ForumMedyczne.edu.pl

Borgis - Nowa Medycyna 3/2003
Barbara Kozakiewicz
Malignant neoplasms of genitals
z Kliniki Onkologicznej Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie
w Warszawie przy ul. Wawelskiej 15
Kierownik Oddziału Radioterapii: doc dr hab. Anna Skowrońska-Gardas

RAK SZYJKI MACICY (CARCINOMA COLLI UTERI)
Epidemiologia
Zachorowalność na raka szyjki macicy w różnych rejonach świata jest dość zróżnicowana. Największą zachorowalność obserwuje się w Afryce (Zimbabwe i Uganda) i Ameryce Południowej (Brazylia i Peru). W Europie najwyższy standaryzowany współczynnik zachorowań stwierdzono we wschodnich Niemczech 21,2 w Austrii i Jugosławii 17,7, w Czechach 16,4, w Polsce 15,1 (1995 r.). Rak szyjki macicy to najczęstszy nowotwór narządu rodnego, stanowi ok. 24% nowotworów złośliwych i 7,7% wszystkich złośliwych nowotworów u kobiet – drugi po raku piersi. Częstość występowania: 30÷35 zachorowań/100 tys./rok tzn. przeszło 4 tys. nowych zachorowań rocznie w Polsce (2000 r.), najwięcej zachorowań w grupie wiekowej 40-49 lat i 60-69 lat. Umieralność: 10÷12/100 tys. kobiet/rok. tzn. ok 2 tys. zgonów rocznie. Najliczniejsze zgony w wieku 65-74 lat i 45-49 lat.
Zachorowalność na raka szyjki w Polsce od końca lat 70. wykazuje tendencję spadkową.
Czynniki zwiększające ryzyko zachorowania
Wczesne rozpoczęcie współżycia (przed 18 rż.), obecne infekcje wirusowe – wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV-16,18) zwłaszcza u kobiet stosujących hormonalne środki antykoncepcyjne, infekcje: wirusem opryszczki genitalnej typ 2 (HSV-2), cytomegalii, Epstaina-Barr, i infekcje Chlamydia trachomatis, niedostateczna higiena narządów płciowych partnera (infekcje wirusami typ HPV,HSV), niski statut socjoekonomiczny kobiet (niedobory witamin: A, C, E i karotenoidów), długotrwałe palenie tytoniu (immunosupresyjne i toksyczne działanie nikotyny i kotyniny zawartej w śluzie szyjkowym na geny – wpływ na powstawanie raka płaskonabłonkowego), przebyte leczenie immunosupresyjne, stosowanie dietylostilbestrolu (DES) przez kobiety ciężarne z powodu zagrażającego poronienia (wpływ na powstawanie raka gruczołowego u dziewczynek), liczne porody.
Etapy rozwoju choroby
Dzięki badaniu cytologicznemu Papanicolaou, a obecnie zmodyfikowanemu systemowi Bethesda możemy przewidywać powstanie choroby i jej zapobiegać. W powstawaniu raka wyróżniamy zmiany przechodzące w następne stadia aż do raka. Początkową niepokojącą zmianą wymagającą leczenia jest stan zapalny, w rozmazie widoczne są komórki nieprawidłowe, trudne do oceny – ASCUT (atypical squamous cell of undetermined signiface) lub AGUS (atypical glandular cell of undetermined signiface wg klasyfikacji Bethesda – TBS), wymagana kontrola cytologiczna po leczeniu. Następnym stadium to dysplazja – CIN I, II wg TBS, rak śródnabłonkowy – ca in situ, CIN III wg TBS, rak inwazyjny. U każdej kobiety z podejrzeniem cytologicznym raka należy przeprowadzić weryfikację mikroskopową wycinków i wyskrobin pobranych z macicy. Inwazyjny rak szyjki macicy szerzy się przede wszystkim przez ciągłość, w zaawansowanych stadiach powstają przerzuty odległe drogą naczyń krwionośnych a przede wszystkim limfatycznych.
Rak szyjki macicy wzrasta w sposób egzofityczny gdy guz rozrasta się w kierunku pochwy jako kalafiorowaty naciek lub w sposób endofityczny gdy guz wzrasta w głąb szyjki macicy pod postacią owrzodzenia. Postać endofityczna związana jest z częstszym występowaniem przerzutów odległych i krwotocznym przebiegiem podczas leczenia – krwotoki z przeżarcia.
Histopatologia szyjki macicy
Nabłonek płaski pokrywa tarczę szyjki macicy i najczęstsze nowotwory złośliwe to raki płaskonabłonkowe stanowiące ok. 95% chorych.
Drugim co do częstości występowania jest rak gruczołowy rozwijający się w kanale szyjki macicy – gruczolakorak (adenocarcinoma) stwierdzany u ok. 4% leczonych. Przebieg tego nowotworu jak i jego powstawanie są podobne do przebiegu raka trzonu macicy. Występuje u młodszych kobiet w stosunku do raka płaskonabłonkowego i gorzej rokuje.
Postacie mieszane raka to takie nowotwory, które składają się z obu typów nabłonka: płaskiego i gruczołowego, należą do nich adenosquamosa i adenoacanthoma. Różnią się tym, iż adenosquamosa to utkanie wysokozłośliwe obu typów nabłonków, agresywny przebieg i częstsze wznowy i przerzuty. Adenoacanthoma – w swym utkaniu zawiera elementy płaskonabłonkowe histologicznie wykazujące cechy łagodne, stąd w tym typie rokowanie jest lepsze.
Inne postacie nowotworów złośliwych występują niezmiernie rzadko i ich leczenie jest indywidualizowane.
Objawy raka szyjki macicy
Najczęstszym i niedocenianym przez kobiety objawem choroby są upławy. Towarzyszą one stanom zapalnym jak i nowotworom złośliwym. Rak szyjki macicy w początkowej fazie choroby objawia się wodnistymi upławami. Powiększająca się masa nowotworu powoduje, że w miarę rozwoju choroby zmienia się charakter wydzieliny – powierzchnia nacieku ulega martwicy i upławy stają się gęste i cuchnące, często z domieszką krwi.
Zaawansowana choroba objawia się krwawieniami, jest to objaw naciekania naczyń krwionośnych szyjki, macicy przez nowotwór.
Ból okolic krzyżowo-lędźwiowej i podbrzusza to objaw obecności nacieku nowotworowego poza macicą. Szerzący się naciek na więzadła maciczno-krzyżowe i drogi limfatyczne sąsiadujące ze splotami nerwowymi miednicy małej powoduje ból podobny do bólu przy rwie kulszowej. Często chora leczona jest z tego powodu. Brak poprawy, a wręcz nasilenie się bólu sprawia, iż kierowana jest do ginekologa. Inny rodzaj bólu to ból występujący w okolicy podłopatkowej, który towarzyszy zastojowi moczu w nerce. Taki stan występuje gdy utrudniony jest odpływ moczu przez zaciśnięty naciekiem nowotworowym moczowód (wodonercze to III stopień zaawansowania raka).
Możemy stwierdzać inne objawy i są one związane z rozsiewem choroby i dużym jej zaawansowaniem np. krwioplucie, duszność i osłabienie przy przerzutach do płuc. Wydobywanie się mas kałowych przez pochwę jest związane z obecnością przetoki odbytniczo-pochwowej itp.
Rozpoznanie raka szyjki macicy
Badaniem decydującym o rozpoznaniu raka jest ocena mikroskopowa wycinków z części pochwowej i wyskrobin z macicy. Nieprawidłowe obrazy cytologiczne w rozmazach wg. Papanicolaou nie upoważniają do rozpoznania choroby.
Aby ustalić kliniczne zaawansowanie raka, rozległość nacieku, każda chora badana jest ginekologicznie przez pochwę i odbytnicę – lepsza ocena przymacicz. Wykonywane są badania laboratoryjne: morfologia, biochemiczna ocena nerek i wątroby, oraz wykonywane są badania obrazowe: rtg klatki piersiowej, USG jamy brzusznej i miednicy małej, a jeśli istnieją wątpliwości w ocenie obrazów tych okolic wykonywane jest badanie TK NMR, wlew doodbytniczy, cystoskopia, badania izotopowe. Diagnostykę rozszerzamy gdy jest podejrzenie w badaniu klinicznym lub na podstawie cech wywiadu uogólnienia choroby. Należy także pamiętać, że niektóre choroby nowotworowe mogą występować wspólnie np. ziarniszczak (folliculoma) i rak piersi lub trzonu macicy.
