ForumMedyczne.edu.pl

dr med. Janusz Ziółkowski, Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Data utworzenia: 12.01.2012
Ostatnia modyfikacja: 13.01.2012
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 2011/06

Skróty: ChPL - charakterystyka produktu leczniczego, CYP - cytochrom P450, NAPQI - N-acetylo-p-benzochinoimina, NLPZ - niesteroidowe leki przeciwzapalne, NMDA - N-metylo-D-asparaginian, OTC - leki dostępne bez recepty, POZ - podstawowa opieka zdrowotna, WHO - Światowa Organizacja Zdrowia

Pytanie 1. Ze względu na powszechny dostęp do leków przeciwbólowych sprzedawanych bez recepty, rodzice niekiedy tracą kontrolę nad ilością leków przyjmowanych przez ich dzieci. Dotyczy to zwłaszcza młodzieży (problem zażywania leków z powodu bólu głowy, bólu brzucha, bólu menstruacyjnego itp.). Czy sumuje się dawki tych leków i czy dawka sumaryczna ma praktyczne znaczenie? Nie chodzi o dawki dobowe i ograniczenia, np. do przyjmowania leków przez 3 kolejne dni, ale o sumowanie dawki całkowitej, np. przyjętej w ciągu miesiąca, roku lub kilku lat?


O nadużywaniu leków przeciwbólowych (paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne [NLPZ]) mówimy, gdy:
są one przyjmowane krótkotrwale lub przewlekle w dawkach większych niż zalecane (nieświadomie lub świadomie; na zlecenie lekarza lub stosowane w samoleczeniu);
są przyjmowane przewlekle w dawkach terapeutycznych. Nadużywaniu leków przeciwbólowych sprzyja ich powszechny dostęp bez recepty (over-the-counter drug - OTC) oraz reklamowanie ich jako cudowne remedium na wszystkie dolegliwości. Trzeba jednak pamiętać, że leki przeciwbólowe - tak jak wszystkie leki - nie są obojętne dla organizmu, a ich nadużywanie może być przyczyną różnych zaburzeń, m.in. ze strony wątroby, nerek i przewodu pokarmowego.
Najczęstszym działaniem niepożądanym po podaniu NLPZ są zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, łącznie z ryzykiem wywołania krwawienia. Jednocześnie trudno jest przewidzieć zależność między ryzykiem wystąpienia tych niepożądanych działań a czasem stosowania leku. Paracetamol stosowany w dawkach terapeutycznych nie wpływa na układ sercowo-naczyniowy, oddechowy, płytki krwi, proces krzepnięcia, równowagę kwasowo-zasadową i nie działa urykozurycznie. Byłby on idealnym analgetykiem, gdyby nie zwiększał ryzyka uszkodzenia wątroby. Jak powszechnie wiadomo, wątroba może ulec uszkodzeniu już po jednorazowym przyjęciu dawki znacznie przekraczającej dawkę terapeutyczną lub po krótkotrwałym stosowaniu paracetamolu w dawkach większych od dawek terapeutycznych. Od kilku lat zagadnienia związane z sumowaniem dawek paracetamolu większych niż dawki terapeutyczne przyjętych w krótkim przedziale czasu (np. w ciągu kilku dni) są tematem wielu publikacji, co wpływa też na nieustanne modyfikowanie materiałów informacyjnych o leku (zarówno ulotek dla pacjentów, jak i zaleceń kierowanych do lekarzy zawartych w charakterystyce produktu leczniczego [ChPL]).

