ForumMedyczne.edu.pl

Nieżyt nosa u dzieci. Częste obrazy kliniczne i rozpoznanie różnicowe
Tłumaczył lek. Marcin Pustkowski
Konsultował prof. dr hab. n. med. Andrzej Emeryk, Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Skróty: ACQ – kwestionariusz kontroli astmy, ANN – alergiczny nieżyt nosa, ARIA – Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, CRD – oznaczanie przeciwciał przeciwko alergenom rekombinowanym, CVID – pospolity zmienny niedobór odporności, EAACI – European Academy of Allergy and Clinical Immunology, FeNO – stężenie tlenku azotu w powietrzu wydychanym, FEV1 – natężona pierwszosekundowa objętość wydechowa, GKS – glikokortykosteroidy, HDM – roztocze kurzu domowego, ICAM-1 – międzykomórkowa cząsteczka adhezyjna 1, iNO – indukowalny NO, iNOS – syntaza indukowalnego NO, MAS – Multicenter Allergy Study, MPI – minimalne przetrwałe zapalenie, NO – tlenek azotu, nNO – stężenie tlenku azotu w powietrzu zawartym w nosie, OR – iloraz szans, PCD – pierwotna dyskineza rzęsek, PFS – zespół pyłkowo-pokarmowy, PTS – punktowe testy skórne, SIT – swoista immunoterapia alergenowa

Translated from Pediatr Allergy Immunol Vol. 26: 103–110, G. Rotiroti, G. Roberts, G.K. Scadding, Rhinitis in children: Common clinical presentations and differential diagnoses. Copyright 2015, with permission from John Wiley & Sons A/S.
Streszczenie

Nieżyt nosa jest częstą chorobą wieku dziecięcego. Ostry nieżyt nosa wywołany przez wirusy na ogół ustępuje samoistnie i nie wymaga pomocy lekarskiej. Chociaż alergolodzy dziecięcy skupiają się głównie na alergicznym nieżycie nosa (ANN), to należy też rozważyć inne choroby współistniejące, które mogą wikłać lub naśladować ANN. Trzeba także zwrócić uwagę na jakość życia dziecka z takim objawem. Nieżyt nosa może się wiązać z astmą oraz innymi istotnymi chorobami współistniejącymi. Co ważne, niealergiczny nieżyt nosa niekiedy jest następstwem systemowego upośledzenia czynności układu immunologicznego. Rozpoznanie nieżytu nosa ustala się na podstawie wyników badania klinicznego oraz ukierunkowanych badań pomocniczych. Od niedawna w postępowaniu diagnostycznym można stosować pomiar stężenia tlenku azotu (NO) w powietrzu wydychanym, który jest szczególnie pomocny w rozpoznawaniu różnicowym trudniejszych przypadków nieżytu nosa. Dzięki skutecznemu wykryciu przyczyny tej choroby w dzieciństwie oraz identyfikacji chorób towarzyszących można być pewnym, że chory jest skutecznie leczony zgodnie z niedawno opublikowanymi wytycznymi European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI).

Nieżyt nosa jest bardzo częstym objawem u dzieci i w niektórych rejonach świata może dotyczyć nawet 45% tej populacji.1 Jest to termin zbiorczy, używany do określenia grupy chorób, w przebiegu których obserwuje się takie objawy, jak upośledzenie drożności nosa i wyciekanie wydzieliny z nosa, kichanie oraz świąd. Do ustalenia rozpoznania wymaga się jedynie obecności 1 lub 2 z tych symptomów utrzymujących się przez ponad godzinę co najmniej przez 2 dni.2 Ostra postać nieżytu nosa ma przebieg samoograniczający się i na ogół nie wymaga pomocy lekarskiej. Natomiast przewlekły nieżyt nosa może istotnie pogarszać jakość życia dziecka i zakłócać stosunki wewnątrz rodziny.3,4 Aby zastosować właściwie leczenie i zapewnić jego optymalne wyniki, niezbędne jest prawidłowe rozpoznanie.
Diagnostyka różnicowa nieżytu nosa jest szeroka, jednak u dzieci jego najczęstszą przyczyną są zakażenia i alergia. Infekcyjny lub alergiczny nieżyt nosa mogą współistnieć, co zaburza obraz kliniczny i synergistycznie wpływa na nasilenie objawów choroby. Obserwacje te potwierdzono u chorych na astmę.5 Ponadto, ze względu na strategiczne anatomiczne i czynnościowe połączenie nosa z okiem, uchem środkowym, tkanką limfatyczną gardła (migdałek gardłowy, migdałki podniebienne oraz inne struktury składające się na pierścień Waldeyera) oraz dolnymi drogami oddechowymi obraz kliniczny nieżytu nosa w dzieciństwie może obejmować również objawy zapalenia spojówek, zapalenia ucha środkowego, przerostu migdałka gardłowego i migdałków podniebiennych, a także astmy oskrzelowej. U dzieci z leżącym u podłoża nieżytu nosa niedoborem odporności mogą występować także inne zakażenia oraz zahamowanie przyrostu masy i długości/ wysokości ciała. Niezbędne jest zatem zebranie szczegółowego wywiadu oraz kompleksowe badanie przedmiotowe. Dodatkowych informacji klinicznych może dostarczyć odpowiedź na leczenie stosowane w przeszłości. Podstawowe testy alergiczne są cennym narzędziem w postępowaniu diagnostycznym u dziecka zgłaszającego się do lekarza z nieżytem nosa, ale niekiedy konieczne jest także wykonanie innych badań pomocniczych w celu potwierdzenia lub wykluczenia pozostałych, możliwych przyczyn, takich jak niedobory odporności lub mukowiscydoza.
Odnosząc się do ANN, warto zapamiętać, że choroba nosa jest tylko jednym z objawów atopii. ANN może się wiązać nie tylko z występowaniem zapalenia spojówek i astmy, ale również wyprysku i alergii na pokarmy. Szczególną postacią tej ostatniej choroby, często występującą u chorych na ANN wywołany pyłkiem roślin, jest tzw. zespół pyłkowo-pokarmowy (pollen food syndrome – PFS), nazywany także zespołem alergii jamy ustnej (ustnym zespołem uczuleniowym [oral allergy syndrome – OAS]). U dzieci z tym zespołem po zjedzeniu owoców (np. gruszki lub brzoskwini), które wykazują reakcję krzyżową z pyłkami, obserwuje się miejscowe objawy ze strony jamy ustnej w postaci świądu i obrzęku.
Należy również uwzględnić możliwość wywoływania objawów ze strony nosa przez czynniki anatomiczne. Utrzymujące się jednostronne symptomy nieżytu nosa mogą wskazywać na znaczne skrzywienie przegrody nosa, obecność ciała obcego, polipa antrochoanalnego oraz wad wrodzonych, takich jak jednostronne niewykształcenie nozdrzy tylnych. Izolowany, utrzymujący się wyciek wydzieliny z nosa może być objawem wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego.
W niniejszym artykule opisano 4 chorych, ilustrując niektóre procesy diagnostyczne i choroby często towarzyszące nieżytowi nosa. Szerzej omówiono także postępowanie opisane w niedawno opublikowanych wytycznych EAACI dotyczących nieżytu nosa u dzieci.6
Przypadek 1. Opis klasycznego ciężkiego ANN z towarzyszącą „niechęcią do owoców”