Stany przedrakowe raka szyjki macicy
– są to zmiany morfologiczne, z których rozwija się rak znacznie częściej niż z innych tkanek. Do nich zaliczamy:
– brodawczak płaskonabłonkowy, klinicznie przypomina kłykciny kończyste, często związany z infekcją wirusową HPV (typ 16 i 18), u podstawy zmiany może rozwijać się rak,
– kłykciny kończyste, mnogie soplowate wyrośla w nabłonu płaskim, rozpoznawane są cechy infekcji wirusowej – koilocytoza,
– rogowacenie przerostowe, klinicznie białe, dobrze odgraniczone plamy występujące wyłącznie na błonach śluzowych, żywoczerwona obwódka wokół plam może świadczyć o transformacji w raka,
– wewnątrznabłonkowa neoplazja szyjki macicy – CIN, rozpoznanie mikroskopowe polegające na obecności zmian „niepokoju” w strefie połączenia nabłonka płaskiego i gruczołowego. Wyróżniamy 4 stopnie CIN związane z nasilaniem się zmian komórkowych,
– polip szyjki macicy, jest to zmiana rozrostowa nabłonka gruczołowego kanału szyjki macicy, klinicznie zmiana jak czerwony, miękki woreczek pod wpływem dotyku krwawi, posiada długą szypułę, dlatego do rozpoznania miejsca wzrostu przydatna histeroskopia.
Stopnie klinicznego zaawansowania raka szyjki macicy
Stopień 0, rak przedinwazyjny, śródnabłonkowy, CIN III, Ca in situ (CIS)
Częściej występuje u kobiet młodych i bardzo młodych przed 20 rż. co tłumaczone jest jako wynik wczes-nego rozpoczęcia współżycia płciowego i możliwością zakażenia wirusem HPV. Brak typowych objawów, często krwawienia kontaktowe. Leczenie chirurgiczne połączone z oceną histopatologiczną. Często stosuje się miejscowe usunięcie zmian, których zasięg określono kolposkopowo, z zachowaną możliwością prokreacji. Po leczeniu kobieta podlega ścisłej obserwacji cytologicznej.
Stopień Ia, rak mikroinwazyjny (CMI)
Rozpoznania tego stopnia raka dokonuje zawsze histopatolog badając usuniętą chirurgicznie szyjkę macicy. Jest to postać przedkliniczna, która ma ściśle określone wymiary inwazji:
– stop. IA1 to rak ograniczony do zmiany o powierzchni do 7 mm i głębokości do 3 mm.
– stop. IA2 to rak ograniczony do zmiany o powierzchni do 7 mm i głębokości od 3 do 5 mm.
Po leczeniu chirurgicznym zalecana jest ścisła obserwacja cytologiczna.
Stopień Ib
Jest to większe zaawansowanie choroby niż w stopniu IA. Badaniem klinicznym naciek szyjki macicy ograniczony jest do obszaru tarczy części pochwowej. W celu dokładnej oceny przymacicz i potwierdzenia braku nacieku chora badana jest w znieczuleniu ogólnym, w przypadkach wątpliwych wykonywane są obrazowe badania dodatkowe.
Stopień II A
Rozpoznawany jest gdy nowotwór z tarczy części pochwowej pełznie do sklepienia i na ściany pochwy do 2/3 górnych jej długości bez przechodzenia do przymacicza.
Stopień II B
To dominujące zaawansowanie wśród naszych chorych. Choroba z tarczy części pochwowej rozprzestrzenia się do przymacicz lecz naciek nie łączy się z talerzami kości biodrowych. W tym stopniu zaawansowania szczególnie istotne jest określenie wydolności nerek i wykluczenie wodonercza. W przypadku jego rozpoznania kwalifikujemy chorą do IIIB stopnia zaawansowania.
Obecność mocznicy nie dyskwalifikuje chorą od leczenia. Często założenie cewników moczowodowych zapewnia odpływ moczu i poprawę parametrów biochemicznych, co umożliwia rozpoczęcie leczenia.
Stopień III A
Nowotwór stwierdzany w 1/3 dolnej długości pochwy, szerzący się przez ciągłość od tarczy szyjki macicy wzdłuż ścian pochwy na całej długości pochwy lub obecność odosobnionego ogniska o identycznym utkaniu mikroskopowym jak na tarczy w 1/3 dolnej pochwy jest kwalifikowane jako stopień III A. W tak dużym zaawansowaniu choroby należy wykonać cystoskopię lub rektoskopię w zależności od umiejscowienia nacieku ścian pochwy, aby wykluczyć naciekanie przez raka pęcherza moczowego lub jelita.
Stopień III B
Obecność w przymaciczu nacieku raka sięgającego do talerzy kości biodrowych lub rozpoznane wodonercze w klinicznym zaawansowaniu odpowiadające stopniowi IIB kwalifikuje chorą do stopnia IIIB
Stopień IV
Rak naciekający pęcherz moczowy lub odbytnicę – stopień IVA
Stwierdzenie przerzutów odległych – stopień IV B.
Metody leczenia raka szyjki macicy
A. Chirurgia w leczeniu raka szyjki macicy
Leczenie chirurgiczne jest prowadzone we wczesnych stadiach choroby. Rozległość, zasięg operacji uzależnione są od stopnia zaawansowania, stopnia złośliwości raka, wieku pacjentki, jej planów prokreacji i stanu ogólnego.
Stopień 0 – u młodej kobiety planującej urodzenie dziecka można wykonać konizację lub amputację szyjki macicy. Kobiecie w okresie okołomenopauzalnym proponowane jest proste wycięcie macicy.
Podobnie możemy postąpić u chorych w stopniu IA1 przy stwierdzeniu braku naciekania naczyń limfatycznych i inwazji nie przekraczającej 1 mm. Ale przy głębszej inwazji podścieliska <5 mm częściej rozpoznawany jest naciek naczyń limfatycznych, dlatego u tych chorych proponowane jest rozszerzone wycięcie macicy z węzłami chłonnymi tak jak u chorych w stopniu IB i IIA. Operacja ta wykonywana sposobem Wertheima obejmuje usunięcie narządu rodnego – macicy z mankietem pochwy, jajowodów, jajników wraz z węzłami chłonnymi – biodrowymi, zasłonowymi i przy szczególnych wskazaniach z węzłami okołoaortalnymi.
Chore z rozpoznaną bardziej zaawansowaną chorobą, już w stopniu IIB, nie są kwalifikowane do operacji ze względu na obecność nacieku w przymaciczu i dużego prawdopodobieństwa objęcia przez naciek nowotworowy moczowodu, który przebiega ok. 2 cm na bok od ściany macicy.
Leczenie chirurgiczne we wczesnych stopniach zaawansowania stopnień 0 lub IA być może wystarczające, co określa badanie mikroskopowe usuniętego materiału. Dla pozostałych stopni (IB, IIA) stanowi etap początkowy leczenia, jest uzupełnione radioterapią.
B. Radioterapia w leczeniu raka szyjki macicy
W tym nowotworze wykorzystujemy wszystkie techniki i sposoby leczenia promieniami. Na stosowaną radioterapię składa się brachyterapia – napromienianie w bezpośrednim sąsiedztwie źródła promieniotwórczego z tkanką, jak i teleterapia, gdy źródło jest oddalone od ciała chorej.
Radioterapia stosowana jest jako kolejny etap leczenia radykalnego, leczenie uzupełniające po radykalnej operacji w stopniu IB i IIA lub jako leczenie radykalne u chorych w tych samych stopniach zaawansowania (IB, IIA) przy współistnieniu dużego nacieku nowotworowego szyjki macicy o średnicy powyżej 3 cm.
W tych przypadkach na leczenie uzupełniające składa się brachyterapia dopochwowa i teleterapia. Chore dyskwalifikowane od leczenia chirurgicznego z powodu innych chorób leczone są radykalnie za pomocą radioterapii.
