Nowoczesna płynoterapia okołooperacyjna

Różne informacje,czasem dziwne a czasem bardzo interesujące, o badaniach medycznych
admin. med.

Nowoczesna płynoterapia okołooperacyjna

Post autor: admin. med. »

Jak nie utopić pacjenta na dyżurze, czyli o nowoczesnej płynoterapii okołooperacyjnej
lek. Kinga Szczepanek Szpital Specjalistyczny im. Stanleya Dudricka, Skawina

Skróty: GFR – wskaźnik filtracji kłębuszkowej; HES – hydroksyetylowana skrobia; mc. – masa ciała

Streszczenie

Celem artykułu jest przybliżenie zasad płynoterapii okołooperacyjnej i wybranych elementów reakcji organizmu ludzkiego na uraz oraz zapoznanie chirurgów z najnowszymi zaleceniami w zakresie płynoterapii, takimi jak wykorzystanie fizjologicznej drogi podaży płynów, zawsze kiedy to tylko jest możliwe, zaprzestanie nadmiernego obciążania pacjenta płynami, stosowanie zbilansowanych roztworów krystaloidów.

Wprowadzenie

Opieka okołooperacyjna składa się z wielu elementów, które pozostają przedmiotem naukowej i klinicznej refleksji ze strony zarówno przedstawicieli nauk podstawowych, jak i klinicystów; wspólnym celem tych wysiłków jest poprawa wyników leczenia. Największym przełomem, który dokonał się w ostatnich latach, jest bardziej fizjologiczne podejście do opieki okołooperacyjnej, oparte na minimalizacji szkodliwej odpowiedzi ustroju na uraz operacyjny i na odpowiednim przygotowaniu metabolicznym pacjentów. Codzienna praktyka, obserwacja chorych i zadziwiająca poprawa wyników leczenia przy zastosowaniu nowych protokołów opieki okołooperacyjnej pokazały, że jest to podejście właściwe.
Kluczowym elementem prowadzenia pacjentów w okresie okołooperacyjnym jest leczenie odpowiednią ilością i rodzajem płynów. Najnowsze odkrycia dotyczące integralności bariery naczyniowej, jej funkcji fizjologicznych oraz znaczenia dla zapobiegania przepuszczalności naczyń wyznaczają zupełnie nowy kierunek w podejściu do podaży płynów.

Unikanie zarówno hipo-, jak i hiperwolemii odgrywa zasadniczą rolę w okresie okołooperacyjnym.

Hipowolemia powoduje upośledzenie perfuzji narządów i zaburzenia zaopatrzenia tkanek w tlen. Z kolei hiperwolemia skutkuje obrzękiem tkanek ze wszystkimi możliwymi następstwami.1 Badania kliniczne pokazują, że zapotrzebowanie operowanego pacjenta na płyny jest dużo mniejsze, niż dotychczas uważano.

Podstawowe zapotrzebowanie to 25–35 ml/kg/dobę; dodatkową utratę drogą parowania podczas zabiegów w zakresie jamy brzusznej szacuje się na co najwyżej 1 ml/kg/h.

Ponadto szczegółowa analiza reakcji metabolicznej oraz hormonalnej na uraz i znieczulenie wykazała, że prawidłowym postępowaniem przy obniżeniu ciśnienia tętniczego czy zmniejszeniu diurezy nie jest podawanie dodatkowych płynów. Postępowanie takie, zwłaszcza zastosowanie 0,9% roztworu NaCl (tzw. soli fizjologicznej), było dotychczas standardową praktyką, która wymaga jak najszybszej zmiany.
Konsekwencje urazu operacyjnego

