ForumMedyczne.edu.pl

Nabyte zwężenia odbytu. Łatwa diagnoza, trudne leczenie
10.04.2017
lek. M. Romaniszyn, lek. J.Sz. Świrta, prof. UJ dr hab. n. med. P. Wałęga

Gdy pacjent zgłasza, że oddaje stolce cienkie jak ołówek, każdemu lekarzowi natychmiast zapala się (a przynajmniej powinna) czerwona lampka z hasłem „nowotwór”. Niezbędna jest pilna diagnostyka niezależnie od wieku i płci pacjenta ani okoliczności towarzyszących. Gdy jednak rozpoznanie guza odbytnicy lub odbytu zostanie wykluczone, lekarz i pacjent stają wobec problemu, jakim jest zwężenie odbytu. Przypadłość jest łatwa do zdiagnozowania na podstawie typowego wywiadu i oczywistego obrazu w badaniu klinicznym. Trudności zaczynają się natomiast na etapie decyzji o leczeniu.

Zwężenia kanału odbytu mogą mieć charakter rzadkiej wrodzonej malformacji wykrywanej najczęściej tuż po urodzeniu.1,2 Leczenie tego rodzaju wad rozwojowych jest domeną specjalistycznych ośrodków chirurgii dziecięcej.

Nabyte zwężenia odbytu u osób dorosłych można podzielić na anatomiczne i czynnościowe. W przypadku zwężeń anatomicznych następuje trwałe zmniejszenie elastyczności tkanek tworzących kanał odbytu, ze zwężeniem światła tegoż kanału. W przypadku zwężeń czynnościowych (np. w przebiegu szczeliny odbytu lub na tle proktalgii) dochodzi do nadmiernego skurczu mięśni zwieraczy odbytu z zaburzeniem ich relaksacji.

Podstawą diagnostyki różnicowej jest wywiad i badanie przedmiotowe, najlepiej w znieczuleniu, o czym dalej. W wywiadzie objawem zasadniczym są trudności z oddaniem stolca o charakterze outlet obstruction, czyli konieczność nadmiernego parcia z powodu „blokady” w kanale odbytu, przy prawidłowej częstości wypróżnień i zachowanym uczuciu parcia, opisywane często przez pacjentów jako „zaparcia”. Chorzy sygnalizują, że stolce są wąskie, ołówkowate. Nierzadko muszą wspomagać się środkami zmiękczającymi stolec lub przeczyszczającymi, a każdy epizod twardszego stolca związany jest z dolegliwościami bólowymi określanymi jako rozdzierające, kiedy to twarde masy kałowe przeciskają się przez zwężony odbyt. Niektórzy zgłaszają również konieczność dokonywania różnego rodzaju rękoczynów, aby umożliwić wypróżnienie. Podczas badania przedmiotowego kanał odbytu może być tak zwężony, że nie jest możliwe wprowadzenie małego palca do odbytnicy, nie mówiąc o jakimkolwiek wziernikowaniu. Przydatne bywa wtedy badanie w znieczuleniu ogólnym, co nie tylko znacząco zwiększa komfort pacjenta, ale także umożliwia odróżnienie zwężeń o charakterze anatomicznym od zwężeń czynnościowych: zmniejszenie tonusu mięśniowego przy znieczuleniu przywraca w przypadku tych ostatnich pełną elastyczność tkanek odbytu i prawidłową średnicę światła kanału odbytu. W przypadku zwężeń anatomicznych kanał odbytu pozostaje oczywiście niepodatny na rozciąganie również po znieczuleniu i zwiotczeniu pacjenta. Do pełnej oceny wziernikowej w niektórych sytuacjach przydaje się kreatywność – jeśli zwężenie nie przepuszcza wzierników o standardowej średnicy, można się posłużyć instrumentami węższymi (np. fistulo-, histeroskopem itp.). Warto również nadmienić, że podstawą jednej z klasyfikacji zwężeń odbytu jest to, czy istnieje możliwość zbadania chorego wziernikiem lub palcem (umiarkowane zwężenie), czy nie da się wsunąć przez odbyt nawet małego palca (krytyczne zwężenie).3

