Leczonie GKS

Choroby reumatyczne, zwyrodnienia układu kostno-stawowego, stany zapalnymi tkanki łącznej, rozpoznanie, leczenie oraz zapobieganie.
admin. med.

Leczonie GKS

Post autor: admin. med. »

Od Redakcji: Artykuł zawiera odpowiedzi na wybrane pytania zadane wykładowcom podczas X Krajowej Konferencji Szkoleniowej Towarzystwa Internistów Polskich "INTERNA 2011", w dniach 1 i 2 kwietnia br. w Sali Kongresowej Pałacu Kultury i Nauki w Warszawie.

Skróty: BKKU - bliższy koniec kości udowej, DXA - dwuwiązkowa absorpcjometria rentgenowska, FRAX - Fracture Risk Assessment, GKS - glikokortykosteroidy, POZ - podstawowa opieka zdrowotna
Osteoporoza
Pytanie 1. Skoro nie ma polskiej wersji FRAX, to jak w POZ można ocenić ryzyko złamań?
Spodziewam się, że polska wersja FRAX (kalkulatora ryzyka złamań) będzie dostępna jeszcze w 2011 roku. Sugerowane przez niektórych ekspertów używanie brytyjskiej wersji algorytmu wiąże się z dużym błędem w oszacowaniu ryzyka (zawyża!). Jednak nawet jeśli polska wersja FRAX będzie dostępna, to będzie służyć jedynie jako narzędzie pomocnicze we wstępnej ocenie ryzyka złamań u nieleczonych wcześniej kobiet po menopauzie i u starszych mężczyzn. Przyjęcie 20% ryzyka złamania w ciągu 10 lat u danej osoby jako progu wdrożenia leczenia farmakologicznego osteoporozy jest granicą umowną, dlatego w aktualnych polskich "Zaleceniach postępowania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie" (Lorenc R. i wsp., Med. Prakt. wyd. specj. Reumatologia 1/2011) proponujemy, by decyzję o wyborze leczenia podejmował lekarz specjalista po wykonaniu badania densytometrycznego bliższego końca kości udowej (BKKU, a jeśli to niemożliwe - kręgów lędźwiowych) metodą dwuwiązkowej absorpcjometrii rentgenowskiej (DXA), dokładnej weryfikacji czynników ryzyka - także tych nieujętych w algorytmie FRAX - oraz uwzględnieniu przyczyn ewentualnej osteoporozy wtórnej, jak również wskazań i przeciwwskazań do stosowania poszczególnych leków. Przebyte złamanie niskoenergetyczne uprawnia do takiej decyzji każdego lekarza, ale weryfikacja specjalistyczna zawsze jest wskazana.



Pytanie 2. Kiedy należy wykonać badanie densytometryczne BKKU, kiedy kręgów, a kiedy kości przedramienia?
Badanie densytometryczne metodą DXA jest całkowicie bezpieczne dla pacjenta. Pewien problem stanowi jego koszt, możliwości i zasady refundacji przez ubezpieczyciela oraz dostęp do aparatu w miejscu zamieszkania. Badanie to należy przeprowadzać u osób, u których lekarz oszacował ryzyko złamania w ciągu 10 lat, jako co najmniej średnie lub gdy istnieją inne wskazania (np. stosowanie GKS ogólnoustrojowo). Osteoporoza nie rozwija się równomiernie we wszystkich kościach - na przykład zwykle rozwija się wcześniej w kręgach niż w BKKU. Z uwagi jednak na uwzględnienie w algorytmie FRAX jedynie gęstości mineralnej kości w BKKU (algorytm z DXA kręgosłupa jest dopiero w opracowaniu) zaleca się wykonanie pomiaru w tym miejscu. Można jednocześnie wykonać pomiar w zakresie kręgów lędźwiowych w celu pogłębienia diagnostyki i oceny morfometrycznej kręgów (co oczywiście podraża badanie). Jeśli badanie BKKU jest niemożliwe (z różnych względów), należy poprzestać na wykonaniu pomiaru kręgów lędźwiowych. Pomiar w zakresie kości przedramienia wykonuje się wyjątkowo, gdyż może być obarczony sporym błędem, a wskazaniem może być nadczynność przytarczyc.

