Nadczynność tarczycy

Choroby przysadki mózgowej, tarczycy, nadnerczy, jajników.
admin. med.

Nadczynność tarczycy

Post autor: admin. med. »

Nadczynność tarczycy należy do najczęściej występujących chorób układu dokrewnego. Nadmierna produkcja i uwalnianie do krwiobiegu jodotyronin jest, niezależnie od przyczyn, powodem występowania objawów chorobowych. Nadczynność tarczycy najczęściej występuje jako postać pierwotna, kiedy jest spowodowana bezpośrednio nadmierną aktywnością hormonalną samej tarczycy lub w postaci wtórnej spowodowanej nadmierną stymulacją syntezy hormonów przez uwalniany z przysadki mózgowej hormon tyreotropowy TSH (obecność gruczolaka przysadki typu thyreotropinoma) lub wydzielanie przez podwzgórze dużych ilości czynnika uwalniającego TRH.

Pierwotna postać nadczynności tarczycy występuje pod następującymi postaciami:

choroby Gravesa-Basedova,
wola guzkowego nadczynnego,
gruczolaka autonomicznego,
choroby jod-Basedova.

Niekiedy występuje jatrogenna nadczynność tarczycy spowodowana stosowaniem preparatów L-tyroksyny lub innych leków. Z takim stanem spotykamy się w przypadkach leczenie chorych z rakiem tarczycy - stan taki wywołujemy celowo, by wysokie stężenie tyroksyny w surowicy hamowało wydzielanie hormonu TSH. Rzadko nadczynność tarczycy może być także spowodowana wolem jajnikowym lub guzami produkującymi gonadotropinę kosmówkową (hCG).
Badanie podmiotowe i przedmiotowe
Charakterystyczne objawy kliniczne nadczynności tarczycy są spowodowane nadmiernym wydzielaniem do krwiobiegu tyroksyny i trijodotyroniny.

Z objawów zgłaszanych przez chorego najbardziej typowe to:

uczucie gorąca,
duża potliwość,
bezsenność,
wzrost pobudliwości nerwowej,
osłabienie mięśni,
spadek wagi ciała mimo dużego apetytu,
wzrost pragnienia,
uczucie kołatania serca
uporczywe biegunki.
kobiety miesiączkujące zgłaszają zaburzenia cyklu pod postacią częstych, dość skąpych krwawień miesiączkowych.

W czasie badania przedmiotowego stwierdzamy u chorego ciepłą, wilgotną skórę, błyszczące oczy, często z wytrzeszczem; występują zaburzenia widzenia i w przypadku choroby Gravesa-Basedova objawy ze strony gałek ocznych (objawy Moebiusa, Graefego, Kochera i Stellwaga); często stwierdza się zaburzenia rytmu serca, zwłaszcza pod postacią tachykardii oraz migotania przedsionków; badane tętno na tętnicach obwodowych jest wysokie (duża amplituda RR); zwraca uwagą skąpość tkanki podskórnej, a w razie dłużej trwającej choroby obserwuje się wręcz wyniszczenie chorych; gruczoł tarczowy jest zwykle powiększony (nieraz do dość znacznych rozmiarów) i może mieć nierówną, nieco wzmożoną spoistość lub obecne są w jego obrębie pojedyncze lub mnogie guzki; nad płatami tarczycy wyczuwa się mruk naczyniowy i można wysłuchiwać wyraźny szmer zgodny z pracą serca; stwierdza się drżenie mięśni, żywe odruchy ścięgniste, nasilone drobnofaliste drżenie rąk oraz osłabienie mięśni, chorzy nie są w stanie utrzymać kończyn dolnych przez 10 sekund nad poziomem leżanki (test Lachey a); stwierdza się żywą, nadmiernie przyspieszoną perystaltykę jelit
Objawy oczne w przebiegu choroby Gravesa-Basedova

Objaw Graefego przy ruchach gałki ocznej w dół uwidocznienie rąbka białkówki między tęczówką a górna powieką.
Objaw Kochera uwidocznienie rąbka białkówki między tęczówką a dolną powieką przy ruchach gałki ocznej w górę.
Objaw Moebiusa zaburzenia zbieżności gałek ocznych.
Objaw Stellwaga rzadki mruganie powiek,Światłowstręt, uczucie ciała obcego, podwójne widzenie, pogorszenie ostrości wzroku, lśniące spojówki.

Badania laboratoryjne
Dla potwierdzenia rozpoznania nadczynności tarczycy wskazane jest wykonanie w surowicy oznaczeń hormonów: tyreotropowego (TSH) oraz tzw. wolnych hormonów tarczycy (nie związanych z białkami transportującymi) T4 oraz T3. Oznaczenie wolnych hormonów ma znaczenie zwłaszcza w stanach chorobowych, które cechuje zmiana stężenia białek surowicy. Stan taki może powodować, iż nie obserwuje się negatywnych następstw podwyższonego poziomu hormonów całkowitych w sytuacji zwiększonej pojemności białek wiążących (sytuacja spotykana np. w fizjologicznej ciąży) lub odwrotnie w stanach hipoproteinemii. Efekt metaboliczny typowy dla nadczynności tarczycy występuje, pomimo że poziomy oznaczanych całkowitych T4 i T3 mieszczą się w normie.