Radioterapia jako leczenie radykalne, mające na celu trwałe wyleczenie chorej, stosowana jest u chorych w stopniach IIB IIIA i IIIB, IVA. Kolejność leczenia brachy- czy teleterapia limitowana jest wielkością nacieku i dostępnością do aparatury. Brachyterapią rozpoczynamy leczenie gdy naciek nowotworowy jest niewielki i istnieją warunki do założenia kolpostatu lub aplikatora do pochwy. Duży naciek wypełniający pochwę zmniejszymy poprzez napromienianie z zewnątrz (teleterapia)z następową brachyterapią (aplikacje dopochwowe i domaciczne). Dla zwiększenia skuteczności radioterapii kojarzy się ją z chemioterapią.
Radioterapia jako leczenie paliatywne, powodujące powstrzymanie choroby na pewien, często krótki, czas, stosowana jest u chorych z zaawansowaną chorobą nie rokujących wyleczenia. W tych sytuacjach stosujemy proste techniki, często niższe dawki i hipofrakcjonowanie tzn. w krótkim czasie podana jest wysoka dawka promieni
Radioterapia objawowa polega na zmniejszeniu bólu związanego z chorobą np. z przerzutami do kości, czy mózgu. Leczenie to polega na podaniu pojedynczej dawki na wybrany obszar – przerzut do kości co znacząco zmniejszy lub wyeliminuje ból. Podobnie zastosowanie brachyterapii na obszar wznowy choroby w pochwie wyeliminuje krwawienie i powstrzyma chorobę na krótki czas.
C. Chemioterapia w leczeniu raka szyjki macicy
Rak szyjki macicy jest nowotworem w leczeniu którego chemioterapia nie jest leczeniem samodzielnym, stosowanym z założeniem, radykalnym – wyleczenia chorej. Jest leczeniem wspomagającym radioterapię, zwiększającym skuteczność radioterapii w zaawanso-wanych stadiach choroby lub przy stwierdzeniu tzw. niekorzystnych cech rokownicznych. Do niekorzystnych cech rokowniczych zaliczamy: niskodojrzałe postacie raka (G2, G3), obecność komórek nowotworowych w świetle naczyń krwionośnych lub limfatycznych, obecne komórki nowotworowe poza macicą np. w przymaciczu, przerzuty do węzłów chłonnych, nawrót choroby, współistnienie raka z ciążą, postacie raka gruczołowego, raka neuroendokrynnego, owsianokomórkowego, rakowiaka, mięsaka lub czerniaka szyjki macicy, młody wiek chorej poniżej 30 roku życia.
Wyniki leczenia raka szyjki macicy
Wyniki leczenia oceniane są okresem pięcioletniego przeżycia chorych leczonych radykalnie zgodnie ze stopniem zaawansowania choroby. Najwyższe odsetki przeżyć uzyskujemy w mało zaawansowanej chorobie. W stopniu 0 przeżywa prawie 100% leczonych, 70-90% w IB stopniu, ok. 70% w IIA, 63% w stopniu IIB, poniżej 20% w stopniu III A i B.
Każda chora po przebytym leczeniu podlega ścisłej obserwacji. To znaczy, że powinna zgłaszać się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach. Opieka ta ma na celu wczesne rozpoznanie wznowy choroby, przeciwdziałanie skutkom ubocznym – powikłaniom leczenia onkologicznego, wczesne rozpoznanie innych nowotworów mogących towarzyszyć chorobie, a także ocenę efektu danego sposobu leczenia, zwłaszcza w ośrodkach kreujących nowe techniki leczenia onkologicznego. Badania kontrolne prowadzimy do końca życia chorej. W pierwszym okresie po ukończeniu leczenia wizyty kontrolne odbywają się co 2-3 miesiące, a w miarę upływu czasu po leczeniu wydłużamy odstępy maksymalnie do wizyt co 6 miesięcy. Podczas badań kontrolnych wykonywane są badania planowe jak rozmaz cytologiczny, rtg klatki piersiowej, USG jamy brzusznej i miednicy lub takie, które wynikają ze stwierdzanych objawów lub zmian podejrzanych o nawrót choroby.
Rak szyki macicy współistniejący z ciążą
Termin współistnienia raka i ciąży to ściśle określony okres. Otóż „współistnienie” dotyczy rozpoznania choroby w okresie trwania ciąży lub w rok po odbyciu porodu lub poronienia.
Problemy związane z leczeniem i rozpoznaniem choroby tej grupy kobiet dotyczą trudnej oceny zaawansowania choroby przez powiększoną ciążowo macicę, młody wiek, często poniżej 30 roku życia, średnio są one o 16 do 18 lat młodsze od chorych bez ciąży, inicjujący wpływ progesteronu na karcinogenezę w przypadkach utajonej infekcji wirusem HPV typ 16 i 18 i sprzyjające temu działaniu zmiany ciążowe w nabłonku szyjki macicy.
Nie bez znaczenia jest brak jednolitej doktryny postępowania. Na wybór metody leczenia zasadniczy wpływ ma kobieta. Przebycie leczenia onkologicznego wiąże się z utratą zdolności prokreacji. Stąd też leczenie prowadzimy zgodnie z życzeniem chorej.
Obecność ciąży u chorej budzi wiele emocji wśród onkologów i sprzyja dużemu indywidualizowaniu leczenia i skrajnych opinii na temat jego skuteczności. Wiąże się to także z faktem, że z problemem tym spotykamy się u niewielkiej grupy chorych na raka szyjki macicy. Wśród tych chorych najczęściej rozpoznawany jest rak płaskonabłonkowy w 90% i wczesny I stopień zaawansowania raka i rak przedinwazyjny.
Najwięcej zgodnych opinii istnieje w sytuacji współistnienia stanu przedinwazyjnego i wczesnego stadium inwazyjnego raka, a takie właśnie zaawansowanie dominuje u ciężarnych chorych, w ciąży do 24 tygodnia. U tych chorych zalecane jest postępowanie identyczne jak u kobiet bez istnienia ciąży. W ciąży powyżej 24 tygodnia zalecane jest monitorowanie dojrzałości płodu (ocena wskaźnika lecytynowo-sfingomielinowego) do samodzielnego życia i rozwiązanie ciąży cięciem cesarskim wraz z usunięciem macicy i węzłów chłonnych w stadiach inwazyjnych. Dalsze postępowanie jak u nie ciężarnych.
Chore na raka szyjki macicy w stopniu IIB, IIIA, IIIB ze współistniejącą ciążą mają bardzo złe rokowanie co do przeżycia. W tych stopniach zaawansowania istnieje najwięcej kontrowersji co do sposobu leczenia onkologicznego a wyniki leczenia oceniane odsetkiem 5-letnich przeżyć są bardzo złe. W wielu ośrodkach onkologicznych w tak dużym zaawansowaniu choroby zalecane jest szybkie ukończenie ciąży drogą cięcia cesarskiego z następową radioterapią. Jeśli pacjentka nie wyraża zgody na przerwanie ciąży i chce urodzić dziecko oczekujemy na osiągnięcie dojrzałości płodu do samodzielnego życia i wykonujemy cięcie cesarskie, po którym rozpoczynamy radioterapię najszybciej jak to jest możliwe. Poród nie powinien odbywać się drogami natury ze względu na możliwość wystąpienia krwotoku, zakażenia płodu lub wszczepu komórek nowotworowych w miejsce nacięcia krocza.
Kobiety które odbyły poród drogami natury, i w czasie do 12 miesięcy później rozpoznano u nich raka szyjki macicy leczone są zgodnie z klinicznym zaawansowaniem jak chore nie ciężarne. Zaś w toku badań kontrolnych, po ukończeniu leczenia onkologicznego, szczególnie obserwowana jest okolica blizny po nacięciu krocza, która jest częstym miejscem wznów miejscowych raka szyjki macicy.
RAK BŁONY ŚLUZOWEJ TRZONU MACICY &NDASH; (CA CORPORIS UTERI, CA ENDOMETRII, ADENOCARCINOMA CORPORIS UTERI)
Rak błony śluzowej trzonu macicy jest jednym z najczęściej rozpoznawanych nowotworów złośliwych u kobiet i zachorowalność na niego stale wzrasta. Także obserwuje się zwiększającą się liczbę młodych kobiet w okresie reprodukcyjnym zapadających na tę chorobę (5-8% chorych).
