ForumMedyczne.edu.pl

Niefarmakologiczne i farmakologiczne leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów ręki, stawu biodrowego i stawu kolanowego.
Niefarmakologiczne i farmakologiczne leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów ręki, stawu biodrowego i stawu kolanowego. Podsumowanie zaleceń American College of Rheumatology 2012
Na podstawie: American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee
M.C. Hochberg, R.D. Altman, K.T. April, M. Benkhalti, G. Guyatt, J. McGowan, T. Towheed, V. Welch, G. Wells, P. Tugwell
Arthritis Care & Research, 2012; 64: 465-474
Data utworzenia: 22.10.2012
Ostatnia modyfikacja: 23.10.2012
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2012/09

Konsultowała prof. dr hab. med. Irena Zimmermann-Górska, Katedra Reumatologii Wyższej Szkoły Edukacji i Terapii w Poznaniu

Skróty: ChZ - choroba zwyrodnieniowa, COX - cyklooksygenaza, GKS - glikokortykosteroid(y), NSLPZ - niesteroidowe leki przeciwzapalne

Przedstawione zalecenia zostały opracowane według metodologii GRADE (Grades of Recommendation Assessment, Development and Evaluation) i odnoszą się do sytuacji klinicznych (przypadków) choroby zwyrodnieniowej (ChZ) stawów ręki, stawu biodrowego i stawu kolanowego określonych przez tzw. Techniczną Grupę Ekspertów (Technical Expert Panel). Grupa ta składała się z uznanych specjalistów reumatologów (badaczy i praktyków), lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, geriatrów, ortopedów oraz fizjoterapeutów. Sformułowano zalecenia silne i słabe (wyjaśnienie - p. tab.). Nie obejmują one leków niedostępnych w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie.

Choroba zwyrodnieniowa stawów ręki

Przypadek: dorosła kobieta z objawową ChZ stawów ręki, bez współistniejących chorób sercowo-naczyniowych, choroby górnego odcinka przewodu pokarmowego (aktualnie lub w przeszłości) i przewlekłej choroby nerek, zgłasza się do swojego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) w celu leczenia. Odczuwa ból wielu stawów palców od kilku miesięcy. Przyjmowanie paracetamolu w postaci preparatów dostępnych bez recepty w dawce do 3 g/d nie przyniosło istotnej poprawy. Radiogramy uwidoczniły osteofity w kilku dystalnych i proksymalnych stawach międzypaliczkowych, ze zwężeniem szpary stawowej, ale bez nadżerek.

Tabela. Klasyfikacja zaleceń

Kategoria Podstawaa Znaczenie
zalecenie silne wysokiej jakości dane naukowe wskazujące na istotną przewagę korzyści z określonego postępowania nad jego skutkami niepożądanymi Zdecydowana większość pacjentów wybrałaby zalecane postępowanie. Dla lekarzy oznacza to, że powinni tak postąpić u większości pacjentów, do których zalecenie się odnosi.
zalecenia słabe (warunkowe) nie ma wysokiej jakości danych naukowych wskazujących na istotną przewagę korzyści z określonego postępowania nad jego skutkami niepożądanymi lub dane wskazują, że przewaga ta jest niewielka; lub większa niepewność członków grupy formułującej zalecenie co do bilansu korzyści i szkodliwości bądź występowanie istotnych różnic między członkami grupy pod względem indywidualnych preferencji lub systemu wartości Większość pacjentów wybrałaby zalecane postępowanie, ale wielu wybrałoby postępowanie alternatywne. Dla lekarzy oznacza to, że powinni pomóc pacjentom, do których zalecenie się odnosi, indywidualnie podjąć decyzję o najlepszym postępowaniu, biorąc pod uwagę jego preferencje i system wartości.
a nie brano pod uwagę kosztów związanych z określonym postępowaniem

Zalecenia dotyczące metod niefarmakologicznych

Powinno się (zalecenia słabe):
1) oceniać zdolność chorego do wykonywania czynności życia codziennego
2) poinstruować chorego, jak:
a) chronić stawy
b) samodzielnie stosować leczenie ciepłem lub zimnem
3) w razie potrzeby zapewnić choremu sprzęt ułatwiający wykonywanie czynności życia codziennego
4) w przypadku ChZ stawu nadgarstkowo-śródręcznego I stosować odpowiednią ortezę.

