jednoczesnego w porównaniu do sekwencyjnego stosowania obu metod. Jednoczesna chemioradioterapia wydaje się bardziej skuteczna niż sekwencyjne stosowanie chemioterapii i napromieniania kosztem znamiennie wyższego ryzyka zapalenia przełyku oraz nieznamiennie większej pneumotoksyczności i mielotoksyczności. Z tego powodu jednoczesna chemioradioterapia może być stosowana jedynie w ośrodkach dysponujących możliwością użycia obu metod i doświadczeniem w tym zakresie oraz możliwością leczenia powikłań. Chorzy kwalifikowani do chemioradioterapii, zwłaszcza jednoczesnej, powinni spełniać warunki dobrego stanu sprawności, prawidłowej masy ciała, ograniczonej masy guza i odpowiedniej wydolności oddechowej. Wobec występowania częstych ograniczeń dla jednoczesnej chemioradioterapii, wartościowym postępowaniem u części chorych może być sekwencyjne stosowanie chemioterapii i napromieniania. Chemioterapia poprzedzająca lub uzupełniająca chemioradioterapię są przedmiotem badań i nie powinny być stosowane jako postępowanie rutynowe.
Chemioterapia w ramach leczenia jednoczesnego powinna zawierać cisplatynę (75-100 mg/m2 - dzień 1 lub 25-30 mg/m2 - dzień 1, 2 i 3) w skojarzeniu z etopozydem (100-120 mg/m2 - dzień 1, 2 i 3) lub winorelbiną (25-30 mg/m2 - dzień 1 i 8). W przypadku chemioradoterapii sekwencyjnej możliwe jest stosowanie w skojarzeniu z cispltyną obu wymienionych wyżej leków oraz docetakselu (75 mg/m2 - dzień 1) lub paklitakselu (200 mg/m2 - dzień 1) i gemcytabiny (1000-1250 mg/m2 - dzień 1 i 8).
Radykalna radioterapia stosowana jako wyłączna metoda lub w ramach leczenia skojarzonego obejmuje podanie dawki 66-70 Gy. Okolica napromieniana obejmuje obszar guza pierwotnego oraz zajętych węzłów chłonnych wnęki i śródpiersia. Obecnie przeważa tendencja do podnoszenia dawki napromieniania kosztem zmniejszania jej obszaru.
Przeciwwskazania do radioterapii o założeniu radykalnym obejmują: upośledzony stan sprawności, obecność płynu w jamie opłucnej, czynne zakażenie, ubytek masy ciała powyżej 10% w ciągu poprzedzających leczenie 3 miesięcy.
Wyłączna radioterapia o założeniu radykalnym powinna być stosowana u chorych z obecnością przeciwwskazań do chemioradioterapii.
W przypadku przeciwwskazań do radioterapii o założeniu radykalnym należy rozważyć możliwość radioterapii paliatywnej lub chemioterapii. Wskazaniem do chemioterapii jest także nowotworowy wysięk do jamy opłucnej.