Nieinwazyjny nowotwór pęcherzykowy z jądrowymi cechami broda

Różne informacje,czasem dziwne a czasem bardzo interesujące, o badaniach medycznych
Asystentka

Nieinwazyjny nowotwór pęcherzykowy z jądrowymi cechami broda

Post autor: Asystentka »

Nieinwazyjny nowotwór pęcherzykowy z jądrowymi cechami brodawkowymi – zmiana nazewnictwa otorebkowanego wariantu pęcherzykowego raka brodawkowatego tarczycy
Zmiana nazewnictwa otorebkowanego wariantu pęcherzykowego raka brodawkowatego tarczycy. Nowy model postępowania w celu redukcji nadmiernej terapii niemych raków tarczycy
17.02.2017
dr hab. n. med. Aleksander Konturek, prof. dr hab. n. med. Marcin Barczyński

Od Redakcji: Zamieszczony niżej tekst powstał jako komentarz do artykułu „Nomenclature revision for encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma. A paradigm shift to reduce overtreatment of indolent tumors” (Nikiforov Y.E., Seethala R.R., Tallini G., Baloch Z.W. JAMA Oncol., 2016; 2 (8): 1023–1029. doi: 10.1001/jamaoncol.2016.0386).

Skróty: FVPTC – wariant pęcherzykowy raka brodawkowatego tarczycy, EFVPTC – otorebkowany wariant pęcherzykowy raka brodawkowatego tarczycy, NIFTP – nieinwazyjny nowotwór pęcherzykowy z jądrowymi cechami brodawkowymi, PTC – rak brodawkowaty tarczycy, FA – gruczolak pęcherzykowy, FTC – rak pęcherzykowy tarczycy

Dlaczego nazewnictwo jest istotne?
Patologia mikroskopowa narządów wewnątrzwydzielniczych, w których procesy nowotworowe mogą współistnieć ze zmianami czynnościowymi, należy do szczególnie trudnych działów histopatologii. Kryteria stosowane w diagnostyce mikroskopowej zmian morfologicznych w tarczycy oparte tylko na klasyfikacji WHO są niejednokrotnie niewystarczające, aby na ich podstawie można było określić swoisty dla danego chorego sposób postępowania terapeutycznego i sformułować prognozę. Powyższe twierdzenie dotyczy zmian granicznych, w których kryteria patomorfologiczne są niejednoznaczne, a rozpoznanie końcowe zależy od wiedzy i doświadczenia patologa.

Jakie kryteria należy przyjąć?
Pod koniec ubiegłego wieku dynamiczny rozwój nowoczesnych metod diagnostyki immunohistochemicznej otworzył drogę do precyzyjnego ustalenia ostatecznego rozpoznania, niemniej zrodził również kolejne pytania dotyczące istoty histologicznych kryteriów diagnostycznych raka tarczycy. Tak więc dyskusja nad rozpoznawalnością raka tarczycy toczy się od wielu lat. Dotyczy ona w głównej mierze raka brodawkowatego tarczycy, który występuje w różnych wariantach histologicznych charakteryzujących się różnym rokowaniem. Oprócz najczęściej rozpoznawanej, klasycznej postaci raka brodawkowatego tarczycy (70–80% przypadków), drugą, co do częstości postacią jest wariant pęcherzykowy. Jak już wspomniano, podtyp klasyczny nie stwarza problemu diagnostycznego, jednak zupełnie inaczej jest w przypadku postaci pęcherzykowej. Charakterystyczne cechy, takie jak: jasne jądra, pseudoinkluzje, bruzdy jądrowe, powiększenie jąder komórkowych i pogrubienia ich błony mogą nie występować w ogóle lub tylko w bardzo małym odsetku przypadków. Natomiast inne cechy morfologiczne obecne w tym wariancie raka: brzeżne wakuole w koloidzie pęcherzyków nowotworowych i jasna cytoplazma nie zawsze są prawidłowo rozpoznawane. Dzieje się tak dlatego, iż mimo dużej znajomości patofizjologii gruczołu tarczowego ocena dokonywana podczas badania histologicznego tkanki tarczycy jest nadal subiektywna, zależy od wiedzy i doświadczenia patologa oraz wielokrotnie jest wypadkową technicznej strony obróbki materiału tkankowego i jakości preparatów, które z kolei są uwarunkowane właściwym przygotowaniem personelu pracowni histologicznej do tego typu badań.
Z kolei brak powtarzalności rozpoznań jest efektem zmieniających się często lub niejednoznacznie sformułowanych kryteriów różnicujących odnoszących się do tak zwanych zmian granicznych. W 2012 roku Narodowy Instytut Raka, na konferencji omawiającej różne aspekty leczenia nowotworów, przyjął deklarację dotyczącą potrzeby zmiany terminologii. Postulowano usunięcie słowa „rak” w przypadku tych zmian, które charakteryzuje łagodny wzrost i dobre wyniki odległe leczenia. W 2015 roku, dzięki zaangażowaniu międzynarodowego, wielodyscyplinarnego zespołu, w skład, którego weszło 24 patologów z 13 instytucji, z 7 krajów, 2 endokrynologów, chirurg, psychiatra oraz przedstawiciel chorych, udało się omówić postać otorebkowanego wariantu pęcherzykowego raka brodawkowatego tarczycy (follicular variant of papillary thyroid carcinoma – EFVPTC). Celem pracy tego zespołu było określenie i opracowanie wystandaryzowanych kryteriów diagnostycznych i zaproponowanie takiej terminologii, która w odpowiedni sposób odzwierciedlałaby biologiczne i kliniczne cechy tych zmian nowotworowych.