Do czynników zwiększających ryzyko toksycznego działania paracetamolu należą:
niedożywienie i/lub anoreksja - stanowiące istotny problem u młodzieży stosującej agresywne metody odchudzania. Niewielka ilość paracetamolu ulega N-hydroksylacji (przy udziale cytochrom P450 [CYP]) do N-acetylo-p-benzochinoiminy (NAPQI) - metabolitu o silnym działaniu hepatotoksycznym. Wykazano, że podczas głodówki zmniejsza się wątrobowa rezerwa glutationu niezbędnego do rozkładu NAPQI, co jest czynnikiem zwiększającym toksyczne działanie paracetamolu na wątrobę;
spożywanie alkoholu - indukujące CYP2E1 - jest złym czynnikiem prognostycznym zarówno w przypadku przedawkowania paracetamolu, jak i jego przewlekłego przyjmowania;
stosowanie dawek większych niż dawki terapeutyczne - według niektórych badań problem ten dotyczy około 15% dzieci, jednak na szczęście poważne uszkodzenia wątroby zdarzają się w tej grupie wiekowej rzadko;
genetycznie uwarunkowany polimorfizm CYP2E1 - jest czynnikiem predysponującym do hepatotoksyczności paracetamolu przyjmowanego w powtarzanych dawkach większych niż dawki terapeutyczne.

Wszystkie wymienione czynniki ryzyka mogą wystąpić u młodzieży.
Jak dotąd nie opracowano jednoznacznych wskazówek dotyczących wielkości dawki sumarycznej analgetyków przyjmowanych w długim przedziale czasu, a wieloletnie obserwacje dotyczące tych leków nie zawsze przekładają się na precyzyjne zmiany zasad dawkowania. Nie udowodniono na przykład, aby podanie dwóch NLPZ w mniejszych dawkach było zdecydowanie bezpieczniejsze od podania jednego leku w większej dawce, dlatego nie zaleca się takiej strategii postępowania. Bardziej szczegółowe dane dotyczą pochodnych fenacetyny (sama fenacetyna została wycofana z użycia w latach 80. XX w.). Przyjmuje się, że skumulowana (wieloletnia) dawka pochodnych fenacetyny wynosząca >=2 kg może być przyczyną przewlekłego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek (tzw. nefropatii analgetycznej [analgesic abuse nephropaty - AAN]), które najczęściej obserwowano u kobiet w wieku 50-55 lat, choć może też dotyczyć dzieci.

Wracając do pierwszej części pytania, trzeba podkreślić, że ani rodzice, ani lekarze nie mają kontroli nad ilością i asortymentem leków przyjmowanych przez młodzież. Zarówno NLPZ (przede wszystkim ibuprofen), jak i paracetamol są dostępne bez recepty w każdym sklepie, a nawet na stacji benzynowej. Założenie, że przyjmowanie tych leków można kontrolować, jest utopijne. Co zatem możemy zrobić? Warto się kierować zasadą 3 × E.
1) Edukacja od wczesnej młodości ukierunkowana na świadome samoleczenie, aby każdy pacjent sam zadawał sobie pytanie "co biorę?".
Jeśli młody człowiek będzie miał świadomość, że o czymś decyduje sam, może przyjmie argumentację, że warto czytać skład preparatu, że każdy lek ma nazwę międzynarodową, że przed przyjęciem leku trzeba sprawdzić, co to za preparat, że ważny jest główny składnik leku, a nie ozdobniki i że lepiej unikać "wynalazków" tajemniczych producentów.
2) Edukacja "ile biorę", czyli nauka myślenia kategoriami dawki. Trzeba wytłumaczyć dziecku, że efekt leku zależy od dawki, choć nie jest to zależność proporcjonalna.
3) Edukacja, że lek nie tylko działa przeciwbólowo "w miejscu bólu", ale także wywołuje działania niepożądane (stary, ale zrozumiały termin), które zależą od dawki i innych czynników. Należy omówić z dzieckiem wszystkie czynniki ryzyka, a jeśli któreś z nich występują u danego pacjenta - wskazać mu najlepsze rozwiązanie (a nie autorytarnie zakazywać brania leku, wiadomo bowiem, że taki zakaz nie będzie przestrzegany).
Jeśli już młody człowiek zgłosi się do lekarza (za namową rodziców lub z własnej inicjatywy) z powodu bólu, to kilkunastominutowa rozmowa edukacyjna może dać więcej pozytywnych efektów niż czasami nieporadne, a często z definicji niesłuchane przestrogi rodziców.