Epidemiologia
Nowotwór ten zajmuje 5 miejsce wśród wszystkich nowotworów złośliwych kobiet w Polsce, co stanowi 11,8%. Częstość występowania 10/100 tys./rok ludności dla Polski, 42/100 tys./rok Stany Zjednoczone, jest on jednym z najczęstszych nowotworów rozpoznawanych wśród kobiet USA, 34/100 tys./1rok dla Europy Zachodniej.
W ok. 80% na raka trzonu macicy chorują przede wszystkim kobiety starsze w 6 i 7 dekadzie życia. Zachorowalność jest wyższa w społeczeństwach krajów zamożniejszych. Do przyczyn wzrostu zachorowań zalicza się zwiększenie stosowania estrogenów – hiperestrogenizm, otyłość, cukrzyca i nadciśnienie wspólnie określane mianem sylwetki hormonalnej, późna menopauza po 52 rż., nieliczne lub brak porodów – cykle bezowulacyjne, zespół policyklicznych jajników, palenie tytoniu.
Rak trzonu może współistnieć z innym nowotworem tj. rakiem piersi, jelita grubego, nowotworem jajnika (folliculoma).
Etapy rozwoju raka trzonu macicy
Do stanów predysponujących rozwój raka trzonu macicy zaliczamy rozrosty błony śluzowej. Rozrost gruczołów i podścieliska jest reakcją na działanie estrogenów. W rozrostach endometrium dochodzi do zaniku granicy pomiędzy podstawową a czynnościową warstwą śluzówki. Następnie powstają zaburzenia rozłożenia cew gruczołowych i zaburzenia w ich kształcie i wielkości, co prowadzi do hiperplazji. Wyróżniamy: hiperplazję prostą (hyperplasia, simplex, w 1% przypadków – przechodzi w ciągu około 15 lat w raka, przerost gruczolakowaty (h. complex) u ok. 3% chorych obserwuje się powstanie w ciągu 13 lat raka trzonu macicy, przerost atypowy (h. atypica) w 23% przypadków po 11 latach rozwija się rak trzonu macicy.
Klasyfikacja histopatologiczna raka endometrium
1. Typ endometrioidalny: stanowi blisko 70% wszystkich przypadków;
podtypy: adenoacanthoma, adenosquamosa,
2. Typ surowiczy: podobny do brodawkowatego raka jajnika, nowotwór ten ma gorsze rokowanie ze względu na szybki rozsiew i tendencję do naciekania mięśniówki i naczyń chłonnych.
3. Typ śluzowy: dobrze rokuje, rzadko głęboko nacieka mięsień macicy.
4. Typ jasnokomórkowy: rozpoznawany u ok.1% chorych, bardzo złośliwa postać raka, złe rokowanie.
5. Rak płaskonabłonkowy: niezwykle rzadka postać, dotąd opisano ok 40 przypadków, rokowanie bardzo złe.
6. Rak niezróżnicowany: występuje rzadko i może zawierać różne postacie raków jak: neuroendokrynny, olbrzymiokomórkowy, wrzecionowatokomórkowy.
Wśród raków gruczołowych wyróżniamy trzy stopnie histologicznej złośliwości:
a) G1 wysoko dojrzały (zawiera <5% utkania raka litego),
b) G2 średnio dojrzały (zawiera do 50% utkania raka litego),
c) G3 nisko dojrzały (zawiera> 50% utkania raka litego).
Objawy raka błony śluzowej trzonu macicy
U 90% chorych stwierdzane są nieprawidłowe krwawienia z macicy: acykliczne (międzymiesiączkowe) lub pomenopauzalne. Bóle okolicy pachwin i lędźwiowo-krzyżowej spotykane rzadko, jedynie w zaawansowanych stadiach choroby i są spowodowane powiększoną macicą i napięciem aparatu więzadłowego macicy.
Rozpoznanie
Rozpoznanie choroby ustalamy wskutek oceny materiału pobranego z macicy. Możemy wykonać biopsję aspiracyjną – w warunkach ambulatoryjnych bez rozszerzania ujścia wewnętrznego lub frakcjonowane wyłyżeczkowanie w zniczuleniu ogólnym połączone z hegarowniem. W ustaleniu rozpoznania, jak i zaawansowania, bardzo pomocną jest histeroskopia. Metody diagnostyczne oparte na ocenie cytologicznej są niemiarodajne i zawsze muszą być potwierdzone badaniem mikroskopowym wyskrobin z kanału szyjki i jamy macicy.
W ocenie zaawansowania choroby przydatne i stosowane są badania obrazowe: USG jamy brzusznej i miednicy, TK, NMR. Dodatkowe badania diagnostyczne wykonujemy w miarę stwierdzanych objawów lub podejrzenia rozprzestrzenienia się choroby.
Stopnie klinicznego zaawansowania
Od 1988 roku Międzynarodowa Federacja Ginekologów Położników (FIGO) wprowadziła chirurgiczny podział raka trzonu macicy oparty na protokole operacyjnym i histopatologicznej ocenie uwzględniającej stopień złośliwości raka i głębokość naciekania mięśnia macicy. Stopnie:
I A – rak ograniczony wyłącznie do błony śluzowej.
I B – naciek raka zajmuje do połowy grubości mięśnia macicy
I C – naciek raka przekracza połowę grubości mięśnia macicy
II A – zajęte gruczoły szyjkowe.
II B – naciek podścieliska szyjki macicy.
III A – rak nacieka całą grubość mięśnia wraz z surowicówką i/lub
przydatki, stwierdza się komórki raka w wymazach otrzewnowych.
III B – obecne przerzuty do pochwy.
III C – przerzuty do węzłów chłonnych miednicy i/lub przyaortalnych.
IV A – naciek pęcherza moczowego i/lub odbytnicy.
IVB- przerzuty odległe.
Uznanymi negatywnymi czynnikami prognostycznymi dla chorych na raka trzonu macicy są:
1. przejście nacieku nowotworowego do kanału szyjki macicy;
2. średnie i niskie zróżnicowanie nowotworu (G2, G3);
3. głębokie naciekanie mięśnia macicy – powyżej połowy grubości;
4. obecność komórek nowotworowych w świetle naczyń krwionośnych i/lub limfatycznych lub naciekanie ścian naczyń limfatycznych;
5. obecność przerzutów do jajników lub węzłów chłonnych;
6. niektóre typy endomerioidalnego raka: brodawkowaty, gruczolakorak z różnicowaniem płaskonabłonkowym (adenosquamosa), typ jasnokomórkowy i surowiczy (przebiega podobnie jak rak jajnika).
Do czynników predykcyjnych zaliczamy te, które wskutek postępu nauk przyrodniczych dostarczają nam wciąż nowych informacji o cechach tkanki nowotworowej lecz wymagają dalszych badań i obserwacji klinicznych, do nich zaliczamy:
1. raki z aneuploidnym DNA (częściej wykrywane są w zaawansowanym stadium choroby i częściej dają wznowy),
2. raki ze stwierdzaną wysoką frakcją komórek w fazie S (cecha związana z wyższym wskaźnikiem wznów i zgonów),
3. zwiększone występowanie onkogenu HER-2/neu (stwierdzone u ok.15% chorych ze złymi czynnikami rokowniczymi),
4. zwiększone występowanie genu supresorowego p-53 (występuje u ok. 20% chorych źle rokujących),
5. niskie poziomy receptora progesteronowego PRc i/lub estrogenowego ERc złe rokowanie.
Leczenie chorych na raka trzonu
A. Leczenie operacyjne
Jest to pierwszy etap leczenia. Obejmuje ono usunięcie narządu rodnego; macicy, jajowodów i jajników oraz węzłów zaotrzewnowych. Limfadenektomię wykonuje się jeśli w rozpoznaniu z wyskrobin rozpoznano niskodojrzałą postać raka lub gdy stwierdzono podczas operacji ich powiększenie. Stwierdzenie w czasie operacji ognisk przerzutowych połączone jest z ich usunięciem w każdym możliwym przypadku. Chore niekwalifikujące się do operacji z powodów internistycznych poddawane są radioterapii, zaś wszystkie chore w stopniu wyższym niż IA podlegają leczeniu uzupełniającemu.