Aby zrozumieć nowoczesne zalecenia dotyczące płynoterapii okołooperacyjnej, należy poznać przebieg reakcji ustroju na uraz oraz podstawowe mechanizmy, które biorą w niej udział. Po urazie, niezależnie od jego przyczyny, następuje uwolnienie hormonów katabolicznych i mediatorów zapalnych powodujące między innymi zatrzymanie sodu i wody. Wyrzut hormonów i mediatorów ma na celu: utrzymanie objętości wewnątrznaczyniowej, zapewnienie skurczu naczyń dla utrzymania średniego ciśnienia tętniczego krwi oraz dostarczenie substratów dla funkcjonowania komórek organizmu. W celu zmniejszenia zużycia tlenu obniżeniu ulega temperatura ciała. Następuje również przemieszczenie krwi krążącej z mniej „potrzebnych” narządów, takich jak jelita, skóra i mięśnie, aby utrzymać przepływ w życiowo ważnych narządach jak serce, mózg i nerki.2
W przebiegu ewolucji, w odpowiedzi na deficyty wody, soli oraz zmniejszenie objętości osocza, organizmy ssaków rozwinęły bardzo skuteczne mechanizmy oszczędzania sodu i wody. Z drugiej strony, aż do obecnych czasów, ludzie nigdy nie byli narażeni na nadmiar sodu. W związku z tym nasze mechanizmy służące wydalaniu sodu są stosunkowo niewydolne, zależą od hamowania osi renina–angiotensyna–aldosteron.3,4 Dopiero w okresie zdrowienia po zabiegu organizm odzyskuje prawidłową zdolność wydalenia nadmiaru sodu. To tłumaczy, dlaczego chory ludzki organizm jest tak podatny na przeładowanie sodem i wodą w okresie katabolizmu po urazie.
Do jednych z najlepiej poznanych konsekwencji nadmiernej podaży płynów, a co za tym idzie, przeciążenia płynowego, należy wzrost ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach krwionośnych i uszkodzenie glikokaliksu. Glikokaliks to kluczowa struktura śródbłonka naczyniowego odpowiedzialna między innymi za utrzymanie prawidłowej przepuszczalności naczyń. Jej uszkodzenie prowadzi nieuchronnie do przemieszczenia płynu poza łożysko naczyniowe i wystąpienia obrzęku tkanek, ze wszystkimi konsekwencjami. W chirurgii przewodu pokarmowego prawidłowe gojenie się zespoleń jest zasadniczym elementem powodzenia wielu operacji; wykazano, że obrzęknięte zespolenia przewodnionych ustrojów wytrzymują niższe ciśnienia, czyli są bardziej podatne na rozejście.5 Oprócz częstszego rozejścia się zespolenia najbardziej znaczącymi dla przebiegu pooperacyjnego są: nasilenie zaburzeń perystaltyki przewodu pokarmowego, od opóźnienia opróżniania żołądkowego aż po niedrożność porażenną,6 niewydolność oddechowa i niewydolność krążenia oraz utrudniona rehabilitacja spowodowana obrzękami kończyn oraz pogorszeniem wydolności.7
Odpowiednie nawodnienie przedoperacyjne, brak restrykcji, a wręcz namawianie pacjentów do picia klarownych płynów w dowolnej ilości do 2 godzin przed znieczuleniem8 oraz powstrzymanie się od przygotowania jelita do zabiegu mają na celu zapobieganie wystąpieniu deficytu płynu przed wprowadzeniem do znieczulenia, co pozwala na przeprowadzenie zabiegu niemal w stanie normowolemii. Dopiero ingerencje w procesy fizjologiczne, mające miejsce podczas znieczulenia, takie jak wentylacja mechaniczna dodatnim ciśnieniem, podaż leków wazoaktywnych czy znieczulenie przewodowe, wpływają na napięcie naczyń oraz pośrednio na objętość wewnątrznaczyniową, powodując epizody obniżenia ciśnienia tętniczego krwi. Na tego rodzaju zmiany hemodynamiczne reaguje anestezjolog. Utrata płynów drogą parowania niewidzialnego w trakcie zabiegów operacyjnych u większości pacjentów jest w rzeczywistości mniejsza niż dotychczas oceniano. Badania wykazały, że podczas otwarcia jamy brzusznej utrata płynu drogą parowania wynosi około 1 ml/kg mc./h.9
Opieka pooperacyjna w praktyce

