Nowotwory nerek

Choroby nowotworowe, ich rozpoznawanie oraz leczenie.
admin. med.

Nowotwory nerek

Post autor: admin. med. »

RAK Z KANALIKÓW ZBIORCZYCH NERKI ? CHARAKTERYSTYKA KLINICZNA, HISTOLOGICZNA I GENETYCZNA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1998/51/1.
autorzy

Marcin Słojewski 1, Andrzej Sikorski 1, Teresa Kardel-Mizerska 1, Piotr Hadaczek 2, Jacek Podolski 2, Jan Lubiński 2, Grażyna Cieślińska-Wilk 3, Barbara Górecka-Szyld 3
1 Klinika Urologii Pomorskiej AM w Szczecinie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. A. Sikorski
2 Zakład Patomorfologii i Genetyki Pomorskiej AM w Szczecinie
Kierownik Zakładu: dr hab. J. Lubiński
3 Zakład Radiodiagnostyki PSK nr 2 w Szczecinie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. G. Cieślińska-Wilk
Wstęp
Collecting duct carcinoma (CDC) stanowi podtyp histologiczny raka
nerki, wywodzący się z nabłonka kanalików zbiorczych nerki. Mikroskopowo
zbudowany jest z brodawek pokrytych jedną warstwą komórek sześciennych,
w podścielisku których widać elementy tkanki łącznej z wyraźnymi naczyniami.
Najczęściej rośnie w centralnej, rdzennej części nerki, nieregularnie naciekając
warstwę korową. Charakteryzuje się niekorzystnym przebiegiem klinicznym,
szybko dając przerzuty odległe, miejscowe nacieczenie, szczególnie mięśni
grzbietu, następnie zgon chorego. Leczeniem z wyboru jest możliwie radykalne
wycięcie zmian. Wyniki wspomagających form terapii (rtg, chemioterapia) dają
podobnie słabe efekty jak w raku jasnokomórkowym. Wartość immunoterapii
nie została udowodniona.
Materiał i metoda. Przedstawiamy własny materiał 6 chorych z CDC. Wiek
chorych wahał się od 40 do 73 lat. Wszyscy chorzy mieli przerzuty odległe
w momencie rozpoznania choroby. U wszystkich wykonano nefrektomię z lim-
fadenektomią regionalną i stosowano różne formy terapii wspomagającej. Średni
czas przeżycia nie przekraczał 7 miesięcy.
Wyniki i wnioski. W 2 przypadkach dokonano analizy genetycznej guza, stwier-
dzając za pomocą techniki badań utratę heterozygotyczności (LOH), delecję
krótkiego ramienia chromosomu 3 (3p). Mimo iż specyficzność zmian geno-
wych chromosomu 3 w guzach nerek wciąż pozostaje nie do końca poznana, to
według naszych badań i innych doniesień analiza genetyczna może być przy-
datna w różnicowaniu podtypów histologicznych raka nerki, co ma znaczenie
rokownicze.

