Leczenie rozsianego niedrobnokomórkowego rak płuca

Choroby nowotworowe, ich rozpoznawanie oraz leczenie.
admin. med.

Leczenie rozsianego niedrobnokomórkowego rak płuca

Post autor: admin. med. »

Rozsiany niedrobnokomórkowy rak płuca
Rozsiany niedrobnokomórkowy rak płuca: Wytyczne ESMO dotyczące diagnostyki, leczenia i monitorowania chorych

EPIDEMIOLOGIA
Niedrobnokomórkowy rak płuca (NDRP) odpowiada za około 80% - 85% wszystkich przypadków raka płuc. Około 90% przypadków raka u mężczyzn, a 80% u kobiet związanych jest z paleniem papierosów. U większości osób rozpoznanie stawiane jest w momencie, gdy proces chorobowy jest już zaawansowany. Odsetek częstości występowania NDRP znacznie się różni w poszczególnych krajach europejskich. Waha się od 22 do 63 przypadków na 100 000 mieszkańców na roku u mężczyzn oraz od 5 do 33 przypadków na 100 000 mieszkańców na rok u kobiet. W większości krajów Europy częstość występowania NDRP wzrasta u kobiet, a maleje u mężczyzn. Trend ten wydaje się występować nieco wolniej w krajach Europy Południowej i Wschodniej niż Europy Północnej.

5-letni względny odsetek przeżycia uwzględniający wiek i region pochodzenia u wszystkich chorych w Europie utrzymuje się nadal poniżej 11%. W krajach Europy Środkowej odsetek ten jest nieco wyższy niż w innych regionach. Warto podkreślić fakt, że w ciągu ostatnich dwóch dekad w wielu krajach europejskich u mężczyzn śmiertelność z powodu raka płuc zmalała, szczególnie w Europie Północnej i Zachodniej. Natomiast u kobiet w wielu krajach śmiertelność ta ciągle rośnie.

Wśród głównych histologicznych podtypów NDRP wyróżnia się gruczolakoraka, raka płaskonabłonkowego oraz raka wielkokomórkowego. Stwierdza się dość duże zróżnicowanie geograficzne odnośnie częstości występowania danych podtypów, co głównie uwarunkowane jest nawykami w paleniu. Jednakże należy zauważyć, że w ostatnim czasie rośnie odsetek występowania gruczolakoraka. Może być to po części związane z rozpowszechnieniem papierosów z filtrem niskocząsteczkowym, co powoduje głębsze zaciąganie się palaczy i dostawanie się karcynogenów do obwodowych części płuc. Papierosy te zawierają również większą ilość nitrozomocznika. Z drugiej strony częstość występowania raka płaskonabłonkowego ulega zmniejszeniu. Pewną podgrupę próbek uzyskiwanych od chorych z NDRP określa się jako postać NDRP inaczej nieokreśloną (ang. not otherwise specified, NOS) z uwagi na zbyt małą ilość materiału w próbce lub niskie zróżnicowanie guza, co uniemożliwia jednoznaczne stwierdzenie podtypu histologicznego.

DIAGNOSTYKA
Rozpoznanie histopatologiczne należy postawić zgodnie z klasyfikacją WHO. Próbki histologiczne lub cytologiczne można uzyskać z guza pierwotnego, węzłów chłonnych, przerzutów odległych lub płynu wysiękowego. Ogólnie, należy wybrać najmniej inwazyjną metodę możliwą do zastosowania u danego chorego. Jednakże, należy pamiętać o uzyskaniu próbki o odpowiedniej jakości i ilości pozwalającej na zidentyfikowanie podtypu histologicznego, jak i analizę pod kątem mutacji EGFR. Dlatego też preferowane są próbki histologiczne.

Zastosowanie markerów predykcyjnych w terapii
Mutacje aktywujące w genie EGFR (eksony 19, 21) są czynnikiem predykcyjnym odpowiedzi i przeżycia wolnego od progresji przy zastosowaniu terapii opartej na inhibitorach kinazy tyrozynowej (gefitynib i erlotynib). Częstość występowania mutacji EGFR w populacji rasy kaukaskiej wynosi ok. 10%. Wyższy odsetek stwierdzany jest u chorych nigdy niepalących u mieszkańców Wschodniej Azji, u chorych z gruczolakorakiem oraz u kobiet. Opisano także inne molekularne markery prognostyczne i predykcyjne, jednakże nie zostały one prospektywnie zwalidowane.