Zanim lekarz dyżurny zacznie zlecać płyny, musi zadać sobie kilka bardzo ważnych pytań.
1. Czy pacjent w ogóle potrzebuje dziś dożylnych płynów?
Pacjenci poddawani planowym zabiegom operacyjnym powinni być zachęcani do wczesnego uruchamiania. Jeśli pacjent będzie mógł pić i jeść zaraz po wybudzeniu ze znieczulenia po zabiegu operacyjnym, a jest to możliwe po większości małych procedur, takich jak cholecystektomia, zabiegi w zakresie gruczołu sutkowego, resekcja jelita grubego, zabiegi naprawcze przepuklin czy resekcja tarczycy, nie ma konieczności zlecania płynów dożylnych. Powinno się zaprzestać podawania płynów tą drogą najwcześniej jak to tylko możliwe.
2. Jeśli tak, jaki jest cel ich podania?
Cele podawania płynów pacjentowi:
a) resuscytacja płynowa
b) uzupełnienie strat (płynoterapia wyrównująca)
c) pokrycie zapotrzebowania (płynoterapia podtrzymująca).
Po planowych zabiegach operacyjnych najczęściej nie ma konieczności prowadzenia resuscytacji płynowej. Pozostają do wyrównania straty związane z wydzielaniem przez przetoki, stomię czy drenaż zawartości żołądka oraz pokrycie zapotrzebowania podstawowego. Do pokrycia zapotrzebowania podstawowego należy wliczyć:

parowanie niewidzialne (insensible losses, parowanie ze skóry i dróg oddechowych, jedyne straty czystej wody z organizmu, uzupełniane 5% roztworem glukozy) – około 10 ml/kg mc./dobę; w przypadku gorączki parowanie zwiększa się głównie z powodu większej częstotliwości oddechów; dolicza się mniej więcej 110 ml/dobę u pacjentów z gorączką >39°C.11
parowanie widzialne (sensible losses, utrata w postaci potu, wody oraz chlorku sodu, a więc uzupełniana zbilansowanymi krystaloidami) oceniane na 0,3 ml/kg/h pocenia; jest ono rzadko brane pod uwagę po planowych zabiegach, natomiast może mieć znaczenie dla pacjentów z powikłaniami septycznymi
diureza – zaleca się, aby u pacjentów po zabiegach operacyjnych mieściła się w granicach 0,5–1 ml/kg mc./h.

Zasadniczo zapotrzebowanie podstawowe wynosi 25–35 ml/kg mc./dobę, a na podstawowe elektrolity (sód i potas) – po około 1 mmol/kg mc./dobę.10 Dla przykładu, pacjent ważący 60 kg powinien otrzymać około 1800 ml płynu dla pokrycia podstawowego zapotrzebowania.

3. Jaki jest aktualny stan nawodnienia pacjenta i jak najlepiej ocenić istniejące zaburzenia?
Po zabiegu operacyjnym, przed zleceniem płynów dożylnych należy każdorazowo ocenić stan nawodnienia pacjenta.

Trzeba rozpatrywać łącznie: ciśnienie tętnicze krwi, częstotliwość rytmu serca i oddechów, stan przepływu obwodowego (nawrót włośniczkowy), wypełnienie żył szyjnych, obecność obrzęków (płuc i obwodowych), diurezę, stan psychiczny pacjenta.