Pytanie 3. Kiedy u chorego leczonego GKS i przyjmującego profilaktycznie witaminę D oraz wapń należy wykonać badanie densytometryczne?
To w zasadzie decyzja płatnika, w jakiej sytuacji klinicznej zechce refundować badanie. We wspomnianych wcześniej polskich zaleceniach rekomendujemy wykonanie DXA i ocenę ryzyka złamań praktycznie u wszystkich chorych leczonych ogólnoustrojowo GKS w dawce równoważnej >=5 mg/d prednizonu przez >3 miesiące. Warto zaznaczyć, że w tych przypadkach wskaźnik T <-1,5 SD stanowi już bezwzględne wskazanie do leczenia osteoporozy. Wykonanie densytometrii - najlepiej przed wdrożeniem lub na początku leczenia GKS - daje też możliwość dobrego monitorowania stanu kości, i to już po 6 miesiącach leczenia, albowiem największe ubytki masy kostnej u tych chorych występują w ciągu pierwszych 6-12 miesięcy kortykoterapii. Nie należy zapominać o pomiarze wzrostu pacjenta i to już podczas pierwszej wizyty, ułatwia to bowiem wykrycie złamań kręgów, często przebiegających niemal bezobjawowo.

Pytanie 4. Czy lekarz POZ (nie może oznaczyć stężenia witaminy D w surowicy) powinien u każdej pacjentki po 50. roku życia zalecać suplementację wapnia i witaminy D, czy tylko gdy istnieją czynniki ryzyka osteoporozy, na przykład palenie papierosów?
W Polsce mamy do czynienia z dość powszechnym niedoborem witaminy D. Jednak podawanie witaminy D tylko dlatego, że ktoś pali papierosy lub ukończył 50. rok życia, nie jest obowiązkowe. Należy się kierować indywidualną oceną chorego, jego ekspozycją na słońce i innymi czynnikami. Suplementacja wapnia powinna być jednak poprzedzona pomiarem jego stężenia w surowicy. U wszystkich można zalecić odpowiednią, bogatą w witaminy i wapń dietę.

Pytanie 5. Którym chorym należy podawać aktywny metabolit witaminy D w celu profilaktyki lub leczenia osteoporozy?
Aktywne metabolity powstają w wyniku hydroksylacji cholekalcyferolu najpierw w wątrobie, potem w nerkach. W przewlekłych chorobach wątroby i w chorobach nerek, a także u osób w podeszłym wieku mogą istnieć wskazania do podawania aktywnego metabolitu witaminy D. Łatwo go jednak przedawkować.

Pytanie 6. Czy złamanie kręgu widoczne na RTG upoważnia do wypisywania leków przeciwosteoporotycznych na choroby przewlekłe (recepta "P")?
Jeśli jest to złamanie spowodowane osteoporozą, to upoważnia do wypisywania leków. Warto jednak zawsze przeprowadzić specjalistyczną diagnostykę różnicową. Przyczyną takiego złamania może być na przykład szpiczak.

Pytanie 7. Do jakiego wieku jest uzasadnione stosowanie bisfosfonianów, skoro u osób starszych metabolizm kostny jest bardzo mały?
Nie określono granicy wieku, do którego można stosować bisfosfoniany. Warto przy tym zaznaczyć, że w najstarszych grupach wiekowych bardzo dobrze udokumentowano skuteczność przeciwzłamaniową ranelinianu strontu.

