ForumMedyczne.edu.pl

Jak leczyć napady migotania przedsionków u pacjentów z nocną bradykardią?
Niektórzy pacjenci podają, iż napad migotania przedsionków występuje u nich najczęściej w nocy – ustępuje zazwyczaj po przyjęciu propafenonu – czy to wpływ wagotonii? Jak można temu zapobiegać? Czy podawać Bellapan na noc? Czy beta-bloker jest w takiej sytuacji wskazany?
Odpowiedział

Dr n. med. Jacek Bednarek
Oddział Elektrokardiologii w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II w Krakowie
Nocna bradykardia a napady migotania przedsionków

Migotanie przedsionków nierzadko pozostaje w związku z nadmierną aktywacją układu parasympatycznego, innymi słowy – jego napadom sprzyja bradykardia będąca wynikiem dysregulacji wegetatywnej. Typowymi przykładami tego typu inicjacji migotania są pacjenci z nasilającą się w nocy bradykardią zatokową będącą wynikiem przewagi aktywności układu parasympatycznego.*
W wielu przypadkach leki antyarytmiczne o działaniu chrono,- i dromotropowym ujemnym nie tylko nie są skuteczne, ale wywołują nocne napady migotania. Wynika to z faktu, że prawie wszystkie leki antyarytmiczne, poza lekami klasy Ia, posiadają co najmniej szczątkową aktywność sympatykolityczną. Ich stosowanie powoduje dysregulację wegetatywną z przewagą aktywności układu parasympatycznego, w konsekwencji zaś tendencję do nocnej bradykardii. W ten sposób ujawnia się proarytmiczne działanie leków antyarytmicznych. Przykładem takiego leku jest propafenon, przedstawiciel grupy IC, z dość istotnym komponentem adrenolitycznym.
Jak postępować?

Przed podjęciem decyzji o implantacji rozrusznika należy przywrócić prawidłowy bilans aktywności dwóch komponentów wegetatywnych, czyli zastosować leki parasympatykolityczne. W warunkach szpitalnych atropinę, w leczeniu ambulatoryjnym Bellapan w dawce do 3 tabletek dziennie wraz z innymi lekami antyarytmicznymi – w takim zabezpieczeniu można również stosować beta-blokery. Niezwykle skuteczny i bezpieczny lek parasympatykolityczny ipratropium (Itrop) jest zalecany, natomiast wycofany z rodzimego lekospisu, dawka 10 mg raz lub dwa razy dziennie. Zgodnie ze standardami należy rozważyć ablację(izolację) żył płucnych. W opornych przypadkach należy rozważyć implantację rozrusznika. Mimo że wskazanie to nie znajduje silnego oparcia w rekomendacjach towarzystw naukowych, jest postępowaniem zasadnym, przynoszącym wielu pacjentom zdecydowaną poprawę, zwłaszcza u chorych, u których stosowane są leki antyarytmiczne dromotropowe i chronotropowe ujemne, czyli leki z grupy Ic, II, III, IV.
Refleksja

Z tęsknotą wspominamy czasy, gdy leki posiadające mocniejszy potencjał pozytywnego działania przyspieszającego cykle depolaryzacji węzła zatokowego, jak chinidyna czy dyzopiramid, były ogólnie dostępne. Lekarze stosujący te leki mogli zauważyć skuteczniejsze działanie antyarytmiczne, i nawet przeciwnicy tych leków nie zaprzeczą, że bilans ich korzyści i działań niepożądanych nie usprawiedliwiał stworzenia konieczności poszukiwania ich przez pacjentów na własną rękę za granicą. Wspominając obecne na półkach aptecznych leki, takie jak chinidyna, prokainamid, dyzopiramid, meksyletyna, nie mówiąc o parasympatykolityku z prawdziwego zdarzenia – ipatropium (Itrop), godzi się zacytować znaną z piosenki Jana Kaczmarka frazę: „I komu to przeszkadzało?”.

*Tendencja do nocnych napadów migotania dotyczy także licznych pacjentów cierpiących na nocne zaburzenia toru oddechowego, co określa się zbiorczym mianem „Sleep disorder breathing”. W tych przypadkach udowodniono skuteczne działanie beta-blokerów.
źródło:mp.pl