ForumMedyczne.edu.pl

Co to "siła wyższa"? NFZ tłumaczy

Małopolski Oddział Wojewódzki Narodowego Fundusz Zdrowia w związku z pojawianiem się wątpliwości dotyczących prowadzenia list oczekujących przedstawił uzgodnione z Ministerstwem Zdrowia odpowiedzi na najczęściej pojawiające się pytania w tej sprawie.

Pytanie 1: Jak należy interpretować pojęcie „ siły wyższej”, o którym mowa w art. 20 ust. 10e ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 581 z późn. zm.)? Czy wiążące jest orzecznictwo sądowe, które określa „siłę wyższą” jako „zdarzenie zewnętrzne, nieuchronne, nadzwyczajne, niemożliwe do przewidzenia”?

Odpowiedź: Siła wyższa to zdarzenie losowe, które uniemożliwiło zgłoszenie pacjenta w wyznaczonym terminie do świadczeniodawcy i nie pozwoliło pacjentowi z odpowiednim wyprzedzeniem poinformować świadczeniodawcy o niemożności terminowego zgłoszenia się w celu realizacji świadczenia.

Sposób rozumienia „siły wyższej” w orzecznictwie sądowym nie jest wiążący dla interpretacji tego pojęcia użytego w ww. ustawie. Należy zastosować celowością wykładnię umożliwiającą odpowiednie zabezpieczenie uzasadnionych interesów świadczeniobiorcy, często zmuszonego do długiego czekania na świadczenie opieki zdrowotnej.

Zatem pojęcie „siły wyższej” wykracza poza przyjętą w orzecznictwie sądowym koncepcję obiektywizacji siły wyższej i obejmuje m.in. chorobę, nagłe pogorszenie stanu zdrowia lub inną okoliczność niezależną od świadczeniobiorcy, która uniemożliwia zgłoszenie się do świadczeniodawcy w ustalonym terminie.

Pytanie 2: Jak ma postąpić świadczeniodawca, w sytuacji gdy zgłasza się do niego pacjent z 2 rożnymi skierowaniami do poradni specjalistycznej np. chirurgii urazowo-ortopedycznej?

Odpowiedź: W sytuacji gdy pacjent przedstawi 2 skierowania dotyczące 2 różnych jednostek chorobowych, świadczeniodawca powinien rozważyć, czy jest możliwe udzielenie świadczenia odpowiadającego wpisanym jednostkom chorobowym w jednym terminie (w czasie jednej wizyty).

Jeżeli nie będzie to możliwe, należy wpisać pacjenta dwukrotnie na listę oczekujących do danego świadczeniodawcy. Należy zwrócić uwagę, że przyjęcie pacjenta w jednym terminie jest pożądane zarówno z punktu widzenia interesów pacjenta, jak i racjonalnego wykorzystania zasobów.

Pytanie 3: Pacjent czekał na świadczenie programu lekowego bądź procedurę np. koronarografię. Do poradni/na oddział pacjent zostaje przyjęty w dzień zaplanowanego świadczenia, ale lek nie zostaje mu podany przez lekarza bądź procedura nie zostaje mu wykonana lub wykonana zostaje inna np. ze względów medycznych. Z jakiej przyczyny świadczeniodawca powinien skreślić pacjenta z listy oczekujących? Czy pacjent powinien zostać skreślony z powodu „wykonanie świadczenia przez danego świadczeniodawcę”?

Jeżeli pacjent czekał na świadczenie, w przypadku którego prowadzone są odrębne listy oczekujących np. na program lekowy „leczenie stwardnienia rozsianego” lub usunięcie zwężenia tętnicy wieńcowej (angioplastyka), a świadczenie nie zostało wykonane, powinien zostać skreślony z listy oczekujących z innej przyczyny, tj. przyczyny o kodzie 9 (inna przyczyna).

W dokumentacji świadczeniodawca powinien doprecyzować, że pacjenta skreślił z powodu wykonania innego świadczenia niż świadczenie, na które pacjent czekał.

Skreślenie w tym przypadku pacjenta z przyczyny o kodzie 1 (wykonanie świadczenia przez danego świadczeniodawcę) mogłoby zostać błędnie odczytane, że miał wykonaną daną procedurę lub rozpoczęcie leczenia w ramach programu lekowego, na który pierwotnie czekał.

Natomiast jeśli pacjent czekał na liście oczekujących do komórki organizacyjnej i zostało mu wykonane świadczenie, tylko inne niż pierwotnie zakładano, ale także realizowane przez tą komórkę, pacjent powinien zostać skreślony z powodu „wykonanie świadczenia przez danego świadczeniodawcę”.