Nadciśnienie tętnicze w cukrzycy – monitorowanie i leczenie

Schorzenia i wady układ krążenia, układu sercowo-naczyniowego, nadciśnienie tętnicze, choroby tętnic i żył
Asystentka

Nadciśnienie tętnicze w cukrzycy – monitorowanie i leczenie

Post autor: Asystentka »

Wstęp

Nadciśnienie tętnicze często współtowarzyszy cukrzycy. Przyjmuje się, że występuje nawet 2–3 razy częściej niż u osób bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Terapia pacjenta z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą powinna być szczególnie ukierunkowana na modyfikację czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, ponieważ współistnienie obu chorób przyspiesza rozwój miażdzycy i jej powikłań. Skuteczna kontrola ciśnienia tętniczego u osób z cukrzycą jest zazwyczaj trudna, a większość chorych wymaga leczenia skojarzonego.1-4

Poniższy dokumet porusza najważniejsze problemy dotyczące specyfiki rozpoznania i leczenia nadciśnienia tętniczego u chorych z cukrzycą. Został oparty na europejskich i amerykańskich wytycznych kardiologicznych i diabetologicznych.
Diagnostyka

U wszystkich pacjentów z cukrzycą czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego powinny być oceniane systematycznie, co najmniej rokrocznie. Do tych czynników zalicza się nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej, nikotynizm, albuminurię oraz wywiad rodzinny przedwczesnych incydentów sercowo-naczyniowych.4
Ciśnienie tętnicze należy mierzyć podczas każdej wizyty ambulatoryjnej, nie tylko w pozycji siedzącej, ale również w stojącej, celem oceny występowania hipotonii ortostatycznej.1,2,3 W cukrzycy nierzadkim zjawiskiem jest również nadciśnienie zamaskowane. Dlatego też u każdego pacjenta z cukrzycą zaleca się wykonanie 24-godzinnego monitorowania ambulatoryjnego ciśnienia (ABPM, holter ciśnieniowy). Sugeruje się także samodzielne wykonywanie pomiarów ciśnienia tętniczego przez chorego w warunkach domowych (HBPM).1,2

U osób z cukrzycą często dochodzi do rozwoju opornego nadciśnienia tętniczego wymagającego terapii wielolekowej. U takich chorych należy rozważyć diagnostykę w kierunku obturacyjnego bezdechu sennego oraz obecności nadciśnienia wtórnego.3
Rozpoczęcie leczenia

Zaleca się rozpoczęcie leczenia nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę przy średnich wartościach ciśnienia tętniczego ≥140/90 mmHg (klasa zaleceń IA).1-3

Brakuje jednoznacznych dowodów potwierdzających korzyści z rozpoczęcia farmakoterapii u chorych z cukrzycą z ciśnieniem wysokim prawidłowym.1
Wartości docelowe

Aktualne metaanalizy wskazują, że zmniejszenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych uzyskuje się poprzez obniżenie ciśnienia tętniczego do wartości <140/90 mmHg3,4, a nawet <140/85 mmHg1,2 u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i towarzyszącą cukrzycą.

Nie wyjaśniono, jak bardzo należy obniżać ciśnienie skurczowe (SBP). Korzyści z intensywnego obniżania SBP stają się stopniowo coraz mniejsze dla dolnej części przedziału 130–139 mmHg. Badanie ACCORD (Action to Control CardiOvascular Risk in Diabetes) dostarczyło dowodów przeciwko obniżaniu SBP <130 mmHg. Korzyści z osiągnięcia docelowych wartości ciśnienia rozkurczowego w zakresie 80–85 mmHg potwierdzono w badaniach UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) oraz HOT (Hypertension Optimal Treatment).1,2
Leczenie niefarmakologiczne

Farmakoterapię nadciśnienia tętniczego u osób z cukrzycą należy połączyć każdorazowo ze zmianą stylu życia.3 Modyfikacja stylu życia polega na redukcji masy ciała oraz spożycia soli kuchennej i produktów alkoholowych, zwiększeniu spożycia warzyw, owoców i ubogotłuszczowych produktów mlecznych oraz zwiększeniu aktywności fizycznej i zaprzestaniu palenia papierosów.4
Monoterapia

W metaanalizach wykazano użyteczność wszystkich klas leków hipotensyjnych (klasa zaleceń IA). Przy wyborze leczenia należy kierować się obecnością chorób współistniejących (klasa zaleceń IC).1-4 Ze względu na udowodnione działanie nefroprotekcyjne leków blokujących układ renina–angiotensyna–aldosteron (RAA), inhibitor ACE (ACE-I) lub sartan (ARB) to preferowane preparaty w monoterapii, powinny stanowić stałe składniki terapii skojarzonej.1-4 Lek taki należy stosować w maksymalnej tolerowanej dawce przeznaczonej do leczenia nadciśnienia tętniczego.4 Analizy wskazują na lepszy odległy efekt kardioprotekcyjny ACE-I niż ARB.1,2
Leczenie skojarzone