Zalecenia dotyczące początkowego leczenia farmakologicznego

1. Powinno się stosować (zalecenia słabe):
1) kapsaicynę miejscowo
2) niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ) miejscowo, w tym salicylan trolaminy
3) NSLPZ doustnie, w tym wybiórcze inhibitory cyklooksygenazy 2 (COX-2)
4) u chorych w wieku ≥75 lat - NSLPZ raczej miejscowo niż doustnie
5) tramadol
2. Nie powinno się stosować (zalecenia słabe):
1) glikokortykosteroidów (GKS) i kwasu hialuronowego dostawowo
2) analgetyków opioidowych
3) u chorych z nadżerkami lub zmianami zapalnymi - metotreksatu i sulfasalazyny.
Uwaga: tramadol w tych wytycznych potraktowano oddzielnie, a nie łącznie z analgetykami opioidowymi, ponieważ się uważa, że ośrodkowy efekt przeciwbólowy tego leku jest związany nie tylko z jego działaniem jako słabego agonisty receptora opioidowego, ale również z modulacją poziomu serotoniny i noradrenaliny.

Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego

Przypadek: dorosła kobieta z objawową ChZ stawu kolanowego, bez współistniejących chorób sercowo-naczyniowych, choroby górnego odcinka przewodu pokarmowego (aktualnie lub w przeszłości) i przewlekłej choroby nerek, zgłasza się do swojego lekarza POZ w celu leczenia. Odczuwa ból w stawie kolanowym i/lub w okolicy kolana, a stosowane doraźnie leki dostępne bez recepty - paracetamol, NSLPZ lub suplementy diety (np. siarczan chondroityny, glukozamina) nie przyniosły pożądanego efektu.

Zalecenia dotyczące metod niefarmakologicznych

1. Chorzy powinni (zalecenia silne):
1) brać udział w programach ćwiczeń aerobowych i/lub wzmacniających, wykonywanych na sali gimnastycznej
2) brać udział w programach ćwiczeń wykonywanych w wodzie
3) zmniejszyć masę ciała w przypadku nadwagi.
2. Chorzy powinni (zalecenia słabe):
1) brać udział w programach ukierunkowanych na nabycie umiejętności samoleczenia
2) otrzymywać terapię manualną w połączeniu z nadzorowanymi ćwiczeniami fizycznymi
3) otrzymywać wsparcie psychospołeczne
4) stosować taping przytrzymujący rzepkę przyśrodkowo
5) nosić w butach klinowe wkładki przyśrodkowe w przypadku zmian zwyrodnieniowych w przedziale bocznym stawu kolanowego
6) nosić w butach klinowe wkładki boczne mocowane pod piętą w przypadku zmian zwyrodnieniowych w przedziale przyśrodkowym stawu kolanowego
7) być poinstruowani, jak samodzielnie stosować leczenie ciepłem lub zimnem
8) w razie potrzeby otrzymać sprzęt pomagający w chodzeniu
9) brać udział w programach ćwiczeń tai-chi
10) poddawać się tradycyjnej akupunkturze chińskiej
11) być poinformowani o możliwości zastosowania przezskórnej stymulacji elektrycznej.
(Dwa ostatnie zalecenia odnoszą się tylko do chorych z przewlekłym umiarkowanym lub silnym bólem, którzy się kwalifikują do całkowitej aloplastyki stawu kolanowego, ale nie chcą lub nie mogą - z powodu przeciwwskazań - poddać się tej operacji.)
3. Nie sformułowano zaleceń dotyczących:
1) ćwiczeń równowagi - samych lub w połączeniu z ćwiczeniami wzmacniającymi
2) noszenia w butach klinowych wkładek bocznych
3) samej terapii manualnej
4) noszenia stabilizatorów stawu kolanowego
5) stosowania tapingu przytrzymującego rzepkę bocznie.