OCENA STOPNIA ZAAWANSOWANIA I RYZYKA
Zebranie dokładnego wywiadu odnośnie palenia papierosów, wcześniejszych schorzeń, w tym istotnych chorób współistniejących, utraty masy ciała i stanu ogólnego. Przeprowadzenie dokładnego badania przedmiotowego.
Morfologia i standardowe badania biochemiczne, w tym parametry nerkowe.
TK klatki piersiowej i górnej części jamy brzusznej (włączając badanie z dożylnym podaniem kontrastu i oceną wątroby i nadnerczy).
Rezonans magnetyczny mózgu w wypadku stwierdzenia odchyleń w badaniu neurologicznym (MR preferowany bardziej niż TK z uwagi na wyższą czułość).
Obrazowanie układu szkieletowego w wypadku bólów kości, podwyższonego stężenia wapnia lub fosfatazy alkalicznej w surowicy.
W wypadku obecności pojedynczego przerzutu w badaniach obrazowych należy wykonać biopsję w celu potwierdzenia rozsianej postaci choroby i możliwości całkowitego wyleczenia (nie dotyczy izolowanych przerzutów w mózgu).
Nowotworowy charakter wysięku w jamie opłucnej/osierdziu należy potwierdzić badaniem cytologicznym lub histologicznym u chorych potencjalnie wyleczalnych.
W wypadku izolowanego przerzutu w mózgu, płucach lub nadnerczach należy wykonać obrazowanie mózgu i PET z następczą ewentualną rewizją śródpiersia.
Klasyfikacja stopni zaawansowania raka płuc została niedawno zaktualizowana przez International Association for Study of Lung Cancer (IASLC) i zostanie przyjęta przez UICC. Chorych z NDRP należy oceniać wg 7. wydania klasyfikacji TNM UICC.

LECZENIE CHORYCH W IV STOPNIU ZAAWANSOWANIA NDRP
Decyzje odnośnie strategii leczenia należy podejmować biorąc pod uwagę proces chorobowy, typ histologiczny, wiek, stan ogólny, choroby współistniejące i preferencje chorego. Ogólnie, leczenie należy rozpocząć po zasięgnięciu opinii zespołu interdyscyplinarnego, w skład którego powinni wchodzić lekarze specjaliści z takich dziedzin, jak: onkolog zajmujący się farmakoterapią i radioterapią, pneumonolog, torakochirurg, radiolog i anatomopatolog. Leczenie systemowe powinno być prowadzone przez doświadczonego onkologa, a wybór chemioterapeutyku powinien uwzględniać sytuację chorego, zamierzony cel terapeutyczny oraz możliwe działania niepożądane.

W każdym stopniu zaawansowania NDRP należy chorych zachęcać do zaprzestania palenia papierosów ponieważ może to zwiększyć skuteczność terapii i ograniczyć ryzyko jej powikłań.