Najważniejsze cechy charakteryzujące nadczynność tarczycy w postaci schematów przedstawiono poniżej

stan chorobowy zależny od zwiększonego wydzielania hormonów tarczycy,
postaci nadczynności tarczycy:
wole miąższowe nadczynne choroba Graves Basedov,
wole toksyczne jednoguzkowe,
wole toksyczne wieloguzkowe,
thyreotoxicosis factitia,
nadczynność spowodowana zażywaniem jodu ( Jod - Basedov).

Choroba Graves-Basedowa
Cechami typowymi są:

występowanie nadczynności tarczycy z obecnością równomierne powiększonej tarczycy,
obecność szmeru naczyniowego,
wytrzeszcz gałek ocznych,
obecność obrzęku przedgoleniowego,
w surowicy stwierdza się obecność przeciwciał skierowanych przeciwko receptorowi TSH.
choroba Graves-Basedowa najczęściej przebiega z nadczynnością tarczycy ale opisywane są przypadki przebiegające bez zaburzeń równowagi hormonalnej lub z niedoczynnością tarczycy, częściej występuje u kobiet.

Etiologia:

czynniki genetyczne,
czynniki środowiskowe (wirusy, stres, uraz, starzenie się, nadmiar jodu w diecie, ciąża),
czynniki wewnątrztarczycowe.

Objawy:

wole, szmer naczyniowy, wytrzeszcz gałek ocznych, niepokój psychoruchowy - drżenie rąk, bezsenność,
częstoskurcz zatokowy, migotanie przedsionków, zwiększona amplituda ciśnienia tętniczego,
zmniejszenie masy ciała, mimo dobrego łaknienia, ciepła, wilgotna skóra, zwiększone pragnienie,
nietolerancja ciepła stany podgorączkowe, wzmożona potliwość, miopatia,
biegunki, zaburzenia miesiączkowania.

Badania dodatkowe:
miano przeciwciał przeciwko receptorowi TSH - TRAK TSH, fT3, fT4, USG tarczycy wole o obniżonej echogenności scyntygrafia tarczycy, RTG klatki piersiowej, badanie okulistyczne w przypadku oftalmopatii endokrynnej, morfologia krwi limfocytoza.

Leczenie
Tyreostatyki:
uzyskanie stanu eutyreozy i remisji u chorych przy pierwszym epizodzie nadczynności tiamazol 10 -20 mg/d propylotiouracyl 200 mg/d U chorych z nawrotem nadczynności uzyskanie stanu eutyreozy przed podanie 131J lub kwalifikacja do leczenia operacyjnego Objawy uboczne w trakcie leczenia tyreostatykami : wysypka, bóle stawów, przejściowa leukopenia, zaburzenia smaku Niebezpiecznym powikłaniem terapii - agranulocytoza Agranulocytoza (granulocyty poniżej 0,5 x 109/l), jest wyrazem odwracalnego, toksycznego uszkodzenia szpiku w przebiegu leczenia tyreostatykami. Objawy kliniczne agranulocytozy: ból gardła, gorączka. Postępowanie - natychmiastowe odstawienie tyreostatyku i skierowanie chorego do leczenia szpitalnego Kontrola morfologii krwi - leukocytopenia!
Inne leki stosowane w nadczynności tarczycy:
Leki blokujące receptory - u chorych z tachykardią, zmniejszają obwodową konwersję T4 w T3

Propranolol 80 - 480 mg/d,
Atenolol 200 - 400 mg/d,
Metoprolol 100 -200 mg/d
Glikokortykosteroidy w leczeniu oftalmopatii, w przełomie tarczycowym

Leczenie podtrzymujące
przez 12-24 miesięcy od czasu uzyskania eutyreozy monoterapia: tiamazol 2,5 -10 mg/d propylotiouracyl 50 100 mg/d leczenie skojarzone tiamazol 10 20 mg/d lub propylotiouracyl 100 150 mg/d oraz L- tyroksyna 50 100ug/d leczenie to zapobiega niedoczynności tarczycy i powiększeniu wola; nie stosuje się go u dzieci, ciężarnych i karmiących
Leczenie izotopowe 131J
Poprzedzone leczeniem tyreostatykami przez 2- 6 tygodni Tyreostatyki należy odstawić po uzyskaniu eutyreozy, min na 3-4 dni przed podaniem radiojodu W przypadkach, gdy po podaniu radiojodu utrzymuje się pełno objawowa nadczynność tarczycy leczenie zwykłymi dawkami tyreostatyków czas ostatecznej oceny wyniku leczenia izotopowego około 6 miesięcy Możliwość powtórzenia podania 131J Wskazania do terapii izotopowej w nadczynności tarczycy: choroba Graves-Basedow - nawrót nadczynności po strumektomii - autonomia czynnościowa tarczycy przeciwwskazania do operacji tarczycy - postępujaca oftalmopatia Przeciwwskazania: dzieci, kobiety w ciąży i okresie karmienia Powikłania: niedoczynność tarczycy
Leczenie chirurgiczne
Leczenie operacyjnie stosujemy u chorych w stanie eutyreozy; 5- 7 dni przed operacja można podawać związki jodu 100- 200 mg w razie utrzymującej się tachykardii ?-bloker np. propranolol do 120 mg/d przez 6 - 10 dni
Wskazania do leczenia operacyjnego:

duże wole,
objawy ucisku,
podejrzenie nowotworu,
nawrotowa nadczynność tarczycy,
zagrażający przełom tarczycowy.