Pytanie 2. Czy u dzieci i młodzieży z silnym bólem pourazowym lub bólem zęba można stosować leki przeciwbólowe zawierające pochodne opioidowe (np. tramadol), jeśli paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne są nieskuteczne? Jakie preparaty wybrać i jak je dawkować?
Zgodnie z zasadami leczenia bólu, w przypadku nieskuteczności leków przeciwbólowych pierwszego wyboru należy zastosować lek silniejszy. Wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) dotyczące leczenia bólu nowotworowego (tzw. drabina analgetyczna) znajdują też zastosowanie w leczeniu innych zespołów bólowych. Zgodnie z tymi wytycznymi w przypadku nieskuteczności leków z pierwszego stopnia drabiny (NLPZ, paracetamol), należy rozpocząć leczenie o stopień wyższej. Do dyspozycji mamy przede wszystkim tramadol i kodeinę. Zarówno tramadol (w każdej postaci), jak i kodeina (jeśli jest składową preparatu złożonego) są dostępne bez specjalnych recept. Gotowe połączenia paracetamolu z kodeiną (w dawkach przeciwbólowych, a nie stosowanych przy przeziębieniu; np. 500 mg paracetamolu + 30 mg kodeiny) są silnymi i dobrymi preparatami w leczeniu bólu, w tym bólu ostrego i pourazowego. W przypadku bólu ostrego dawkę i preparat należy dobrać tak, aby jednorazowa dawka kodeiny wynosiła 0,75-1,0 mg/kg mc.
Zarówno tramadol, jak i paracetamol wykazują jedynie szczątkowe działanie przeciwzapalne, dlatego na przykład po złamaniu czy ekstrakcji zęba ich działanie może być słabsze od oczekiwanego. Tramadol wykazuje złożone działanie za pośrednictwem receptorów opioidowych oraz neuronalnych receptorów NMDA (N-metylo-D-asparaginian) aktywizujących układ antynocyceptywny. Przepisując lek przeciwbólowy, zawsze należy uwzględnić mechanizm bólu i - jeśli komponenta zapalna jest znacząca - dołączyć NLPZ, zgodnie z zasadami łączenia leków o różnym mechanizmie działania. Wybór preparatów tramadolu (w tym w połączeniu z innymi analgetykami) jest duży. Trzeba pamiętać, że zarówno kodeiny, jak i tramadolu nie można łączyć z alkoholem. Niektórzy pacjenci mogą źle znosić działania niepożądane tramadolu, takie jak uczucie ogólnego rozbicia, zawroty głowy i nudności. Utrzymujący się silny ból (mimo stosowania NLPZ i paracetamolu w pełnych dawkach) po ekstrakcji zęba lub złamaniu powinien stanowić sygnał do kontroli lekarskiej. Ciężkie, skomplikowane złamania i rozległe ekstrakcje zwykle wymagają leczenia szpitalnego, gdzie zakres interwencji przeciwbólowych jest szerszy niż w warunkach POZ. Sytuacje, gdy lekarz POZ jest zmuszony sięgnąć po kodeinę lub tramadol są wyjątkowe i należy je bardzo wnikliwie przeanalizować.
Zalecając konkretny preparat, należy się kierować kilkoma zasadami:
wybieramy lek, który dobrze znamy
stosujemy lek zgodnie z jego rejestracją (informacje zawarte w materiałach rejestracyjnych i ChPL nieraz znacznie się różnią dla poszczególnych preparatów, np. w zakresie dawek i dolnej granicy wieku, w którym można dany lek stosować)
przestrzegamy zasad dawkowania dla danego preparatu lub szukamy takiego preparatu, który pozwoli nam podać zaplanowaną dawkę.