Pytanie 8. Czy rozpoczęte leczenie osteoporozy należy kontynuować do końca życia? Kiedy można zaprzestać leczenia osteoporozy po wielu latach przyjmowania bisfosfonianów?
Najdłuższe obserwacje ciągłego stosowania bisfosfonianów przekraczają 12 lat i potwierdzają skuteczność takiego leczenia. Występują oczywiście również działania niepożądane. Zdefiniowanie nieskuteczności terapii przeciwzłamaniowej wcale nie jest łatwe, gdyż nawet wystąpienie złamania w czasie kuracji nie musi być dowodem jej nieskuteczności, lecz wynikiem na przykład siły urazu. Uważa się, że po 5 latach "skutecznego" leczenia powinno się je krytycznie zweryfikować, ewentualnie przerwać lub zastosować lek z innej grupy. Optymalizacja leczenia, monitorowanie biochemiczne i densytometryczne, a także ocena zdyscyplinowania pacjenta (czy przyjmuje przepisane leki) mają bardzo istotne znaczenie.

Pytanie 9. Jaką wartość ma oznaczanie dobowego wydalania wapnia w moczu w monitorowaniu leczenia osteoporozy?
Prawidłowe oznaczenie dobowej utraty wapnia z moczem wcale nie jest łatwym badaniem. Dużo zależy od świadomej dyscypliny chorego i od personelu medycznego, który najpierw choremu udziela instrukcji (także w celu standaryzacji spożycia wapnia), a następnie nadzoruje przeprowadzenie zbiórki moczu. Jeśli chory organizm nadmiernie traci wapń, to znaczy, że najczęściej musi go resorbować także w sposób wzmożony z kości, co prowadzi do osteoporozy wtórnej. Mogą istnieć też inne mechanizmy, także polekowe, wzmagające kalciurię. Leczenie w takim przypadku powinno być ukierunkowane na normalizację kalciurii, której przyczyny mogą być różne - stąd konieczność wnikliwej diagnostyki różnicowej. Natomiast oznaczanie utraty dobowej wapnia z moczem podczas leczenia pierwotnej pomenopauzalnej osteoporozy nie ma większego znaczenia, chyba że w trakcie wieloletniej terapii zostanie dodany lek (np. GKS) lub wystąpi choroba, która spowoduje wzmożoną utratę wapnia.

Pytanie 10. Jak należy leczyć osteoporozę u chorych dializowanych?
Bardzo dobrze odpowiada na to pytanie profesor Franciszek Kokot, opisując złożone zagadnienie zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej u chorych na przewlekłą chorobę nerek na łamach "Medycyny Praktycznej" (9/2010, s. 150). W tej grupie chorych mogą się pojawić cechy osteopatii wysokoobrotowej z nadczynnością przytarczyc, osteopatii niskoobrotowej (adynamicznej) spowodowanej przez płyn dializacyjny o dużym stężeniu wapnia, osteomalacji spowodowanej niedoborem witaminy D, osteopatii mikroglobulinowej i mieszanej choroby kości. U chorych z adynamiczną postacią osteodystrofii mocznicowej przeciwwskazane jest stosowanie blokerów resorpcji, w tym bisfosfonianów. Ogólnie rzecz biorąc, podawanie bisfosfonianów u chorych z ciężką niewydolnością nerek jest przeciwwskazane, natomiast nie dotyczy to denozumabu (przydatność i bezpieczeństwo stosowania tego leku u chorych dializowanych wymaga dalszych badań klinicznych). U chorych dializowanych dodatkowym czynnikiem osteopenicznym może być heparyna czy nadmierna podaż wiązaczy fosforanów nieorganicznych w przewodzie pokarmowym. Nie istnieje więc jeden uniwersalny sposób postępowania. Profesor Kokot w zależności od dominującego patomechanizmu prowadzącego do osteopatii wskazuje na konieczność:
1) zwalczania wtórnej nadczynności przytarczyc (w tym chirurgicznego);
2) uzupełniania niedoborów witaminy D (podanie aktywnych metabolitów);
3) zwalczania hipokalcemii i hiperfosfatemii;
4) leczenia kwasicy nieoddechowej;
5) uruchamiania i rehabilitacji chorych leżących;
6) zapewnienia odpowiedniej diety. U chorych dializowanych zwraca uwagę na konieczność utrzymywania adekwatnego dla danego pacjenta stężenia wapnia w płynie dializacyjnym.
ODPOWIEDZ