B. Radioterapia chorych na raka trzonu macicy.
Jedynie chore w stopniu I A (naciek ograniczony do błony śluzowej) nie wymagają dalszego leczenia uzupełniającego. U chorych z rozpoznanym wysoko dojrzałym rakiem (G1) powierzchownie naciekającym mięsień macicy (IB) jedynym leczeniem uzupełniającym jest brachyterapia dopochwowa.
Chore z większym zaawansowaniem raka (IC i wyż-sze stopnie) leczone są za pomocą radioterapii na którą składa się brachyterapia dopochwowa wraz z teleterapią na obszar miednicy – loża po usuniętym narządzie rodnym wraz z drogami limfatycznymi.
U chorych ze stwierdzanymi przerzutami do węzłów chłonnych biodrowych wspólnych lub okołoaortalnych należy przeprowadzać napromienianie na tę okolicę. Przy braku przeciwwskazań ogólnych zalecane jest kojarzenie tego leczenia z hormonoterapią lub hormonochemioterapią.
C. Hormonoterapia raka trzonu macicy
Hormonoterapia jest leczeniem systemowym, którym uzyskujemy od 10% do 30% odpowiedzi. Efekt leczenia związany jest ze stwierdzanymi cechami rokowniczymi. Lepsze wyniki uzyskuje się u chorych, u których nie występują negatywne czynniki rokownicze i obecne są rece-ptory estrogenowe (ERc) i progestagenowe (PRc) wskaźnik odpowiedzi wynosi wówczas od 51% do 75%. U chorych receptorowo negatywnych odpowiedź uzyskuje się w 8% do 11%.
Lekami stosowanymi w hormonoterapii są:
* progestageny, największe doświadczenie kliniczne, działają poprzez zmniejszenie liczby receptorów i indukcję enzymów metabolizujących receptory (medroxyprogesteron: Depo Provera);
* antyestrogeny, wciąż w toku badań sposobu działania i oceny efektu, działają antagonistycznie w stosunku do estradiolu (Tamoksyfen),
* inhibitory aromatazy, w sferze badań klinicznych, działają poprzez zwiększenie apoptozy (Armidex, Femara).
Hormonoterapię prowadzimy u chorych z grup niskiego ryzyka, rozpoczynając od progestagenów, przy progresji w toku leczenia zmieniamy je na antyestrogeny, a przy wtórnej progresji podajemy a-LHRH (Zoladex, Lupron); leczenie w sferze badań klinicznych, bardzo kosztowne, wymaga dalszych badań.
Najczęściej stosowane jest leczenie medroxyprogesteronem, którym początkowo uzyskujemy efekt nasycenia hormonem, a potem utrzymujemy jego wysoki poziom przez kilka lat. Przykładowo:
1. Depo Provera w dawce 500 mg podawana jest 2 x w tygodniu przez 2 miesiące potem raz w tygodniu przez 2 lata .
2. Depo Provera w dawce 1000 mg przez 12 dni, potem tę dawkę stosujemy raz w tygodniu minimum przez rok.
Leczenie wysokimi dawkami progestagenów wiąże się, u kobiet z cechami „sylwetki hormonalnej”, z większym niż u przeciętnej populacji prawdopodobieństwem powikłań, do których należą stany zatorowo-zakrzepowe, nasilenie dolegliwości wątrobowych, tycie, obrzęki, nabywanie cech niewydolności nadnerczy. Z tego powodu oraz z powodu obciążeń internistycznych do leczenia hormonami kwalifikuje się co trzecią chorą, jego wymagającą.
Wyniki tego leczenia są wciąż niezadowalające. Szansę na przeżycie 3 lat przy stosowaniu hormonoterapii ma ok. 5% chorych.
D. Chemioterapia raka trzonu macicy
Jest paliatywnym leczeniem systemowym powodującym u ok. 20% chorych uzyskanie odpowiedzi na stosowane cytostatyki. Rak trzonu macicy jest nowotworem o względnej chemiowrażliwości. Uzyskiwane odpowiedzi są krótkotrwałe, do 6 miesięcy, a przeżycia wynoszą nie dłużej niż 7-10 miesięcy. W celu zwiększenia skuteczności i zwiększenia odsetka odpowiedzi kojarzymy różnie działające leki cytostatycze oraz łączamy je z hormonami. Odpowiedzi uzyskiwane przy leczeniu:
Cyklofosfamidem + Doksyrubicyną wynoszą 31-50%,
Cyklofosfamidem + Doksyrubicyną + Cisplatyną – do 56%,
Cyklofosfamidem + Doksyrubicyną + Cisplatyną + Megace do 60%,
Doksyrubicyną + Cisplatyną do 81%,
Przy monoterapii odsetki odpowiedzi są niższe, przy leczeniu np. Paksytakselem (Taksol) 35%, Doksyrubicyną 35%, Cisplatyną 25%.
Leczenie chemiczne stosujemy w przypadkach nawrotów odległych po pierwotnej operacji i radioterapii z objawami zagrażającymi życiu i u chorych z postępem choroby w toku hormonoterapii.
Wyniki leczenia raka trzonu macicy i ocena 5-letnich przeżyć
I stopień – 5 lat przeżywa 73-95% leczonych chorych.
II stopień – 5 lat przeżywa 50-65% leczonych chorych.
III stopień – 5 lat przeżywa 20-40% leczonych chorych.
IV stopień – 5 lat przeżywa do 9% leczonych chorych.
Nawroty raka najczęściej (ok.80%) obserwowane są w pierwszych dwóch latach po leczeniu i występują u ok. 30% leczonych. Częstym miejscem ich powstawania jest pochwa – okolica podcewkowa. Niepowodzenia leczenia – wznowy i przerzuty związane są z obecnością negatywnych czynników ryzyka. W każdym przypadku podejrzenia wznowy choroby należy przeprowadzić weryfikację mikroskopową. W przypadkach gdy nie można przeprowadzić leczenia chirurgicznego wdrażane jest leczenie systemowe.
NOWOTWORY ZŁOŚLIWE JAJNIKA
KLASYFIKACJA NOWOTWORÓW JAJNIKA WG WHO
I. grupa – nabłonkowe:
1. surowicze,
2. śluzowe,
3. endometrialne,
4. mezonefroidalne,
5. guz Brennera,
6. mieszane,
7. niezróżnicowane,
8. niesklasyfikowane,
9. niezróżnicowane.
Charakterystyka nowotworów nabłonkowych
Guzy nabłonkowe są najczęściej rozpoznawanym nowotworem złośliwym jajnika i stanowią 90% wszystkich raków. Mimo szeroko prowadzonych badań przesiewowych i dużych nakładów finansowych mających na celu zwiększenie wykrywalności i leczenia tego nowotworu wskaźnik zachorowalności stale wzrasta na całym świecie. Wskaźnik przeżyć w ciągu ostatnich 30 lat w USA pozostaje na niezmiennym poziomie. Występują pod różnymi postaciami (patrz wyżej). Guzy surowicze swą budową mikroskopową podobne są do jajowodu, zaś śluzowe przypominają nabłonek szyjki macicy i jelita, endometrioidalne śluzówkę macicy, mezonefroidalne nabłonek kanalików nerkowych.
II. grupa – gonadalne ze sznurów płciowych i zrębu jajnika
1. ziarniszczak (granulosa cell tumor, folliculoma);
2. otoczkowiak (thecoma);
3. jądrzak (Sertoli-Leydigi);
4. gynandroblastoma;
5. niesklasyfikowane.
Charakterystyka nowotworów ze sznurów płciowych i zrębu jajnika
Stanowią ok. 7% wszystkich nowotworów jajnika i rozwijają się ze sznurów płciowych różnicujących się w gonadę męską (komórki Sertolego) lub żeńską (komórki ziarniste) lub wywodzących się z podścieliska gonady żeńskiej (komórki tekalne) lub męskiej (komórki Leydiga). Ta grupa guzów produkuje i wydziela hormony, dlatego mogą to być guzy maskulinizujące lub feminizujące.
Ziarniszczak (otoczkowiak, folliculoma) – jest najczęstszym przedstawicielem tej grupy nowotworów, stanowi 70% przypadków. Charakteryzuje się powolnym wzrostem, minimalną nawrotowością i produkcją estrogenów. Dlatego też może guzowi temu towarzyszyć rozrost endometrium (80%) aż do raka endometrium (10-22% przy-padków), rak piersi. Leczenie operacyjne z profilaktyczną chemioterapią lub radioterapią prowadzone jest w przypadkach: rozpoznania dużych (> 10 cm) lub obustronnych guzów, u kobiet po 40 rż., postacie rozsiane.