Bardzo mało prawdopodobne, aby pacjent z prawidłowym przepływem obwodowym (zaróżowione końcówki palców), bez tachykardii ani przyspieszonego oddechu, pozostający w logicznym kontakcie (bez splątania, rozdrażnienia) wymagał uzupełnienia płynów. Inne objawy odwodnienia to: nasilenie pragnienia, zmniejszenie elastyczności skóry (utrzymujący się fałd skórny), popękane usta i suchy język (mogą być też skutkiem przyspieszonego oddechu). W przypadku chorych tracących duże ilości płynów przez przewód pokarmowy pomocna może być ocena wydalania sodu z moczem, czyli natriurii (wartości prawidłowe 40–220 mmol/l). Próbka może być pobrana o dowolnej porze. Zmniejszone wydalanie sodu z moczem (<30 mmol/l) wskazuje na ciężkie odwodnienie pacjenta.
Nie powinno się stosować dożylnej płynoterapii w przypadku wyłącznie mniejszej diurezy lub izolowanego epizodu obniżenia ciśnienia tętniczego. Ponadto przed podjęciem decyzji o przetaczaniu płynów należy sprawdzić, jakie były wartości ciśnienia przed zabiegiem operacyjnym. Podkreśla się konieczność ograniczenia płynoterapii w przypadku pooperacyjnej hipotonii. Podstawowym działaniem powinna być wczesna mobilizacja chorych, która między innymi poprawia perystaltykę, oraz doustna podaż płynów. W razie hipotonii lub pogorszenia diurezy można zalecić pacjentowi wypicie kawy (doświadczenia własne autorki artykułu). Epizody obniżenia ciśnienia tętniczego krwi dotyczą dużego odsetka chorych, zwłaszcza tych po centralnych blokadach nerwowych. Zdecydowanie zbyt rzadko stosowane są u tych pacjentów leki obkurczające naczynia krwionośne, takie jak efedryna, dopamina czy epinefryna, których podanie rozwiązuje problem bez nadmiernej podaży płynów.12 Dlatego po upewnieniu się, że stan nawodnienia pacjent jest prawidłowy, najlepszym postępowaniem w przypadku pooperacyjnego obniżenia ciśnienia tętniczego krwi jest podaż leków zwężających naczynia krwionośne, ponieważ hipowolemia jest najczęściej względna i spowodowana poszerzeniem łożyska naczyniowego przez następującą po znieczuleniu blokadę współczulną.

Zlecenie podaży dopaminy czy epinefryny zarezerwowane jest zazwyczaj dla anestezjologów, natomiast niewielkie dawki efedryny (5–10 mg) mogą zostać bezpiecznie podane drogą żył obwodowych przez chirurga na dyżurze.

Kolejnym problemem jest podawanie dodatkowych płynów, zwłaszcza zawierających dużą ilość sodu, z powodu wyłącznie zmniejszonej diurezy bądź też stymulowanie diurezy bezpośrednio po zabiegu chirurgicznym, głównie za pomocą diuretyków pętlowych. Pielęgniarki zazwyczaj wzywają lekarzy dyżurnych, gdy diureza zmniejsza się <30 ml/h. Lekarz (dla świętego spokoju) zleca kolejną butelkę ,,soli fizjologicznej”, często przyczyniając się do przeładowania chorego płynami oraz sodem. Należy pamiętać, że oliguria w tym okresie jest fizjologiczną odpowiedzią na uraz – zabieg operacyjny. Wykazano również, że diureza w okresie okołooperacyjnym nie koreluje bezpośrednio z objętością krwi krążącej. Dlatego tak ważne jest, żeby zidentyfikować pacjenta z rzeczywistą hipowolemią i odpowiednio ją wyrównać.

Objętość wydalanego moczu po zabiegach operacyjnych powinna być oceniana co 4 godziny; diureza <0,5 ml/kg/h w ciągu 4 kolejnych godzin jest wskazaniem do interwencji.13

