Nadciśnienie tętnicze. Problemy w praktyce kardiologicznej

Schorzenia i wady układ krążenia, układu sercowo-naczyniowego, nadciśnienie tętnicze, choroby tętnic i żył
admin. med.

Nadciśnienie tętnicze. Problemy w praktyce kardiologicznej

Post autor: admin. med. »

Skróty: ACEI - inhibitor konwertazy angiotensyny, ARB - bloker receptora angiotensynowego, ESC - European Society of Cardiology, GFR - przesączanie kłębuszkowe, NS - niewydolność serca

prof. dr hab. med. Andrzej Januszewicz

Pytanie 1. Czy jest jeszcze miejsce dla hydrochlorotiazydu w monoterapii nadciśnienia tętniczego? Jaka jest rola tego leku w leczeniu skojarzonym?
Diuretyki tiazydowe, w tym hydrochlorotiazyd, odznaczają się dużą skutecznością w przewlekłym leczeniu nadciśnienia tętniczego. W monoterapii zazwyczaj po kilku tygodniach prowadzą do obniżenia ciśnienia tętniczego u około połowy chorych.
W świetle obowiązujących wytycznych diuretyki tiazydowe stanowią jedną z 5 podstawowych grup leków hipotensyjnych. Ze względu jednak na fakt że diuretyki tiazydowe charakteryzują się gorszym profilem tolerancji niż inne grupy leków hipotensyjnych - antagoniści wapnia, inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) czy antagoniści receptora angiotensyny II (ARB) - są obecnie rzadziej stosowane w monoterapii.


Współczesne wytyczne do zalecanych skojarzeń lekowych zaliczają połączenie leku hamującego układ renina-angiotensyna z diuretykiem tiazydowym. Podkreśla się, że połączenie ACEI lub ARB z diuretykiem zwiększa ich skuteczność hipotensyjną. Połączenie diuretyku tiazydowego z lekiem hamującym układ renina-angiotensyna może również zmniejszać lub ograniczać hipokaliemię wywołaną stosowaniem diuretyku tiazydowego.
W dużych badaniach klinicznych LIFE i VALUE u dużego odsetka chorych stosowano leczenie oparte na ARB i hydrochlorotiazydzie i wykazano korzyści z tego skojarzenia w odniesieniu do prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych. Obecnie dostępnych jest wiele preparatów złożonych ACEI/ARB z diuretykiem, najczęściej hydrochlorotiazydem. Stanowią one cenne narzędzie w terapii, gdyż charakteryzują się wysoką skutecznością hipotensyjną i przynoszą dodatkowe korzyści wynikające z zastosowania preparatu złożonego.
Leki moczopędne znalazły trwałe miejsce w terapii skojarzonej opornego nadciśnienia tętniczego. Nieskuteczność leczenia hipotensyjnego może bowiem wynikać z przeciążenia objętościowego związanego między innymi z niewykorzystaniem diuretyku. Uważa się, że u chorych z zachowaną funkcją nerek diuretyki tiazydowe (np. hydrochlorotiazyd) są niezbędnym składnikiem skojarzenia 3-lekowego.

Pytanie 2. Czy u chorego na ciężkie nadciśnienie tętnicze i dnę moczanową można stosować diuretyk?
W aktualnych wytycznych leczenia nadciśnienia tętniczego zaliczono dnę moczanową do bezwzględnych przeciwskazań do stosowania diuretyków tiazydowych. Leki te bowiem zwiększają stężenie kwasu moczowego w surowicy w trakcie przewlekłego leczenia, a efekt ten zależy od dawki diuretyku. Zwiększenie stężenia kwasu moczowego u chorych na nadciśnienie tętnicze zaobserwowano także podczas stosowania chlortalidonu. Zauważono, że diuretyki powodują retencję kwasu moczowego już w pierwszych dniach stosowania, chociaż znaczący efekt występuje po upływie co najmniej 2 miesięcy i dłuższe podawanie diuretyków tiazydowych zazwyczaj nie powoduje dalszego nasilenia urykemii.
Podobnie na stężenie kwasu moczowego wpływają diuretyki pętlowe, co wykazano m.in. w badaniach prowadzonych metodą podwójnie ślepej próby, w których porównywano wpływ furosemidu i hydrochlorotiazydu. Do diuretyków prawdopodobnie pozbawionych tego niekorzystnego działania należy diuretyk tiazydopodobny - indapamid. Należy jednak zaznaczyć, że w badaniach z zastosowaniem tego leku stwierdzono zwiększenie stężenia kwasu moczowego mieszczące się w zakresie 3,7-9,9%.