Przeżycia 5-letnie wynoszą od 61% do 97% wg różnych autorów.
III. grupa – z komórek lipidowych
Charakterystyka nowotworów z komórek lipidowych
Wywodzą się z komórek wnękowych i Leydiga, wykazują aktywność hormonalną, często zaliczane do guzów gonadalnych. Występują jednostronnie u młodych kobiet. W niewielkim odsetku, ok. 20% ulega zezłośliwieniu. Leczenie polega na operacyjnym osunięciu zmienionego jajnika. Rzadko wymaga leczenia uzupełniającego.
IV. grupa – z pierwotnej komórki rozrodczej, guzy zarodkowe
1. rozrodczak – dysgerminoma,
2. guz pęcherzyka żółtkowego – endodermal sinus tumor,
3. rak zarodkowy,
4. nabłoniak kosmówkowy – chorioncarcinoma,
5. potworniak – teratoma,
6. polyembrioma.
Charakterystyka nowotworów z pierwotnej komórki rozrodczej
Guzy te powstają z pierwotnej komórki rozrodczej embrionalnej gonady. Stanowią ok. 30% wszystkich guzów jajnika i ok. 5% guzów złośliwych. Najczęściej występują u dziewczynek i młodych kobiet. Wiele z nich produkuje markery nowotworowe: AFP (ca embrionale, endodermal sinus tumor), HCG (choriocarcinoma, ca embrionale, polyembrioma), CEA (ca embrionale, czasem teratoma, polyembrioma).
Leczenie operacyjne polegające na usunięciu narządu rodnego z następową chemio- lub radioterapią. U blisko 70% chorych rozpoznawany jest guz w I stopniu zaawansowania, nowotwory te wykazują dużą promienioczułość i chemiowrażliwość, dlatego rokowanie w tym zaawansowaniu jest dobre. W przypadkach bardziej zaawansowanych leczonych chemioterapią wyniki przeżyć 5-letnich nie przekraczają 30%.
RAK JAJNIKA (CARCINOMA OVARI)
Częstość występowania ocenia się na 10-15 przypadków na 100 000 na rok złośliwych nowotworów narządu rodnego. Zachorowalność stale wzrasta, a śmiertelność nie uległa zmniejszeniu od 30 lat. W Polsce w 1996 r. stwierdzono 3220 zachorowań i 1909 zgonów z powodu raka jajnika.
Przyczyna jest nieznana, aczkolwiek ostatnio uważa się, że rodzinne występowanie ma najistotniejszy wpływ na powstanie choroby.
Dziedziczne występowanie raka jajnika stwierdzane jest jeśli w rodzinie 2 lub więcej osoby w pierwszym stopniu pokrewieństwa (matka, siostra, córka) lub w pierwszym i drugim stopniu pokrewieństwa (babka, ciotka) miały raka jajnika lub jeśli wspólnie wystąpił rak piersi i jajnika (zespół rak piersi i jajnika) w pierwszym lub drugim stopniu pokrewieństwa wzrasta zagrożenie tym nowotworem, a także w zespole Lynch II tj. zespół rodzinnego występowania raka jajnika, dodatkowo stwierdza się niepolipowaty rak okrężnicy i odbytnicy oraz rak trzonu macicy, jajnika i inne lokalizacje raków gruczołowych.
Rak jajnika może wystąpić jako drugi nowotwór, u chorych na raka trzonu macicy lub piersi. U 70% chorych ze współistnieniem drugiego raka rozpoznawany jest gen BRCA 1.
Rak jajnika, tak jak rak trzonu i piersi, częściej występuje w rejonach uprzemysłowionych, w zamożnych społeczeństwach, gdzie stwierdza się większe spożywanie diety bogatotłuszczowej.
Nowotwory jajnika wykazują dużą różnorodność histogenetyczną i kwalifikowane są do trzech grup: niezłośliwych, złośliwych i o ograniczonej złośliwości (bordeline malignancy).
U przeszło 70% chorych choroba rozpoznawana jest w stadium rozsiewu w jamie brzusznej, dlatego też radykalne leczenie operacyjne jest niemożliwe do przeprowadzenia. Chirurg operujący musi ograniczyć się do zabiegu redukującego masę guza, wymazów otrzewnowych, usunięcia sieci, pobrania popłuczyn z jamy otrzewnej. Dalsze leczenie polega na stosowaniu cytostatyków przy różnych sposobach ich łączenia. W przypadkach zmniejszenia się masy guza wykonywana jest powtórnie operacja typu „second look”. Leczenie to ma na celu określenie skuteczności leczenia u chorych radykalnie zoperowanych pierwotnie oraz usunięcie guza pierwotnego, u chorych pierwotnie nieradykalnie zoperowanych. O dalszym leczeniu decyduje ocena mikroskopowa usuniętego materiału, pobranych rozmazów otrzewnowych i popłuczyn.
Objawy choroby
Rak jajnika długo rozwija się bezobjawowo, dlatego tak wysoki odsetek chorych ma rozpoznawaną chorobę w III i IV stopniu. Kobiety zgłaszają się do lekarza z powodu powiększającego się obwodu brzucha, z powodu wodobrzusza lub gdy odczuwają dyskomfort w jamie brzusznej wskutek obecności powiększającego się guza. Różnorodność objawów zależy od zaawansowania i umiejscowienia nacieku nowotworowego.
Badania diagnostyczne służą określeniu zaawasowania choroby i ocenie czy możliwe jest operacyjne usunięcie zmian.
Stopnie zaawansowania raka jajnika wg FIGO
I – guz ograniczony do jajników.
I A – zajęty tylko jeden jajnik, nieprzerwana torebka, bez płynu w jamie brzusznej .
I B – zajęte oba jajniki, nieprzerwana torebka, bez płynu w jamie brzusznej.
I C – jak IA lub IB oraz pęknięta torebka guza, płyn w jamie brzusznej, obecne komórki nowotworowe w wymazach z jamy otrzewnej.
II – guz obejmuje jeden lub oba jajniki oraz narządy miednicy.
II A – przechodzi na macicę i/lub jajowody.
IIB – przechodzi na inne narządy w miednicy.
IIC – jak IIA lub IIB guz na zewnętrznej powierzchni jajnika, płyn w jamie brzusznej, obecne komórki nowotworowe w wymazach z jamy otrzewnej.
III – nowotwór zajmuje jeden lub oba jajniki z wszczepami do otrzewnej poza miednicą i/lub z zajętymi węzłami chłonnymi zaotrzewnowymi lub pachwinowymi.
IIIA – guz ograniczony do miednicy bez zajęcia węzłów chłonnych.
IIIB – guz jednego lub obu jajników z potwierdzonymi mikroskopowo wszczepami do otrzewnej jamy brzusznej powyżej 2 cm węzły chłonne prawidłowe.
IIIC – wszczepy do otrzewnej brzusznej powyżej 2 cm i/lub zajęte węzły chłonne zaotrzewnowe lub pachwinowe
IV – guz jednego lub obu jajników oraz obecne odległe przerzuty – wysięk w jamie opłucnej potwierdzony badaniem mikroskopowym lub przerzuty do narządów miąższowych.
A. Chirurgiczne leczenie raka jajnika
Chirurgiczne leczenie raka jajnika prowadzimy w zależności od zaawansowania procesu nowotworowego. Dlatego też wyróżniamy różne typy operacji:
1. operacja cytoredukcyjna – radykalne usunięcie stwierdzonego nacieku nowotworowego wraz z ogniskami rozsiewu;
2. operacja odroczona – po podaniu pierwotnej, krótkiej chemioterapii składającej się z 2 lub 3 kursów cytostatyków;
3. operacja drugiego spojrzenia „second look” – po ukończonej chemioterapii celem oceny skuteczności leczenia i określenia potrzeby jego kontynuowania w przypadku przetrwania raka;
4. wtórna operacja cytoredukcyjna – wykonywana po pełnej (6 kursów) chemioterapii, z obecnym naciekiem nowotorowym;
5. operacje paliatywne – ratujące, życie np. z powodu niedrożności.