13-letni chłopiec zgłosił się do poradni otolaryngologii dziecięcej z powodu długotrwałego ANN i zapalenia spojówek. Co roku pierwsze objawy pojawiały się u niego w marcu i osiągały największe nasilenie w czerwcu. W tym czasie u chłopca występowała obustronna niedrożność nosa, której towarzyszył wyciek wodnistej wydzieliny, napady kichania, świąd nosa i oczu oraz – sporadycznie – świszczący oddech. Chłopiec był zapalonym sportowcem – uczestniczył w biegach przełajowych, ale niestety ze względu na ciężkie objawy oczne i świszczący oddech w okresie najsilniejszego pylenia nie mógł uprawiać żadnej dyscypliny sportu wymagającej aktywności poza zamkniętymi pomieszczeniami. Kilka razy w czasie jedzenia orzeszków ziemnych i orzechów laskowych (których nie unikał) odczuwał świąd w obrębie jamy ustnej i gardła, ale nie było to związane z innymi objawami. Jego matka opisywała go jako wybrednego, jeśli chodzi o dobór jedzenia, i martwiła się o jego dietę, ponieważ nie lubił „zdrowej żywności”, takiej jak świeże owoce i warzywa. Chłopiec zapytany o konkretne objawy po zjedzeniu owoców odpowiedział, że po spożyciu jabłek i niektórych innych owoców odczuwa swędzenie i dyskomfort w jamie ustnej. Jednak bez przeszkód mógł pić soki owocowe i jeść na deser gotowane warzywa lub owoce. W przeszłości chorował na wyprysk. Lekarz rodzinny przepisał chłopcu standardowe leki przeciwalergiczne (leki przeciwhistaminowe, glikokortykosteroidy [GSK] donosowe oraz kromoglikan sodowy w postaci kropli do oczu). Jednak to leczenie przynosiło tylko minimalne korzyści. Chłopiec był bardzo zmartwiony, ponieważ objawy wpływały na jego wyniki w szkole i poczucie własnej wartości.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono typową, poprzeczną bruzdę na grzbiecie nosa (pozioma linia w pobliżu koniuszka nosa), niedrożność nosa z bladą, obrzękniętą błoną śluzową i przekrwienie spojówek, natomiast wynik badania osłuchowego klatki piersiowej był prawidłowy. Wyniki punktowych testów skórnych (PTS) z wykorzystaniem standardowego panelu alergenów środowiskowych były dodatnie jedynie w odniesieniu do pyłków traw (20 mm) i brzozy (10 mm). Poza tym dodatni (5 mm) był również wynik PTS z alergenem orzechów laskowych.
Powyższy wywiad jest typowy dla ciężkiego ANN z towarzyszącym zapaleniem spojówek, wtórnych do alergii na pyłki roślin. Wiek dziecka, świąd nosa i kichanie sugerujące proces uwalniania histaminy i zapalenie neurogenne, a także zapalenie spojówek wskazywały na uczulenie na pyłki.
Częstość występowania ANN zwiększa się wraz z wiekiem dziecka – od wczesnego dzieciństwa do okresu dojrzewania (szczególnie jeśli u obojga rodziców obserwuje się choroby atopowe).7,8 Ponadto zgodnie z klasyfikacją Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)11 u 50–70% dzieci z „przewlekłym, ciężkim” ANN występowały nasilone objawy istotnie wpływające na ich codzienną aktywność życiową, tak jak to wykazali Keil i wsp. w niemieckim badaniu (Multicenter Allergy Study – MAS) obejmującym kohortę wydzieloną na podstawie daty urodzenia