WSTĘP
W roku 1976 Mancilla-Jimenez, Stanley i Blath [4] zasugerowali, że
niektóre gruczolakoraki o budowie brodawczakowate] mogą wywodzić
się z nabłonka kanalików zbiorczych nerki. Od tego czasu zaczęły uka-
zywać się w piśmiennictwie pojedyncze doniesienia o rozpoznaniu
nowotworu histologicznie stanowiącego podtyp raka jasnokomórkowe-
go. Collecting duct carcinoma (CDC, syn. Bellini duct carcinoma) zbudowa-
ny jest w przeważającej części z brodawek pokrytych jedną warstwą
komórek sześciennych, w podścielisku których widoczne są elementy
tkanki łącznej z wyraźnymi naczyniami (ryc. 1). Słabo zróżnicowane
struktury nabłonkowych komórek mają kwasochłonna cytoplazmę, zaś
pleomorficzne, hiperchromatyczne jądra spotyka się rzadko. W obrazie
mikroskopowym, szczególnie w obrębie struktur cewkowych rosnących
naciekająco w obręb miąższu nerkowego, znacznie częściej widoczny
jest pleomorfizm jąder komórkowych i duża liczba nietypowych mitoz
[4, 7]. Często spotyka się ponadto anaplastyczne komórki olbrzymie [1],
W zróżnicowaniu histopatologicznym pomocne może być badanie
polegające na immunohistochemicznej identyfikacji specyficznych anty-
genów [8]. Według Kennedy i wsp. [7] w większości przypadków raka,
wywodzącego się z nabłonka kanalików zbiorczych nerki, uzyskuje się
immunohistochemiczną odpowiedź na przeciwciała skierowane przeciw-
ko nisko- i wysokocząsteczkowej keratynie, PNA i nabłonkowemu anty-
genowi błonowemu. Makroskopowo CDC rośnie najczęściej w części cen-
tralnej rdzennej nerki, nieregularnie naciekając jej część korową [2, 4].
MATERIAŁ I METODA
W naszej klinice leczono 6 chorych (5 mężczyzn, 1 kobieta), u któ-
rych rozpoznano histopatologicznie CDC. Wiek chorych wahał się od
40 do 73 lat (średnio 59,5 roku). Wszyscy chorzy w momencie rozpo-
znania guza nerki mieli przerzuty odległe o różnym umiejscowieniu
(tabela I). Dominującymi objawami był krwiomocz, ból i objawy zależ-
ne od obecności przerzutów, duszność, bóle kostne, limfadenopatia szyj-
na. Wszystkich chorych, niezależnie od istnienia przerzutów, poddano
operacji. Wykonywano nefrektomię przezotrzewnową z limfadenekto-
mią regionalną. Na podkreślenie zasługuje fakt, że częściej niż w przy-
padku nefrektomii przeprowadzanych z powodu ?typowych” raków
jasnokomórkowych śródoperacyjnie stwierdzano naciekanie nowotwo-
ru na mięśnie tylnej ściany jamy brzusznej, co uznaliśmy za cechę cha-
rakterystyczną CDC. Przebieg pooperacyjny był we wszystkich przy-
padkach niepowikłany. Niestety, pomimo stosowania różnych form le-
czenia adjuwantnego, takich jak radioterapia, chemioterapia i immuno-
terapią, u 5 chorych nastąpiła szybka progresja choroby i zgon. Ostatni
z obserwowanych chorych jest 2 miesiące po operacji i nadal żyje.
W 2 przypadkach dokonano oceny zaburzeń genomowych guzów
CDC na tle innych nowotworów złośliwych nerek. Zostosowano techni-
kę utraty heterozygotyczności LOH (fluorescencyjna technika znakowa-
nia, system Genescan) z użyciem markerów mikrosatelitarnych dla re-
gionów 3p25, 3p21.3, 3pl4.2-21.1 i 3pl3-14.1 opisywanych jako regio-
ny częstych delecji w nowotworach. W badanych przypadkach stwier-
dzono nagromadzenie zaburzeń genowych w obrębie krótkiego ramie-
nia chromosomu 3 (3p), podobnie jak we wszystkich przypadkach ra-
ków jasnokomórkowych ocenianych w tej próbie [6].
OMÓWIENIE
W piśmiennictwie i w naszym materiale zwraca uwagę znacznie częst-
sze występowanie CDC u mężczyzn [1, 2, 4, 7]. Inną cechą, która potwier-
dza się również w naszych obserwacjach, jest bardzo agresywny i szyb-
ki przebieg kliniczny choroby. Dimopopulos [2] opisuje grupę 12 chorych,
wśród których 8 było w stadium klinicznym T4, 2 w stadium T3aNo-
Mo i po 1 w stadium T3aNlMo i T2NoMo, zaś średni czas przeżycia wyno-
sił od 4 do 65 miesięcy (średnio 22). W innej grupie 6 pacjentów u 5 z nich
doszło do rozsiewu nowotworowego w czasie krótszym niż 1 rok [7].
Baer i wsp. [1] donieśli o rozpoznaniu 5 przypadków collecting duct carci-
noma z komponentą mięsaka (SCDC). U 4 chorych stwierdzono przerzuty
w momencie operacji, zaś u jednego doszło do miejscowego nacieku raka.
Leczeniem z wyboru, tak jak we wszystkich nowotworach nerek, po-
zostaje możliwie radykalne leczenie chirurgiczne. Rokowanie co do sku-
teczności leczenia chirurgicznego znacznie pogarsza fakt wysokiej agre-
sywności CDC i wielce prawdopodobny rozsiew nowotworowy w mo-
mencie rozpoznania. Próby stosowania radioterapii na lożę po nefrek-
tomii, na guz nawrotowy lub na pojedyncze ogniska przerzutowe, mają
wyłącznie charakter paliatywny i prawdopodobnie nie wpływają na
całkowity czas przeżycia [2]. 2 z naszych chorych zostało poddanych
pooperacyjnej chemioterapii MVAC.
Nie uzyskano satysfakcjonującej odpowiedzi klinicznej. Pokrywa się
to z pojedynczymi doniesieniami o próbach stosowania schematu MVAC
lub kombinacji 5-fluorouracylu, mitomycyny-C i alfa-interferonu [2].
U 2 chorych stosowaliśmy interferon, uzyskując jedynie krótkie okresy
poprawy stanu ogólnego. Inni autorzy, stosując łącznie interferon-alfa
i interleukinę-2, uzyskali u jednego 24-etniego chorego 30-miesięczny
okres remisji w stadium N1 oraz 10- i 15-miesięczne okresy obiektywnej
stabilizacji u 2 chorych [2].
Istnieją liczne doniesienia dotyczące analizy genetycznej raków nerek.
Większość badań koncentruje się na rakach jasnokomórkowych, zaś ze
względu na rzadkość występowania CDC charakterystyka genetyczna
tego nowotworu nie jest dokładnie poznana. Stwierdzane przez nas dele-
cje krótkiego ramienia chromosomu 3 nie pokrywają się z obserwacjami
innych autorów, stosujących analogiczną technikę LOH [4,6]. Z kolei Ste-
iner i wsp. [9] wykryli delecje w obrębie długiego ramienia chromosomu 1
między Iq31 a Iq32.3.
WNIOSKI
1.Piorunujący przebieg kliniczny i niepomyślny wynik leczenia po-
twierdzają obserwowaną przez innych autorów wysoką inwazyjność
raka nerki wywodzącego się z kanalików zbiorczych nerki ? collecting
duct carcinoma.
2.Radykalne leczenie chirurgiczne pozostaje jedyną uznaną metodą
leczenia CDC, zaś chemioterapia i radioterapia wywołują jedynie krótko-
trwały efekt paliatywny.
3.Badania LOH z użyciem markerów mikrosatelitarnych dla 3p mogą
być przydatne w klasyfikacji raków nerek oraz w diagnostyce różnicowej
guzów nerek, jednak ocena ich praktycznej przydatności wymaga dal-
szych prac.
Piśmiennictwo, źródło: urologiapolska.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post