Metoda
Badaniem retrospektywnym objęto materiał histologiczny otrzymany z 268 guzów, pierwotnie zdiagnozowanych (przy zastosowaniu aktualnych kryteriów histologicznych) jako EFVPTC. Grupę pierwszą (n = 138) stanowili pacjenci z rozpoznaniem nieinwazyjnej postaci EFVPTC, u których nie stosowano leczenia jodem radioaktywnym (RAI), poddani przynajmniej 10-letniej obserwacji. Do grupy drugiej (n = 130) włączono chorych z postacią inwazyjną (inwazja naczyniowa lub/i inwazja torebki), w tym chorych z przerzutami odległymi lub nawrotem choroby w pierwszym roku po leczeniu operacyjnym. Wspomniany materiał stanowił bazę do sformułowania konsensusu dotyczącego cech diagnostycznych EFVPTC, a przyjęte kryteria diagnostyczne posłużyły za podstawę do ponownej analizy materiału, w wyniku której wyodrębniono odpowiednio: 109 przypadków z grupy pierwszej i 101 z grupy drugiej. Nie odnotowano niepomyślnego przebiegu choroby w grupie pierwszej, z nieinwazyjną postacią EFVPTC, z medianą obserwacji wynoszącą 13 lat (10–26 lat) podczas ostatniej wizyty kontrolnej. W grupie drugiej u 12 ze 101 pacjentów (12%) z inwazyjnym EFVPTC odnotowano niepomyślny przebieg choroby, z przerzutami odległymi u 5 pacjentów oraz zgonem 2 chorych z powodu choroby podstawowej.