Należy uderzyć się w piersi – przeważająca liczba zwężeń o charakterze anatomicznym jest skutkiem zabiegu operacyjnego.4 Za głównego winowajcę uważa się zabiegi hemoroidektomii, kiedy to nadmierne wycięcie tkanek odbytu prowadzi do bliznowacenia, zaciągania tkanek ze zmniejszeniem ich elastyczności i w konsekwencji do zwężenia światła kanału odbytu. Sztandarowym przykładem są zabiegi okrężnej hemoroidektomii sposobem Whiteheada. Brak pozostawionych mostków śluzówkowo-anodermalnych skutkuje wytworzeniem okrężnej blizny w kanale odbytu i rozwojem stenozy, nie wspominając już o objawach nietrzymania stolca wynikających z wycięcia strefy przejściowej ze wszystkimi jej receptorami regulującymi mechanizmy kontynencji. Z tego też powodu zabieg sposobem Whiteheada nie jest obecnie wykonywany, choć niektórzy autorzy są zdania, że odpowiednio zmodyfikowana hemoroidektomia okrężna ma zastosowanie w wybranych przypadkach,5 a olbrzymi odsetek powikłań wynika z nieumiejętnego wykonania zabiegu.6,7 Podobny jest mechanizm powikłań zabiegu z użyciem staplera (sposobem Longo), gdy nieumiejętnie założony szew okrężny wciąga zbyt dużo tkanek lub stapler zamyka się zbyt obwodowo (zbyt „nisko”).8 Dużo bezpieczniejszy jest zabieg klasyczną techniką Milligana i Morgana, w której pozostawione mostki nie tylko znacząco zmniejszają ryzyko zwężenia odbytu, ale dzięki zachowaniu receptorów strefy przejściowej minimalizują ryzyko nietrzymania stolca. Mimo to u niektórych pacjentów dochodzi do zwężenia odbytu, zwłaszcza po rozległej resekcji tkanek7 (a jak głosi porzekadło, nie zawsze więcej znaczy lepiej). Częstość wystąpienia tego powikłania szacuje się na 0,8–6% zabiegów.

Wśród innych przyczyn pooperacyjnego zwężenia odbytu należy wymienić przednią niską resekcję odbytnicy (zwłaszcza w wariancie ultraniskiej resekcji odbytnicy oraz powikłanie nieszczelnością zespolenia),9 jak również zabiegi z powodu szczelin i przetok odbytu.4 Z przyczyn niezwiązanych z operacjami wymienia się przede wszystkim chorobę Crohna (zwłaszcza przebiegającą z tworzeniem się przetok odbytu) jak również zwężenia po radioterapii, a także rzadsze przyczyny (jak AIDS, rzeżączka i inne choroby przenoszone drogą płciową, przewlekłe urazy oraz rzadkie przypadki izolowanej zakrzepicy tętnic odbytniczych).4

W kontekście zwężeń odbytu wyraźnie należy podkreślić, że zapobieganie jest lepsze niż leczenie. Prawidłowe leczenie chorób odbytu i rzetelne wykonywanie zabiegów chirurgicznych minimalizuje ryzyko zwężenia. Wszak w medycynie w ogóle powinna obowiązywać zasada: Morbum evitare quam curare facillius est.