Najlepszym narzędziem ułatwiającym prowadzenie dokładnego bilansu płynów jest codzienne ważenie pacjenta. Powinno się ono odbywać o podobnej porze i w zbliżonych warunkach. Ważenie jest wskaźnikiem bardzo dokładnym, ponieważ możemy określić również parowanie niewidzialne, zazwyczaj tylko z grubsza oceniane w bilansie płynów. Trudniej rzecz jasna jest ważyć pacjentów unieruchomionych. Bardzo ważne jest wliczanie do bilansu wszystkich podawanych płynów, zarówno dożylnych, jak i doustnych czy dojelitowych. Antybiotyki, leki przeciwbólowe czy inhibitory pompy protonowej najczęściej podaje się rozcieńczone; przy kilku dawkach dziennie pacjent może otrzymać dodatkowo nawet 1 litr lub więcej płynów poza osobno zleconymi przez lekarza! Podczas sporządzania bilansu należy wziąć pod uwagę również żywienie pozajelitowe, jeśli jest podawane. Licząc objętość pochodzącą z żywienia enteralnego, należy pamiętać, że zawartość wody w większości diet dojelitowych wynosi około 80%.
4. Jaka jest najprostsza, najbezpieczniejsza i najbardziej efektywna droga nawodnienia pacjenta?
Jeśli droga doustna podaży płynów nie jest możliwa, należy rozważyć drogę dojelitową. Sonda może być wykorzystana, gdy występują zaburzenia połykania lub jeśli została przeprowadzona poza zespolenie jelitowe. Gdy nie ma możliwości podaży płynów drogą przewodu pokarmowego, ostatecznością jest droga dożylna. Jeśli pacjent może przyjąć doustnie tylko ograniczoną objętość, na przykład po zabiegach resekcyjnych żołądka, należy dożylnie uzupełnić pozostałe zapotrzebowanie.
5. Jaki jest najodpowiedniejszy płyn i jak wygląda jego dystrybucja w organizmie?
Zdolność roztworu do wypełniania łożyska naczyniowego zależy od jego objętości dystrybucji oraz dalszego metabolizmu roztworu. Koloidy w większym stopniu pozostają w przestrzeni wewnątrznaczyniowej, natomiast roztwór glukozy jest metabolizowany, a następnie jako wolna woda dystrybuowany we wszystkich przestrzeniach płynowych organizmu (przestrzeni zewnątrz- i wewnątrzkomórkowej), dlatego jego zdolności wypełniania łożyska naczyniowego są ograniczone.

Roztwory zawierające glukozę nie nadają się do resuscytacji płynowej. Uzupełnia się nimi straty związane z parowaniem niewidzialnym (utratą „czystej wody”), ponieważ dostarczają wolną wodę.