Zaproponowane zmiany
Zaprezentowane powyżej międzynarodowe, multidyscyplinarne, retrospektywne badanie preparatów pochodzących od pacjentów z guzami tarczycy zdiagnozowanymi jako EFVPTC, stworzyło możliwość usystematyzowania wiedzy na temat tej postaci nowotworu oraz pozwoliło na podjęcie próby zmiany nazewnictwa guzów i sformułowanie definicji z określeniem ścisłych kryteriów diagnostycznych dla jednostki chorobowej określonej terminem: nieinwazyjny nowotwór pęcherzykowy z jądrowymi cechami brodawkowymi (noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features – NIFTP). Nazwa ta, uwzględniająca główne cechy morfologiczne (tj. pęcherzykowaty typ rozrostu i cechy jąder spotykane w PTC), brak inwazji, klonalne pochodzenie komórek określone przez mutację przemawiającą biologicznie za nowotworem, oraz bardzo małe ryzyko niepomyślnego rokowania w przypadku nieinwazyjnego charakteru guza, zdaniem autorów oryginalnej publikacji, w pełni odzwierciedla pomyślny przebieg choroby. Dodatkowo ważnym aspektem było stworzenie nazwy, którą można łatwo przetłumaczyć na inne języki bez utraty dokładnego znaczenia. Walidacja uproszczonego schematu diagnostyki jądrowej dla NIFTP charakteryzowała się wysoką czułością (98,6%), swoistością (90,1%) i całkowitą dokładnością klasyfikacji (94,3%). Wnioski końcowe oparte na analizie materiału klinicznego oraz patologicznego sugerują, iż taka zmiana klasyfikacji będzie dotyczyła dużej liczby pacjentów – w skali całego świata około 45 tys. – i może spowodować znaczące zmniejszenie psychologicznych i klinicznych aspektów związanych z rozpoznaniem raka (np. reoperacji w przypadku wykonanych niecałkowitych resekcji tarczycy, następstw klinicznych i ekonomicznych leczenia jodem radioaktywnym), czy wreszcie odciążeniem ośrodków onkologicznych. Jednak, aby wyniki tego badania mogły zostać przyjęte jako kształtujące dalszą praktykę kliniczną, powinny zostać potwierdzone w badaniach przeprowadzonych przez niezależne grupy badaczy, na ich własnym materiale, czyli poddane wieloośrodkowej walidacji. Stąd też wszystkie przytoczone argumenty, poparte obserwacją kliniczną i rzetelnie przeprowadzanym badaniem, stanowią bardzo ważny głos w dyskusji na temat nadrozpoznawalności raka tarczycy. Niemniej, konieczne wydaje się zwrócenie uwagi na inny aspekt tego zjawiska. W suplemencie do oryginalnego artykułu (w tabeli 7) podano dane liczbowe oraz procentowe dotyczące rozpoznań raka brodawkowatego tarczycy (PTC), jego wariantu pęcherzykowego (FVPTC) oraz nieinwazyjnego otorebkowanego wariantu pęcherzykowego raka brodawkowatego tarczycy (EFVPTC). Mimo iż w skali światowej opisana zmiana występuje u 18,6% osób z rozpoznaniem raka brodawkowatego tarczycy, to nadal postać pęcherzykową raka brodawkowatego tarczycy rozpoznaje się częściej i stanowi ona dla wielu patologów oraz klinicystów problem interpretacyjny.
Doświadczenie pracowników pracowni patologicznej, poprawność przygotowania preparatów, wiedza i doświadczenie patologów, możliwość konsultacji w gronie specjalistów, jasne kryteria diagnostyczne oraz współpraca klinicysty z patologiem odgrywają zasadniczą rolę w ustalaniu końcowego rozpoznania histologicznego. Od tego z kolei zależy dalsze leczenie i monitorowanie pacjenta. Trzeba również pamiętać, że z punktu widzenia chorego najważniejszym celem wszystkich sposobów leczenia, w tym również operacyjnego, jest życie bez poczucia choroby, wolnego od nawrotów miejscowych, czy przerzutów odległych. W zdecydowany sposób wpływa to na poprawę jakości życia.

Podsumowanie
Podsumowując: wydaje się, że nadszedł czas na przemyślane ograniczenie zakresu klasycznego leczenia pewnych postaci raka brodawkowatego tarczycy, takich jak na NIFTC bez cech angioinwazji. Tym niemniej, należy zachować daleko posuniętą ostrożność przy podejmowaniu następnego kroku: od deeskalacji do odstępowania od dotychczasowego leczenia. Granice pomiędzy poszczególnymi cechami klinicznymi, patologicznymi oraz molekularnymi – odrębnymi dla nowotworu łagodnego, niezdolnego do tworzenia przerzutów, raka o bardzo małym potencjale przerzutowania i raka z bardziej lub mniej nasilonym potencjałem przerzutowania są obecnie słabo zdefiniowane. Wszyscy chirurdzy mają pacjentów, u których stwierdza się nawroty choroby (miejscowe lub/i odległe) po pierwszym zabiegu chirurgicznym, u których wyjściowo rozpoznano łagodnego gruczolaka. Tacy chorzy są z reguły wyłączani z badań omawianych w piśmiennictwie. Ów potencjalny systematyczny błąd wynikający z preselekcji także powinien być brany pod uwagę. Aspekty psychologiczne są ważną składową procesu leczenia, ale właściwe sformułowanie informacji dla pacjentów jest jeszcze ważniejsze i zazwyczaj trudniejsze, zwłaszcza, gdy mamy do czynienia z nowotworami złośliwymi o nie do końca jasnym przebiegu klinicznym.
Główne założenia, wyniki dyskusji oraz wnioski przedstawione w powyższym artykule stanowią jedynie głos w dyskusji – w tym przypadku głos chirurga onkologa – i zdaniem autorów wymagają szerokiej dyskusji w wielodyscyplinarnym gronie polskich specjalistów oraz w odniesieniu do specyfiki populacji chorych na różne choroby tarczycy, w tym także raka, w Polsce. Rekomendujemy, zatem wnikliwe zapoznanie się z oryginalnym tekstem zamieszczonym w JAMA Oncology.
źródło: mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post