LECZENIE PIERWSZEGO RZUTU
Chemioterapia skojarzona oparta na pochodnych platyny wydłuża przeżycie, poprawia jakość życia i kontrolę objawów u chorych w dobrym stanie ogólnym (PS) [I, A]. Zalecane leki trzeciej generacji to: winorelbina, gemcytabina, taksany, irynotekan oraz pemetreksed (tylko w wypadku chorych z niepłaskonabłonkowym NDRP).
Pemetreksed preferowany jest bardziej niż gemcytabina u chorych z niepłaskonabłonkowym NDRP – zalecenie to sformułowano na podstawie stwierdzenia poprawy całkowitego przeżycia chorych w jednym dużym randomizowanym badaniu klinicznym [II, B].
Zgodnie z wynikami uzyskanymi w kilku metaanalizach można rozważyć zastosowanie chemioterapii skojarzonej opartej na lekach trzeciej generacji bez pochodnych platyny, jeśli terapia tymi pochodnymi jest przeciwwskazana. W większości badań stwierdzono niższy odsetek odpowiedzi na kombinacje niezawierające pochodnej platyny, ale uzyskano zbliżone odsetki przeżycia [I, A].
Kilka metaanaliz potwierdziło uzyskiwanie wyższych odsetków odpowiedzi u chorych leczonych kombinacją zawierającą cisplatynę niż karboplatynę. W jednej metaanalizie stwierdzono istotnie dłuższe całkowite przeżycie w wypadku stosowania cisplatyny w podgrupie chorych z niepłaskonabłonkowym NDRP leczonych schematem z lekami III generacji [I, A].
Na podstawie wyników dwóch randomizowanych badań klinicznych uważa się, że bewacyzumab może zostać dołączony do schematu składającego się z paklitakselu i karboplatyny lub gemcytabiny i cisplatyny u chorych z niepłaskonabłonkowym NDRP w dobrym stanie ogólnym (PS 0-1). Jednakże wydłużenie przeżycia wykazano tylko w wypadku kombinacji paklitaksel i karboplatyna. Do tego leczenia należy uważnie kwalifikować chorych, uwzględniając specyficzne działania niepożądane związane ze stosowaniem bewacyzumabu [II, C].
W jednym dużym randomizowanym badaniu klinicznym wykazano poprawę całkowitego przeżycia u chorych po dołączeniu cetuksymabu do terapii skojarzonej winorelbina/cisplatyna u chorych z nadekspresją EGFR i PS 0-2 (niezależnie od typu histologicznego NDRP) [II, B].
Leczenie pierwszego rzutu inhibitorami kinazy tyrozynowej (erlotynib, gefitynib) jest opcją terapeutyczną u chorych z potwierdzoną obecnością mutacji w genie EGFR (egzon 19 i/lub 21) [III, B].
Obecnie inne molekularne markery (oprócz obecności mutacji w EGFR) nie powinny być stosowane w podejmowaniu decyzji dotyczącej sposobu leczenia.
U chorych w starszym wieku z PS 2 preferowaną opcją terapeutyczną jest monoterapia. Wybrani chorzy w podeszłym wieku i dobrym stanie ogólnym lub chorzy z PS 2 mogą otrzymać chemioterapię skojarzoną. W randomizowanych badaniach klinicznych wykazano, że chorzy w podeszłym wieku odnoszą taką samą korzyść (w postaci poprawy całkowitego przeżycia) z zastosowania dwulekowej chemioterapii opartej na pochodnych platyny jak młodsi pacjenci, ale za cenę wyższej toksyczności [II, B].
Rozpoczęcie i czas trwania paliatywnego leczenia pierwszego rzutu: chemioterapię należy rozpocząć, gdy chory jest w dobrym stanie ogólnym. U większości chorych należy zastosować 3 lub 4 cykle. U chorych odpowiadających na terapię nie należy stosować więcej niż 6 cykli [II, B].
Rola terapii podtrzymującej (badane leki: docetaksel, pemetreksed [w wypadku niepłaskonabłonkowego NDRP], erlotynib) nie jest ostatecznie ustalona. Decyzje terapeutyczne należy podejmować w każdym przypadku indywidualnie. Poprawę przeżycia obserwowano w badaniach III fazy w wypadku stosowania pemetreksedu i erlotynibu u chorych, którzy odpowiedzieli na leczenie pierwszego rzutu lub uzyskali stabilizację choroby. Wyższość natychmiastowego wdrożenia leczenia podtrzymującego nad terapią odroczoną nie jest udowodniona.
Chorym w złym stanie ogólnym (PS 3 – 4) należy zaproponować możliwie najlepsze leczenie objawowe [II, B]. U chorych z PS 3 i mutacją w EGFR uzasadnione może być zastosowanie inhibitorów kinazy tyrozynowej (erlotynib, gefitynib) [V, D].

LECZENIE DRUGIEGO/TRZECIEGO RZUTU
Leczenie drugiego rzutu zmniejsza dolegliwości związane z chorobą i poprawia przeżycie u chorych z PS 0 - 2 (docetaksel, pemetreksed [tylko w wypadku niepłaskonabłonkowego NDRP], gefitynib). Dotyczy się to także erlotynibu jako leczenia drugiego rzutu u chorych nietolerujących chemioterapii oraz w wypadku leczenia trzeciego rzutu u chorych z PS 0 – 3 [I, A].