W celu osiągnięcia efektu addytywnego w leczeniu nadciśnienia tętniczego u pacjentów leczonych na cukrzycę skuteczne są połączenia leków charakteryzujących się odmiennym mechanizmem działania.1-4 W leczeniu skojarzonym należy stosować w pierwszej kolejności połączenia inhibitorów RAA z dihydropirydynowym blokerem kanału wapniowego (skuteczność potwierdzona badaniem ACCOMPLISH) lub diuretykiem tiazydopodobnym (badanie ADVANCE).1,2,3,4 Uznawane są one za połączenia neutralne metabolicznie. Połczenie ACE-I z blokerem kanału wapniowego skuteczniej zapobiega narastaniu stężenia kreatyniny i rozwojowi przewlekłej choroby nerek, mniej skutecznie natomiast zapobiega wystąpieniu białkomoczu niż połączenie ACE-I z diuretykiem tiazydowym.1 W przypadku wartości GFR <30 ml/min/1,73 m2 diuretyk tiazydopodobny należy zastąpić pętlowym.3

Pomimo potencjalnej skuteczności w zmniejszaniu białkomoczu nie powinno się łączyć dwóch inhibitorów układu RAA, w tym również inhibitora reniny. Takie połączenie niebezpiecznie zwiększa ryzyko hiperkaliemii i pogorszenia funkcji nerek (klasa zaleceń IIIB).1-4

Jeśli nie osiągnięto docelowych wartośc i ciśnienia tętniczego krwi, z zastosowaniem leczenia podwójnego, sugeruje się zastosowanie leczenia potrójnego (lek blokujący układ RAA + diuretyk tiazydopodobny + bloker kanału wapniowego). W przypadku niepowodzenia terapii potrójnej do leczenia należy dołączyć beta-bloker. O włączeniu kolejnego leku decyduje zastosowanie dotychczasowego leczenia w pełnej dawce.2,4

Leki beta-adrenolityczne, mimo potencjalnej możliwości indukowania insulinooporności, są użyteczne w terapii skojarzonej z ACE-I dzięki udokumentowanej redukcji ryzyka zgonu sercowego.1,3 Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z dławicą piersiową, po zawale serca i z niewydolnością serca. W przypadku współistnienia choroby tętnic obwodowych powinno się unikać stosowania nieselektywnego beta-blokera.3

Uważa się, że stosowanie preparatów złożonych poprawia realizację zaleceń terapeutycznych.3 Z drugiej strony pojawiają się kolejne doniesienia mówiące o redukcji liczby incydentów sercowo-naczyniowych u pacjentów, u których preparaty w terapii skojarzonej stosowano rozłącznie, o różnych porach dnia. 4

Statyny, jako lek pierwszego rzutu w leczeniu dyslipidemii cukrzycowej, są zalecane u wszystkich chorych na cukrzycę typu 2 lub typu 1 powyżej 40. roku życia. Można je rozważyć także u osób młodszych, jeżeli ryzyko sercowo-naczyniowe jest duże.3 Ponadto dopuszczalne jest zastosowanie kwasu acetylosalicylowego bez udokumentowanej obecności blaszki miażdżycowej.2
Nefropatia

Optymalna terapia hipotensyjna może zapobiegać wystąpieniu lub opóźniać rozwój mikroalbuminurii u chorych z cukrzycą. W badaniach populacyjnych nie udowodniono jednak, że redukcja białkomoczu wiąże się z redukcją incydentów sercowo-naczyniowych.1 Zablokowanie układu RAA zapobiega wystąpieniu mikroalbuminurii oraz zmniejsza albuminurię w porównaniu z innymi grupami leków hipotensyjnych, zarówno u chorych z nefropatią cukrzycową, jak i niecukrzycową.1,3,4

Według aktualnych doniesień (badanie ROADMAP) obecność białkomoczu nie zmienia wartości docelowego ciśnienia tętniczego.23 Obniżanie ciśnienia tętniczego poniżej 130/80 mmHg u chorych z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym i współtowarzyszącą nefropatią może być podyktowane ewentualnymi dodatkowymi wskazaniami nefrologicznymi.

U osób normotensyjnych z albuminurią przekraczającą 30 mg/g zaleca się zastosowanie ACE-I lub ARB w celu spowolnienia progresji cukrzycowej choroby nerek. Nie zaleca się jednak takiego postępowania u pacjentów z normoalbuminurią.3

Nie zaleca się stosowania antagonistów aldosteronu u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, szczególnie w skojarzeniu z inhibitorami układu RAA z powodu ryzyka pogorszenia funkcji nerek (klasa zaleceń IIIC). 1
dr n. med. Maciej Stąpór
Oddział Kliniczny Kardiologii Inwazyjnej, Zespół Pracowni Nieinwazyjnej Diagnostyki Układu Krążenia; Instytut Kardiologii UJ CM; Krakowski Specjalistyczny Szpital im. Jana Pawła II
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post