Po podaniu krystaloidów 20–25% przetoczonej objętości pozostaje w łożysku naczyniowym. Podczas uzupełniania nimi wolemii należy się liczyć ze znacznym wypełnieniem przestrzeni zewnątrzkomórkowej i wystąpieniem obrzęków. W świetle najnowszych badań najbardziej korzystnymi dla pacjenta krystaloidami oraz jedynymi, jakie powinno się podawać, są krystaloidy zbilansowane. Dla przykładowego pacjenta ważącego 60 kg, który powinien otrzymać około 1800 ml płynu dla pokrycia podstawowego zapotrzebowania, powinno się rozpisać 500–1000 ml 5% roztworu glukozy i 1000 ml zbilansowanego krystaloidu, pamiętając o uzupełnieniu zapotrzebowania na potas. Krystaloidy zrównoważone (zbilansowane) to płyny zbliżone składem elektrolitowym do osocza; tak nazywane są roztwory zawierające anion słabego kwasu jako bufor oraz chlorki w stężeniu jak najbardziej zbliżonym do fizjologicznego. Należy pamiętać o tym, że tylko w 1 litrze 0,9% roztworu NaCl znajdują się 154 milimole sodu, co pokrywa dwudniowe zapotrzebowanie organizmu na ten pierwiastek. Jeżeli poda się pacjentowi ważącemu 60 kg wyłącznie 2 litry 0,9% roztworu NaCl i nie pozwoli pić, to tylko dla wydalenia ilości sodu zawartej w takiej objętości 0,9% roztworu NaCl będzie potrzebować 1 litra płynu (maksymalna koncentracja sodu w moczu to ok. 300 mmol/l). Wiele płynów używanych w celu nawadniania dożylnego zawiera znacznie większe fizjologiczne stężenia chloru, które indukują lub nasilają hiperchloremię oraz kwasicę metaboliczną. Kwasica dotycząca komórek przewodu pokarmowego powoduje zaburzenia ich funkcjonowania, upośledza perystaltykę i nasila niedrożność porażenną po zabiegach.14
Hiperchloremia może również powodować skurcz naczyń nerkowych, skutkować zmniejszeniem przepływu korowego w nerkach15 oraz obniżeniem wskaźnika filtracji kłębuszkowej (glomerular filtration rate – GFR),16,17 zmniejszając diurezę podczas dużych zabiegów operacyjnych.18 Zwiększone stężenie chloru może również wydłużać czas do pierwszej mikcji.19 W badaniu zdrowych ochotników, którym podawano 0,9% roztwór NaCl i 5% glukozę, nadmiar wody podanej w badaniu wydalił się w przypadku glukozy po 2 godzinach, w przypadku zaś 0,9% roztworu NaCl po 6 godzinach wydalone zostało tylko 30% podanego sodu i wody.20 Podobne wyniki uzyskano w badaniu porównującym podaż 0,9% roztworu NaCl z podaniem roztworu Hartmanna.21 U zdrowych ochotników podaż dużej ilości (50 ml/kg) 0,9% roztworu NaCl skutkowała wystąpieniem dolegliwości bólowych w zakresie jamy brzusznej, nudności i wymiotów.22 Koloidy są homogennymi dużymi cząsteczkami zawieszonymi w roztworze, którym jest najczęściej krystaloid. Cząsteczki koloidów są na tyle duże, by pozostać w naczyniach; wywierając ciśnienie onkotyczne, przyczyniają się do utrzymania wypełnienia łożyska naczyniowego. Możemy korzystać z kilku rodzajów koloidów: hydroksyetylowana skrobia (HES), dekstran i roztwory żelatyny. Jeden z ostatnich przeglądów piśmiennictwa nie wykazał zależności pomiędzy zastosowaniem HES i występowaniem ostrej niewydolności nerek u pacjentów chirurgicznych,23 dlatego użycie koloidów w okresie okołooperacyjnym jest jak najbardziej bezpieczne.24 Należy jednakże pamiętać, że wszystkie dostępne obecnie roztwory koloidów zawierają dużą ilość jonów sodu, a ich podaż przyczynia się do nasilania dodatniego bilansu tego pierwiastka.

Najogólniej rzecz ujmując, krystaloidy służą uzupełnieniu zapotrzebowania podstawowego, koloidy natomiast wyrównaniu strat krwi (objętości wewnątrznaczyniowej). Nie ma żadnych wskazań do podawania roztworów albumin w codziennej praktyce.

Podsumowanie

Po zabiegu operacyjnym należy dążyć do jak najszybszego doustnego podawania płynów, wykorzystania tej fizjologicznej i najkorzystniejszej drogi nawadniania pacjenta. Zaraz po wybudzeniu ze znieczulenia, kiedy pacjent może skutecznie przełykać, powinno się pozwolić mu przyjmować płyny i namawiać do ich picia. Pozajelitowe podawanie płynów powinno być ograniczone wyłącznie do sytuacji, kiedy istnieją przeciwwskazania do wykorzystania drogi doustnej. Sytuacja taka bardzo rzadko występuje w przypadku zabiegów planowych. Zdarza się, że z powodu współistniejących nudności i wymiotów pacjent nie toleruje tej drogi przyjmowania płynów, co skutkuje koniecznością uzupełniania dożylnego. Dlatego należy dążyć do minimalizowania występowania tych objawów ubocznych. Należy pamiętać, że podstawowe zapotrzebowanie pacjenta na płyny wynosi około 25–35 ml/kg/dobę. Hiperwolemia prowadzi do zwiększenia liczby wszystkich rodzajów powikłań. Ważenie chorego jest jedną z najlepszych metod oceny bilansu płynów. Należy unikać 0,9% roztworu NaCl, wybierać zbilansowane krystaloidy do uzupełnienia zapotrzebowania podstawowego, natomiast koloidy do wyrównania strat krwi (objętości wewnątrznaczyniowej).

Najlepszym zaleceniem dla płynoterapii pooperacyjnej jest zasada: „Podaj to, co pacjent stracił”.25


źródło: mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post