Gdy jednak mamy do czynienia z już istniejącym zwężeniem odbytu, wskazane jest rozpoczęcie leczenia od metod zachowawczych i stopniowe zwiększanie zakresu interwencji w razie niepowodzenia (step-up therapy). Pacjentowi należy na początek zalecić odpowiednią podaż błonnika, płynów, dbałość o wypróżnienia i higienę okolicy odbytu. Wskazane są również regularne masaże zwieraczy z delikatną dywulsją odbytu palcami. W przypadku zwężeń na podłożu bliznowacenia dobre efekty może dać regularne wmasowywanie tzw. maści na bliznowce (opartych na alantoinie, heparynie, wyciągu z cebuli i rumianku) o działaniu zmiękczającym blizny poprzez stymulowanie przebudowy kolagenu we włóknistej tkance bliznowatej. Opisane postępowanie umożliwia – poprzez regularną delikatną dywulsję – zwiększenie elastyczności tkanek i jest postępowaniem z wyboru w przypadku zwężeń małego stopnia oraz na pierwszym etapie leczenia zwężeń stopnia umiarkowanego. Na kolejnym etapie zaleca się stosowanie stopniowej dywulsji instrumentalnej z użyciem rozszerzadeł (dylatatorów) o coraz większej średnicy. Pacjent wykonuje te zabiegi codziennie w domu, dobrze nasmarowanym dylatatorem (o średnicy dobranej tak, aby ciasno wchodził do kanału odbytu), delikatnie rozciągając tkanki, jednak nie na tyle, aby powodować ich rozrywanie czy pękanie, co mogłoby doprowadzić do powstawania kolejnych blizn. W miarę rozciągania tkanek dylatator wymienia się na kolejny, o większej średnicy. Chorego należy poinformować, że terapia musi być stopniowa i może potrwać nawet kilka miesięcy.

W razie niepowodzenia postępowania zachowawczego lub w przypadku zwężeń dużego stopnia pozostaje leczenie chirurgiczne. W odróżnieniu od zwężeń odbytnicy nie zaleca się rozszerzania zwężenia kanału odbytu balonem endoskopowym z powodu dużego ryzyka trwałego uszkodzenia zwieraczy o trudnym do przewidzenia rezultacie czynnościowym.10

Z możliwych sposobów leczenia operacyjnego technicznie najłatwiejsze jest proste nacięcie blizny i pozostawienie do wyziarninowania. Niektórzy autorzy zalecają wykonanie równoczesnej sfinkterotomii zwieracza wewnętrznego.4 Po rozcięciu blizny konieczne są regularne delikatne dywulsje, żeby uniknąć ponownego zwężenia w przebiegu gojenia. Zabieg ten najlepiej sprawdza się w przypadku zwężeń mniejszego stopnia zlokalizowanych płytko w kanale odbytu. Idąc o krok dalej, można wykonać strikturoplastykę jak w metodzie Heinekego i Mikulicza.11 W przypadkach bardziej zaawansowanych konieczne jest wykonanie tak zwanej anoplastyki. Technikę należy dostosować do kształtu i długości zwężenia, wybierając zabieg, który ma największe szanse dać dobry efekt kliniczny przy najmniejszej ingerencji w tkanki.12 W zwężeniach blisko brzegu odbytu przydatna jest na przykład plastyka V–Y lub Y–V,13 z kolei w długich zwężeniach ciągnących się do linii zębatej można zastosować plastykę z użyciem płata w kształcie pięciokąta14 (house-shaped flap) lub rombu.13 W jeszcze bardziej zaawansowanych okrężnych zwężeniach konieczne może się okazać wykonanie bardziej złożonych plastyk (np. płatów rotowanych „S”). Tego typu zabiegi powinny być jednak wykonywane przez doświadczonych operatorów w ośrodkach referencyjnych.

W przebiegu pooperacyjnym po wygojeniu ran konieczne są dalsze delikatne dywulsje i dbałość o wypróżnienia. W trakcie wgajania płaty mogą ulec niedokrwieniu i obkurczeniu, a blizny powstałe po zabiegu mogą spowodować nawrót zwężenia, więc operowany chory wymaga szczegółowego pouczenia o dalszym postępowaniu oraz regularnych kontroli ambulatoryjnych. Ogólnie rzecz biorąc, podawany w piśmiennictwie odsetek nawrotów i powikłań zależy od rozległości zabiegu i wynosi około 3%.15

Podsumowując, optymalnie byłoby unikać czynników sprawczych zwężeń odbytu, stąd należy położyć nacisk na prawidłową technikę operacyjną w chirurgicznym leczeniu chorób odbytu i dołożenie wszelkich starań, aby do powikłań – nie tylko w postaci zwężenia – nie doszło. A gdy już podejmujemy się leczenia chorego ze zwężeniem odbytu, po szczegółowej diagnostyce (rak odbytu!) należy wdro żyć terapię dostosowaną do etiologii, stopnia zaawansowania i postaci zwężenia.
źródło: mp.pl