U przeszło 70% chorych choroba rozpoznawana jest w stadium rozsiewu w jamie brzusznej, dlatego też radykalne leczenie operacyjne jest niemożliwe do przeprowadzenia. Chirurg operujący musi ograniczyć się do zabiegu redukującego masę guza, wymazów otrzewnowych, usunięcia sieci, pobrania popłuczyn z jamy otrzewnej. Dalsze leczenie polega na stosowaniu cytostatyków przy różnych sposobach ich łączenia. W przypadkach zmniejszenia się masy guza wykonywana jest powtórnie operacja typu „second look”. Leczenie to ma na celu określenie skuteczności leczenia u chorych radykalnie zoperowanych pierwotnie oraz usunięcie guza pierwotnego, u chorych pierwotnie nieradykalnie zoperowanych. O dalszym leczeniu decyduje ocena mikroskopowa usuniętego materiału, pobranych rozmazów otrzewnowych i popłuczyn.
B. Chemioterapia raka jajnika
Jest to systemowe i uzupełniające leczenie na które składa się podawanie dożylne lud doustne leków cytostatycznych. Leczenie to stosowane jest po operacjach radykalnych, jak również u chorych z zaawansowaną chorobą lub ze wznową po przebytym leczeniu. Leki cytostatyczne podajemy po wykonaniu kontrolnej morfologii i badaniach biochemicznych oceniających wydolność nerek i wątroby. Podania leków (kursy chemioterapii) powtarza się w odstępach 3-tygodniowych, każdorazowo kontrolując obraz krwi ze względu na toksyczność stosowanych leków.
Najbardziej skutecznym, dającym najwyższe odsetki remisji, obecnie stosowanym jest program łączący Taksol (wyciąg z cisu krótkolistnego) z Cisplatyną. Programem o podobnej skuteczności jest Cyklofosfamid z Cisplatyną (CP). Remisję całkowitą po takim leczeniu obserwuje się u ok. 30% chorych z zaawansowaną chorobą i u ok. 70% chorych we wczesnych stadiach choroby.
Monitorowanie po leczeniu raka jajnika
U około 70% chorych stwierdza się obecność markera Ca-125 którego wartości w surowicy krwi kontrolowane są podczas badań po ukończonym leczeniu. Niestety marker ten nie jest swoisty dla raka jajnika i może być obecny w innych chorobach lub znajdować się w wartościach prawidłowych przy czynnym i zaawansowanym raku. Przydatność Ca-125 w ocenie efektu leczenia stwierdzamy mając wgląd w kolejne wyniki uzyskane po każdym etapie leczenia. Jednorazowa ocena tego markera nie jest podstawą do wyciągania wniosków klinicznych.
CIĄŻOWA CHOROBA TROFOBLASTYCZNA &NDASH; GTD (GESTATIONAL TROPHOBLASTIC DISEASE)
GTD obejmuje grupę łagodnych oraz złośliwych rozrostów i nowotworów trofoblastu (zawiązku łożyska) rozwijających się w związku z ciążą. Są to: – zaśniad groniasty, zaśniad inwazyjny, rak kosmówki, guz miejsca łożyskowego. Te jednostki chorobowe posiadają wspólne cechy: wytwarzają HCG, która jest dla nich czułym markerem, są bardzo wrażliwe na chemioterapię i istnieje związek immunologiczny pomiędzy nowotworem a gospodarzem.
W Europie i USA częstość występowania zaśniadu groniastego wynosi 1/1500 ciąż, w Polsce 1 na 1225 ciąż, najczęściej stwierdzany jest w Azji 1 na 100 ciąż, na Filipinach 1 na 250 ciąż. Około 10-17% zaśniadu groniastego przechodzi zaśniad inwazyjny, całkowite występowanie zaśniadu inwazyjnego ocenia się na 1 na 15 000 ciąż. Około 3% zaśniadu groniastego przechodzi w raka kosmówki.
Zaśniad groniasty częściej występuje u kobiet przed 20 rż. oraz po 45 rż. Do czynników predysponujących zaliczane jest: palenie tytoniu, niedobór kwasu foliowego i karotenu, ekspozycja na herbicydy, starszy wiek ojca (powyżej 45 rż.).
Badaniami przedmiotowymi stwierdza się:
– powiększoną macicę ponad wiek ciążowy,
– torbiele luteinowe jajników, u ok. 10% kobiet,
– brak czynności tętna płodu i części płodu, ciastowata konsystencja macicy, często występują cechy rzucawki – nadciśnienie i białkomocz, a także objawy nadczynności tarczycy,
– obrazem USG stwierdzany jest bardzo charakterystyczny obraz „zamieci śnieżnej” są to echa licznych skupisk kosmków zmienionych w pęcherzyki, niektóre osiągają dość znaczne rozmiary.
Komórki trofoblastu wydzielają gonadotropinę kosmówkową HCG i jej stężenie jest wykładnikiem wielkości zmiany. W celu rozpoznania jak i monitorowania wyników leczenia oznaczana jest podjednostka beta -HCG w surowicy lub moczu.
Ciążowa choroba trofoblastyczna obejmuje 4 jednostki:
Zaśniad groniasty – jest chorobą kosmków polegającą na ich zwyrodnieniu. Powstaje obrzęk podścieliska, zaburzenia ukrwienia kosmków oraz proliferacja komórek nabłonka (trofoblastu) – cytotrofoblastu i syncytiotrofoblastu. Choroba objawia się krwawieniem w 6-7 tygodniu ciąży, często występują niepowściągliwe wymioty, cechy nadczynności tarczycy, u ok. 10% chorych rozpoznawane są znacznie powiększone jajniki i macica, ponad kalendarzowy wiek ciąży.
Badania służące rozpoznaniu
U ok. 50% chorych stwierdza się niezgodność pomiędzy oceną ultrasonograficzną macicy a terminem ciąży określonym wg daty zatrzymania miesiączki. Nie stwierdza się czynności serca płodu. Obraz macicy w badaniu USG przypomina „zamieć śnieżną”, są to mnogie echa i ubytki łożyska przy braku płodu. Stężenia HCG – zazwyczaj są wyższe niż w ciąży prawidłowej. Ocena poziomu HCG służy do monitorowania efektu leczenia, określana jest w dobowej zbiórce moczu lub we krwi.
Zaśniad inwazyjny (niszczący) – jest to głębokie naciekanie mięśnia macicy czasem powodujące całkowite jego zniszczenie lub naczyń żylnych. Objawem przejścia w postać inwazyjną są masywne krwawienia. Krwawienia te powstają wskutek pęknięć macicy lub obecności przerzutów, u 15% chorych powstają przerzuty do płuc, pochwy i mózgu. Bóle głowy są objawem narastania ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
Rak kosmówkowy – nabłoniak kosmówkowy, jest bardzo złośliwym nowotworem, wcześnie dającym przerzuty odległe do płuc, mózgu, wątroby, pochwy. Przebieg i objawy podobne jak zaśniad inwazyjny.
Guz miejsca łożyskowego – to bardzo rzadki nowotwór rozwijający się w miejscu zagnieżdżenia jaja płodowego, zbudowany z komórek trofoblastu pośredniego, brak jest kosmków łożyskowych i stwierdza się niskie poziomy HCG w surowicy. Jest to nowotwór średnio wrażliwy na chemioterapię, leczeniem podstawowym jest operacja.
Wskazania do leczenia rozrostu trofoblastu
1. Utrzymujące się ponad normę stężenie HCG w 3 kolejnych oznaczeniach.
2. Wzrastające stężenie HCG w 2 kolejnych oznaczeniach.
3. Stężenie HCG>20 000 mj/ml utrzymujące się po 4 tygodniach od usunięcia ciąży zaśniadowej.
4. Utrzymujące się podwyższone HCG po 6 miesiącach po wyłyżeczkowaniu macicy.
5. Rozpoznanie przerzutów.
6. Rozpoznany mikroskopowo rak kosmówki.
Leczenie Ciążowej Choroby Trofoblastycznej
A. bez przerzutów – u kobiet nie planujących rodzić i chorych z guzem miejsca łożyskowego zalecane usunięcie macicy, uzupełniająco monochemioterapia, która niszczy mikroogniska przerzutowe.
– u kobiet planujących rodzić stosuje się chemioterapię monolekową (Metotreksat, Daktynomycyna).