W niedawnej metaanalizie wykazano, że zastosowanie skojarzonego leczenia drugiego rzutu cechowało się wyższym odsetkiem odpowiedzi i dłuższym przeżyciem wolnym od progresji choroby niż stosowanie monoterapii. Jednakże nie wiązało się ono z poprawą odsetka całkowitego przeżycia [I, A].

OCENA ODPOWIEDZI
Ocena odpowiedzi na leczenie zalecana jest po 2 – 3 cyklach chemioterapii poprzez powtórzenie badań radiologicznych oceniających wielkość guza.

ROLA ZABIEGÓW CHIRURGICZNYCH I ENDOSKOPOWYCH
W pewnych sytuacjach w leczeniu paliatywnym należy rozważyć techniki chirurgiczne i endoskopowe. Są to:

Nawrotowy wysięk w opłucnej, gdzie pleurodeza z wykorzystaniem talku jest standardem postępowania. Inne leki obliterujące, jak bleomycyna czy tetracykliny, są mniej skuteczne [II, B].
Niedającej się wyleczyć zakażenia wewnątrzpłucne, które uniemożliwiają podanie systemowej chemioterapii.
Miejscowe powikłania guza pierwotnego lub przerzutu w szczególnych lokalizacjach, jak ucisk na rdzeń kręgowy, patologiczne złamanie kości.
Istotne zwężenie dróg oddechowych z dusznością i zakażeniem wtórnym do niedrożności, gdzie pomocne może być leczenie udrożniające, jak np. laser Nd-YAG, krioterapia czy też implantacja stentu.
Resekcja pojedynczego przerzutu u wybranych chorych.

ROLA RADIOTERAPII
Zastosowanie radioterapii umożliwia uzyskanie szybkiej kontroli objawów. Wśród wskazań należy wymienić:

Ból spowodowany masą guza w klatce piersiowej, przerzutami w kościach lub uciskiem na nerwy,
Krwioplucie,
Kaszel i duszność wtórne do miejscowej niedrożności dróg oddechowych,
Zespół żyły głównej górnej,
Ucisk na rdzeń kręgowy,
Patologiczne złamania kości (lub ryzyko złamania) - należy rozważyć po stabilizującym zabiegu operacyjnym.

CHORZY Z IZOLOWANYMI PRZERZUTAMI (MÓZG, NADNERCZA, PŁUCA)

Mózg
Resekcja lub zastosowanie radioterapii stereotaktycznej (SRS).
Dodatkowe napromienianie całego mózgu (WBRT) po resekcji lub SRS poprawia miejscową kontrolę, ale nie zwiększa całkowitego przeżycia. W każdym przypadku należy podjąć indywidualną decyzję.
Jeśli pierwotny guz jest operacyjny (tj. T1-3, N0-1): opcją u wybranych chorych jest zabieg chirurgiczny z lub bez chemioterapii. Radioterapia lub chemioradioterapia jest alternatywą u wybranych chorych z ograniczonym miejscowo procesem chorobowym w klatce piersiowej. U pozostałych pacjentów zaleca się chemioterapię [III, C].


Nadnercza
Zalecana jest systemowa chemioterapia. U wybranych chorych można rozważyć adrenalektomię, jeśli proces nowotworowy w płucach również kwalifikuje się do zabiegu operacyjnego.

Płuca
Izolowaną zmianę w drugim płucu należy traktować jako drugie pierwotne ognisko i poddać terapii z intencją wyleczenia, jeśli oba guzy są potencjalnie wyleczalne.

MONITOROWANIE
Optymalne postępowanie z chorymi z NDRP w okresie po zakończeniu leczenia, włączając w to rolę oceny radiologicznej, jest kontrowersyjne. Z uwagi na często agresywny charakter choroby zaleca się uważne monitorowanie pacjentów. Badania dodatkowe, jak RTG, należy uwzględniać w każdym przypadku indywidualnie.

Opracowano na podstawie:
D'Addario G, Früh M, Reck M, Baumann P, Klepetko W, Felip E; ESMO Guidelines Working Group. Metastatic non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2010 May;21 Suppl 5:v116-9.
Opracował dr n. med. Jacek Bilźródło:www.esculap.pl/
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post