Pytanie 3. Jakie jest optymalne leczenie nadciśnienia tętniczego u chorego z niewydolnością jedynej nerki (drugą usunięto), ze zwiększonym stężeniem potasu i GFR 40 ml/min?
W przypadku tego chorego należy przede wszystkim ustalić przyczyny hiperkaliemii i niewydolności nerek, gdyż mogą być one odwracalne i będą wpływać na wybór leczenia hipotensyjnego. Warto także ocenić, czy u chorego nie doszło do zwężenia tętnicy nerkowej jedynej nerki. Zwężenie tętnicy nerkowej jedynej nerki oprócz hiperkaliemii będzie u tego chorego przeciwwskazaniem do stosowania leków hamujących układ renina-angiotensyna. Jest ważne, że w miarę narastania upośledzenia funkcji wydalniczej nerek dochodzi do zmniejszenia skuteczności diuretyków tiazydowych i tiazydopodobnych, a przy wartości przesączania kłębuszkowego (GFR) <40 ml/min działanie tych leków jest znacznie słabsze. Przyjmuje się, że w przypadku GFR <30 ml/min nie znajdują one zastosowania.

Pytanie 4. Spotkałem się z krytyką łączenia indapamidu (1,5 mg/d) z hydrochlorotiazydem (12,5 mg/d) i spironolaktonem (25 mg/d) - czy jest to niedozwolone połączenie leków?
Diuretyk tiazydowy (hydrochlorotiazyd) i diuretyk tiazydopodobny (indapamid), pomimo różnic w budowie chemicznej i w profilu farmakokinetycznym mają ten sam mechanizm działania. Oba leki hamują działanie tiazydowrażliwego kotransportera Na/Cl, zlokalizowanego w cewce dystalnej, co powoduje natriurezę i utratę jonów Cl z moczem. Tak więc nie ma uzasadnienia farmakologicznego do stosowania leczenia skojarzonego indapamidem i hydrochlorotiazydem. Od dawna stosowane jest natomiast połączenie diuretyku tiazydowego z diuretykami oszczędzającymi potas, na przykład w postaci preparatu złożonego hydrochlorotiazydu i amilorydu. Oprócz zwiększenia efektu hipotensyjnego dołączenie diuretyku oszczędzającego potas może również zmniejszać lub ograniczać hipokaliemię wywołaną stosowaniem diuretyku tiazydowego. Stosowanie leczenia skojarzonego diuretykiem tiazydowym i antagonistą aldosteronu w świetle obowiązujących wytycznych wydaje się szczególnie uzasadnione u chorych na nadciśnienie tętnicze współistniejące z niewydolnością serca lub u chorych na nadciśnienie tętnicze oporne.