Powikłania:

niedoczynność tarczycy,
porażenie nerwu krtaniowego,
niedoczynność przytarczyc z objawami tężyczki.


Oftalmopatia endokrynna
Pozatarczycową manifestacją choroby Graves-Basedowa i ciężkim powikłaniem jest wytrzeszcz złośliwy. Występujące w przebiegu choroby objawy ze strony gałek ocznych są groźne dla chorego i w nasilonym przebiegu klinicznym grożą utratą wzroku. Etiologia wytrzeszczu wskazuje na zaburzenie autoimmunoogiczne. Identyfikacja indywidualnego zagrożenia dla pacjenta nie jest do końca precyzyjna. Znane są pewne czynniki usposabiające do jego wystąpienia, np. palenie papierosów. W leczeniu stosuje się różne metody: steroidoterapię i naświetlania.
Schematycznie cechy oftalmopatii tarczycowej przedstawiono poniżej:
Występuje w przebiegu nadczynności tarczycy pochodzenia immunologicznego (choroba Graves Basedowa); Etiologia nieznana; choroba autoimmunologiczna Patogeneza - nacieki limfocytarne, odkładanie mukopolisacharydów, W następstwie choroby dochodzi do wzrostu ciśnienia śródgałkowego oraz włóknienia pozagałkowego, objawy: wytrzeszcz - wysunięcie gałek ocznych ponad 27 mm poza brzeg kostny oczodołu, niedomykalność powiek, uszkodzenie rogówki, obrzęk i przerost spojówek, zaburzenie ruchów gałki ocznej, podwójne widzenie, zmniejszenie ostrości wzroku, zmiany oczne mogą poprzedzać wystąpienie objawów nadczynności tarczycy, inne objawy obrzęk przedgoleniowy, objawy nadczynności tarczycy.
Przełom tyreotoksyczny
Najgroźniejsze powikłanie, zagrażające życiu, które może rozwinąć się u chorych w przebiegu nadczynności tarczycy.
Czynniki wyzwalające:
zabieg chirurgiczny, zakażenia, uraz, usuniecie ciąży, poród, przerwanie leczenia, ostry stres, podanie środka kontrastowego zawierającego jod.
Objawy:

chory zdezorientowany,
halucynacje,
chory skrajnie pobudzony, niespokojny,
drżenia mięśniowe,
adynamia mięśni,
wilgotna, gorąca skóra,
gorączka do 40 ,
biegunki,
częstoskurcz z zaburzeniami rytmu,
niewydolność krążenia,
odwodnienie,
śpiączka.

Śmiertelność w czasie przełomu tarczycowego do 20 % przypadków.
Leczenie na oddziale intensywnej terapii
tyreostatyki, preparaty jodu, glikokortykosteroidy, β-blokery, leczenie objawowe środki przeciwgorączkowe i uspakajające, nawadnianie pod kontrolą ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ), leki antyarytmiczne.

Wole guzkowe nadczynne (struma nodosa toxica)
Aktywne i autonomiczne wydzielanie hormonów tarczycy przez guzek lub guzki w tarczycy.
Objawy:

Dyskretny zespół oczny, bez wytrzeszczu i obrzęku przedgoleniowego
Nie stwierdza się szmeru naczyniowego
Wzrost pobudliwości nerwowej
Tachykardia
Spadek masy ciała, mimo dobrego łaknienia
Potliwość
Uczucie gorąca
Drżenie mięśniowe
Zaburzenia cyklu miesiączkowego u kobiet

Badanie przedmiotowe

spocona skóra,
oczy lśniące,
objawy oczne ujemne,
lekkie drżenie kończyn,
tachykardia,
może wystąpić migotanie przedsionków,
jeden lub kilka guzków w tarczycy.

Badania laboratoryjne: wzrost stężenia fT4, fT3, spadek stężenia TSH
Badanie diagnostyczne obrazowe

USG tarczycy
biopsja aspiracyjna cienkoigłowa
scyntygrafia
jodochwytność tarczycy

Leczenie
tyreostatyki (do uzyskania eutyreozy), β-blokery - propranolol leczenie izotopowe 131J postępowanie chirurgiczne usunięcie guzka/guzków tarczycy konieczna kontrola histopatologiczna W pewnych sytuacjach zwłaszcza u ludzi w podeszłym wieku (>70 roku życia) lub chorujących na inne ciężkie choroby przewlekłe nadczynność tarczycy ma przebieg skąpoobjawowy. W badaniach biochemicznych zwraca uwagę podniesienie poziomu tyroksyny a nie trijodotyroniny
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post