Leczenie kontynuuje się do czasu gdy w trzech kolejnych badaniach HCG osiągnie prawidłowy poziom.
B. z przerzutami – stosujemy chemioterapię wielolekową jeśli stwierdzamy ogniska przerzutowe dostępne w leczeniu operacyjnemu, usuwamy je chirurgiczne lub napromieniamy (przerzuty do mózgu). Takiego leczenia wymaga ok. 15% chorych. W grupie największego ryzyka dzięki chemioterapii wielolekowej uzyskujemy 80-90% wyleczeń.
Obserwacja po leczeniu GTD
U wszystkich kobiet z GTD zaleca się nie zachodzić w ciążę przez okres roku. Podczas badań kontrolnych oznaczana jest HCG. Wzrost poziomu HCG lub utrzymujący się wysoki poziom wskazuje na przetrwanie żywego trofoblastu płodowego.
RAK SROMU (CA VULVAE)
Rak sromu stanowi ok. 5% wszystkich złośliwych nowotworów narządu rodnego i w 90% jest to rak płaskonabłonkowy. Częstość jego występowania wynosi 2/100 tys./rok. Zbudowany jest z elementów trzech listków zarodkowych ektodermy, endodermy i mezodermy, dlatego na sromie spotykamy tak wiele postaci nowotworów.
W obecnie obowiązującym nazewnictwie zmiany sromu dzielimy na:
1. Nienowotworowe nabłonkowe zmiany skóry i błon śluzowych (liszaj twardzinowy, rozrost naskórka nazywany dotąd dystrofią, nie ma cech atypii i nie prowadzi do raka).
2. Śródnabłonkowa neoplazja sromu (VIN) jest zmianą nowotworową nabłonka potencjalnie złośliwą. Zmiany VIN rozwijają się wieloogniskowo, u ok. 50% chorych poprzedzają wystąpienie raka. Do nich zaliczane są zmiany bliznowate, brodawczakowatość Bowena, choroba Bowena, erytroplazja Queyrata, Choroba Pageta.
Rozpoznanie charakteru zmiany dokonuje się poprzez weryfikację mikroskopową wycinka ze sromu.
Epidemiologia
Rak sromu występuje w 7 dekadzie życia, ok. 75% zmian typu VIN występuje przed menopauzą i towarzyszy infekcji HPV typ 16,18.
Histologia raka sromu
1. rak płaskonabłonkowy (80%);
2. raki podstawnokomórkowe;
3. raki gruczołowe z gruczołu Bartholina, guzy mieszane, oblaki, czerniaki złośliwe (w ok. 5%) umiejscowione na sromie.
Objawy
Pierwszą grupę stanowią chore młodsze 20-40 lat życia ze zmianami wieloogniskowymi i infekcjami sromu. Drugą grupę stanowią kobiety zdecydowanie starsze z pojedynczą zmianą powstałą na bazie VIN. Wspólnymi objawami młodych i starszych chorych są uporczywy świąd, pieczenie, krwawienie z owrzodzenia podczas mikcji i stosunku płciowego.
Klasyfikacja kliniczna raka sromu
TNM Srom FIGO
Tis carcinoma in situ 0
T1 < 2 cm I
T2 > 2 cm II
T3 naciek cewki moczowej, pochwy, krocza/odbytu III
T4 naciek błony śluzowej: pęcherza, cewki moczowej, odbytnicy, kości miednicy IV
N1 wyczuwalne bez podejrzanego guza I lub II
N2 wyczuwalne klinicznie podejrzenie guza III
N3 nieruchome lub owrzodzone IV
N1a wyczuwalne węzły chłonne głębokie miednicy IV
N1b odległe przerzuty IV
Leczenie uzależnione jest od rozległości raka, stopnia zaawansowania, wieku i kondycji chorej. Podstawą leczenia w stopniu I, II, III jest chirurgiczne usunięcie raka wraz z obustronnymi węzłami chłonnymi.
Następową radioterapię prowadzimy gdy leczenie operacyjne jest nieradykalne miejscowo lub gdy obecne są przerzuty w węzłach chłonnych, linia cięcia chirurgicznego przebiega przez naciek nowotworowy.
Dla zwiększenia skuteczności leczenia radioterapię można łączyć z chemioterapią.
Wyniki leczenia
Odsetki wyleczeń wykazują powolny wzrost. Obecnie uważa się że największy wpływ na przeżycia ma obecność lub brak przerzutów w węzłach chłonnych pachwinowych i udowych. U chorych bez przerzutów do węzłów chłonnych ok. 80% chorych przeżywa 5 lat. Stwierdzenie przerzutów po jednej stronie sprawia, że 5 lat przeżywa ok. 40÷50% chorych, przy przerzutach obustron- nych przeżycia wynoszą do 25%.
RAK POCHWY (CA VAGINAE)
Pierwotny rak pochwy stanowi ok. 2% wszystkich nowotworów narządu rodnego. W ok. 90% rak w pochwie często jest nowotworem wtórnym naciekającym z szyjki macicy, pęcherza, sromu lub będącym przerzutem z innych nowotworów złośliwych. Rozpoznanie wymaga dokładnej diagnostyki. Etiologia jest nieznana. Częściej chorują dziewczynki których matki przyjmowały stylbestrol w celu podtrzymania ciąży. Częstość występowania wynosi 0,8 na 100 000 na rok.
W 75% chorują kobiety między 50-75 rż. oraz z rozpoznaną infekcją wirusową HPV. Rogowacenie przerostowe błony śluzowej uznane jest za stan przedrakowy i leczone jest przy użyciu brachyterapii.
Objawy: częściej zmiany nowotworowe zlokalizowane są na tylnej ścianie pochwy w 1/3 górnej jej długości. Chore skarżą się na bóle, parcie, zaburzenia oddawania moczu i krwawienia z pochwy.
Czynnikiem rokowniczym decydującym o losach chorej jest głębokość naciekania ścian pochwy i wielkość masy nowotworu. Lokalizacja rozsiewu choroby związana jest z położeniem ogniska pierwotnego. Zmiany zlokalizowane w 2/3 górnych pochwy dają przerzuty do węzłów chłonnych miednicy. Zmiany zlokalizowane w 1/3 dolnej pochwy dają jednostronne przerzuty do węzłów chłonnych pachwinowych.
Postacie histologiczne
– rak płaskonabłonkowy (90% przypadków),
– gruczolakorak, z pozostałości przewodu Gartnera,
– czerniak złośliwy,
– sarcoma botryoides – u dziewczynek,
– guz zatok endodermalnych – endodermal sinus tumor,
– wtórne ogniska z raka: szyjki i trzonu macicy, kosmówczaka, sromu.
Klasyfikacja raka pochwy
TNM Pochwa FIGO
Tis carcinoma in situ 0
T1 guz ograniczony do ściany pochwy I
T2 guz nacieka tkanki okołopochwowe, nie dochodzi do ścian miednicy II
T3 guz dochodzi do ścian miednicy III
T4 guz przekracza miednicę mniejszą i/lub nacieka błonę śluzową pęcherza moczowego i/lub odbytnicy IVa
przerzuty odległe IVb
Leczenie
Sposób leczenia: chirurgia czy radioterapia wybieramy po dokładnym określeniu stopnia zaawansowania choroby i stanu chorej. Usuwanie zmian wykonuje się metodą klasyczną lecz także wykorzystywana jest kriochirurgia, waporyzacja CO2-laserowa. Leczenie chirurgiczne stosujemy dla niewielkich zmian, w większym zaawansowaniu jest ono bardzo okaleczające, dlatego chętnie stosujemy radioterapię. Radioterapia pozostawia mniejsze kalectwo.
Wyniki leczenia zależą od stopnia zaawansowania. Nowotwór ten najczęściej jest rozpoznawany w momencie dużego zaawansowania. Niskie stopnie raka rozpoznawane są rzadko, dlatego istnieje przekonanie iż rak ten źle rokuje co do przeżycia 5-letniego. Wyniki 5-letnie wynoszą:
stopień 0 – 5-letnie przeżycia 100%,
stopień I – 5-letnie przeżycia 70%,
stopień II – 5-letnie przeżycia 40%,
stopień III – 5-letnie przeżycia ok.10%,
stopień IV – brak 5-letnich przeżyć.
źródło: czytelniamedyczna.pl