Pytanie 5. Jakie jest obecnie miejsce ablacji współczulnej nerek u chorych z nadciśnieniem tętniczym opornym? Czy w Polsce wykonuje się takie zabiegi? Jakich pacjentów i kiedy kierować?
W 2009 roku na łamach czasopisma "The Lancet" opublikowano międzynarodowe, wieloośrodkowe badanie mające na celu ocenę skuteczności hipotensyjnej i bezpieczeństwa odnerwienia nerek u pacjentów z opornym nadciśnieniem tętniczym (Symplicity HTN-1). W badaniu uczestniczyło 45 pacjentów z opornym nadciśnieniem tętniczym (śr. 4,7 leku hipotensyjnego, jednym z leków był diuretyk). Czas obserwacji wynosił 12 miesięcy. W badaniu uczestniczył ośrodek kliniczny w Krakowie. Po upływie kolejnych 1, 3, 6, 9 i 12 miesięcy ciśnienie krwi było niższe od wartości wyjściowych odpowiednio o 14/10, 21/10, 22/11, 24/11 i 27/17 mm Hg. W 2010 roku opublikowano badanie znane pod akronimem Symplicity HTN-2 Trial. Uczestniczyły w nim dwa ośrodki kliniczne - w Krakowie i w Warszawie. Do badania włączono 106 pacjentów z opornym nadciśnieniem tętniczym przydzielonych losowo do grupy leczonej metodą ablacji nerwów nerkowych i do grupy kontrolnej. Czas obserwacji wynosił 6 miesięcy. Po upływie 6 miesięcy w grupie pacjentów leczonych inwazyjnie ciśnienie krwi uległo obniżeniu o 32/12 mm Hg w porównaniu z wartościami wyjściowymi. W grupie kontrolnej nie obserwowano zmian ciśnienia krwi. Nie obserwowano poważnych powikłań związanych z zabiegiem denerwacji nerek. Autorzy wyciągnęli wniosek, że uzyskane wyniki potwierdziły wcześniejsze badania wskazujące, że denerwacja nerek powoduje skuteczne obniżenie ciśnienia krwi u pacjentów z opornym nadciśnieniem tętniczym. Zastosowanie tej nowej, zabiegowej metody leczenia opornego nadciśnienia tętniczego wywołało zrozumiałe zainteresowanie i żywą dyskusję. Trzeba podkreślić, że oporne nadciśnienie tętnicze występuje u około 12% pacjentów z nadciśnieniem i wiąże się z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Należy jednak pamiętać, że metoda ta koryguje tylko jeden mechanizm złożonej patogenezy nadciśnienia tętniczego. Stąd też nie należy oceniać nowej metody z nadmiernym optymizmem w odniesieniu do jej skuteczności u wszystkich chorych z nadciśnieniem tętniczym. Jej rzeczywistą przydatność muszą jednak wykazać dalsze, właściwie zaplanowane badania. Należy również zaznaczyć, że postulowane są również inne stany kliniczne przebiegające ze zwiększoną aktywnością układu współczulnego, w których denerwacja nerek może mieć korzystny efekt. Do tej pory w Polsce zabiegi denerwacji były wykonywane w 2 wyżej wspomnianych ośrodkach. W najbliższym czasie planowane jest rozpoczęcie nowego programu badawczego w Warszawie (więcej informacji: denerwacja@ikard.pl).

prof. Franciszek Kokot

Pytanie 6. Czy suplementacja potasu ma istotne znaczenie w leczeniu nadciśnienia tętniczego i czy należy zalecać takie postepowanie?

Potas per se wykazuje słabe działanie hipotensyjne. Jego suplementacja u chorych na nadciśnienie tętnicze jest uzasadniona w razie wystąpienia hipokaliemii wskutek leczenia diuretykami pętlowymi, tiazydowymi lub tiazydopodobnymi. U takich chorych trzeba wykluczyć zespół pierwotnego hiperaldosteronizmu.

Pytanie 7. Czy w izolowanym nadciśnieniu tętniczym skurczowym (chorzy w podeszłym wieku) podaż sodu i regulacja gospodarki sodowej ma takie samo znaczenie jak u chorych młodszych?
W miarę starzenia się zdolność nerek do "konserwowania" sodu ulega zmniejszeniu (osoby w wieku podeszłym są z reguły "salt loosers", czyli tracącymi potas). To sprawia, że ograniczenie podaży sodu u chorych na nadciśnienie tętnicze w podeszłym wieku może być mniej rygorystyczne. Poza tym stosowanie diuretyków pętlowych lub tiazydowych wymaga stałego monitoringu w celu uniknięcia hiponatremii.

Pytanie 8. Jak w codziennej praktyce można ustalić, czy nadciśnienie tętnicze u danego chorego jest sodozależne?
Dotychczas nie ma wiarygodnych testów do rozpoznawania sodozależnego nadciśnienia tętniczego. Najprościej stosować przez 3-5 dni dietę ryżowo-jabłkową (zawierającą 20-30 mmol Na) i oznaczyć ciśnienie tętnicze przed jej rozpoczęciem i po jej zakończeniu. Obniżenie ciśnienia tętniczego o >5/3 mm Hg sugeruje występowanie nadciśnienia sodozależnego. Przestrzeganie diety ubogosolnej należy weryfikować oznaczeniem sodu w dobowym moczu.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post