Zalecenia dotyczące początkowego leczenia farmakologicznego

1. Powinno się stosować (zalecenia słabe):
1) paracetamol
2) NSLPZ doustnie
3) NSLPZ miejscowo
4) tramadol
5) GKS dostawowo.
2. Nie powinno się stosować (zalecenia słabe):
1) siarczanu chondroityny
2) glukozaminy
3) kapsaicyny miejscowo.
3. Nie sformułowano zaleceń dotyczących stosowania:
1) kwasu hialuronowego we wstrzyknięciach dostawowych
2) duloksetyny
3) analgetyków opioidowych.
Zalecenia dodatkowe
Wszystkie poniższe zalecenia są silne.
1. U chorych w wieku ≥75 lat powinno się stosować NSLPZ raczej miejscowo niż doustnie. Można u takich chorych stosować (zalecenie słabe) tramadol, duloksetynę lub kwas hialuronowy we wstrzyknięciach dostawowych.
2. U chorych z objawowym lub powikłanym owrzodzeniem górnego odcinka przewodu pokarmowego w wywiadzie, ale bez krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego w ostatnim roku, u których lekarz zdecydował się stosować NSLPZ doustnie, powinno się wybierać wybiórcze inhibitory COX-2 albo niewybiórcze NSLPZ w połączeniu z inhibitorem pompy protonowej. Jeśli natomiast w ciągu ostatniego roku wystąpiło krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, powinno się stosować wybiórczy inhibitor COX-2 w połączeniu z inhibitorem pompy protonowej.
3. U chorych przyjmujących kwas acetylosalicylowy w małej dawce (≤325 mg/d) w ramach prewencji chorób sercowo-naczyniowych, u których lekarz zdecydował się stosować NSLPZ doustnie, powinno się wybierać niewybiórcze NSLPZ inne niż ibuprofen, w skojarzeniu z inhibitorem pompy protonowej. W takiej sytuacji nie powinno się stosować wybiórczych inhibitorów COX-2.
4. Nie powinno się stosować NSLPZ doustnie u chorych na przewlekłą chorobę nerek w stadium 4. lub 5. (eGFR <30 ml/min). Decyzję o zastosowaniu NSLPZ doustnie u chorych w stadium 3. PChN (eGFR 30-59 ml/min) powinno się opierać na indywidualnej ocenie korzyści i ryzyka.
5. U chorych z objawową ChZ stawu kolanowego, u których nie uzyskano zadowalającej poprawy, stosując metody niefarmakologiczne i farmakologiczne, i którzy nie chcą lub nie mogą się poddać całkowitej aloplastyce stawu, powinno się stosować analgetyki opioidowe. Można też stosować u nich duloksetynę (zalecenie słabe).

Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego

Przypadek: dorosła kobieta z objawową ChZ stawu biodrowego, bez współistniejących chorób sercowo-naczyniowych, choroby górnego odcinka przewodu pokarmowego (aktualnie lub w przeszłości) i przewlekłej choroby nerek, zgłasza się do swojego lekarza POZ w celu leczenia.

Zalecenia dotyczące metod niefarmakologicznych
1. Chorzy powinni (zalecenia silne):
1) brać udział w programach ćwiczeń aerobowych i/lub wzmacniających, wykonywanych na sali gimnastycznej
2) brać udział w programach ćwiczeń wykonywanych w wodzie
3) zmniejszyć masę ciała w przypadku nadwagi.
2. Chorzy powinni (zalecenia słabe):
1) brać udział w programach realizowanych samodzielnie
2) otrzymywać terapię manualną w połączeniu z nadzorowanymi ćwiczeniami fizycznymi
3) otrzymywać wsparcie psychospołeczne
4) być poinstruowani, jak samodzielnie stosować leczenie ciepłem lub zimnem
5) w razie potrzeby otrzymać sprzęt pomagający w chodzeniu.
3. Nie sformułowano zaleceń dotyczących:
1) ćwiczeń związanych z utrzymaniem równowagi - samych lub w połączeniu z ćwiczeniami rozciągającymi
2) uczestnictwa w ćwiczeniach tai-chi
3) terapii manualnej bez nadzorowanych ćwiczeń.

Zalecenia dotyczące początkowego leczenia farmakologicznego

1. Powinno się stosować (zalecenia słabe):
1) paracetamol
2) NSLPZ doustnie
3) tramadol
4) GKS dostawowo.
2. Nie powinno się stosować (zalecenia słabe):
1) siarczanu chondroityny
2) glukozaminy.
3. Nie sformułowano zaleceń dotyczących stosowania:
1) NSLPZ miejscowo
2) kwasu hialuronowego we wstrzyknięciach dostawowych
3) duloksetyny
4) analgetyków opioidowych.
źródło: mp.pl