ForumMedyczne.edu.pl

Odpowiedzialność karna lekarza w zespołowym działaniu – ocena medyczno-sądowa skrajnie odmiennych przypadków klinicznych zakończonych zgonem pacjentów
lek. Rafał Skowronek, dr hab. n. med. Czesław Chowaniec, Katedra i Zakład Medycyny Sądowej i Toksykologii Sądowo-Lekarskiej, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Wydział Lekarski w Katowicach

Skróty: DIC – zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, k.k. – Kodeks karny
Wprowadzenie

Rozwój wiedzy medycznej oraz postęp techniczny zmuszają lekarzy do coraz węższej specjalizacji, a to z kolei przekłada się na konieczność współdziałania i współpracy wielu osób w diagnostyce i terapii pacjenta. Współcześnie lekarz funkcjonuje w ramach zespołu, w którego skład wchodzą nie tylko lekarze różnych specjalności i pielęgniarki, ale także diagności laboratoryjni, technicy medyczni (np. z zakresu radiodiagnostyki), fizjoterapeuci oraz ratownicy medyczni. Każdego członka zespołu obowiązuje zasada ostrożności, krytycyzmu, należytej staranności w działaniu oraz zasada ograniczonego zaufania. Ta ostatnia polega na wzajemnym zaufaniu członków grupy uczestniczącej w procesie diagnostyczno-terapeutycznym, jednakże nie bezgranicznym. W pewnych sytuacjach zaufanie to może, a nawet powinno zostać podważone1.

Lekarz za swoje działania może ponosić odpowiedzialność cywilną, zawodową oraz karną. W razie podejrzenia błędu medycznego zawsze należy ustalić zindywidualizowany zakres odpowiedzialności poszczególnych członków zespołu zaangażowanych w proces diagnostyczno-terapeutyczny, czy też szerzej – w proces decyzyjny, oraz określić związek przyczynowy między ich działaniem (lub zaniechaniem działania) a zaistniałym negatywnym skutkiem zdrowotnym dla pacjenta.2 Zadanie to na wniosek organu procesowego realizuje lekarz sądowy, najczęściej we współpracy ze specjalistami odpowiednich dla sprawy dziedzin klinicznych, występującymi w roli biegłych.
Opinie medyczno-sądowe w sprawach tzw. błędów medycznych stanowią najliczniejszą grupę opinii zlecanych do opracowania uniwersyteckim zakładom medycyny sądowej. Jednocześnie zauważalne jest coraz większe znaczenie prewencyjne medycyny sądowej względem zagrożenia błędem medycznym. Lekarze sądowi, współpracując z biegłymi klinicystami, dysponują możliwością pełnej oceny procesu diagnostyczno-terapeutycznego i decyzyjnego. Analiza stwierdzonych nieprawidłowości może więc posłużyć do eliminacji błędów w podobnych sytuacjach klinicznych.

W praktyce medyczno-sądowej niestety wciąż spotyka się takie przypadki zespołowych błędów medycznych, w których zarzuty nieumyślnego narażenia na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu (art. 160 § 3 w zw. z. 2 k.k.), a nawet nieumyślnego spowodowania śmierci (art. 155 k.k.) – są stawiane jednej (nie do końca właściwej) osobie, pozostającej niejako obok zasadniczego procesu decyzyjnego i niemającej zasadniczego wpływu na losy pacjenta, ewentualnie będącej jedynie ogniwem w rozciągniętym i kilkuetapowym procesie diagnostyczno-terapeutycznym.
W nawiązaniu do artykułu R. Kubiaka opublikowanego na łamach „Medycyny Praktycznej”, dotyczącego odpowiedzialności karnej za błąd medyczny popełniony w zespołowym działaniu,3 chcielibyśmy przedstawić dwa skrajnie odmienne przypadki z praktyki opiniodawczej naszej Katedry, które doskonale obrazują problematykę poruszoną w tym artykule. Pierwszy z nich dotyczy nieprawidłowej (bez wskazań) kwalifikacji do leczenia operacyjnego guza nadnercza i wystąpienia szeregu powikłań śmiertelnych śród- i okołooperacyjnych, natomiast drugi – zaniechania działań ratujących życie w sytuacji krwawienia do worka osierdziowego i wstrząsu kardiogennego. Przedstawione poniżej sprawy dotyczą więc sytuacji, kiedy odpowiednio „lekarz leczy, choć nie powinien” i „nie leczy, choć powinien”
Przypadek 1

Podczas badań okresowych u 35-letniego mężczyzny stwierdzono nadciśnienie tętnicze stopnia 3 (maks. 220/140 mm Hg), które słabo reagowało na wdrożone leczenie farmakologiczne. W związku z tym pacjenta przyjęto na oddział chorób wewnętrznych. W tomografii komputerowej (TK) jamy brzusznej stwierdzono „niewielkie ognisko hipodensyjne o przekrojach ok. 10,98 mm × 7,82 mm i współczynniku pochłaniania 5–6 j. przed i 13– 14 j. po podaniu kontrastu, które może odpowiadać niewielkiemu gruczolakowi nadnercza lewego z cechami degeneracji tłuszczowej”. Wysunięto podejrzenie zespołu Conna (hiperaldosteronizmu pierwotnego). Wynik oznaczenia stężenia aldosteronu we krwi mieścił się jednak w zakresie normy.4 Mimo to, nie poszerzając diagnostyki, chorego zakwalifikowano do leczenia operacyjnego – wycięcia gruczolaka nadnercza lewego.

Zabieg wykonano z dostępu zaotrzewnowego (boczno-tylnego) w niecały miesiąc później, na oddziale chirurgii ogólnej, niemającym doświadczenia i niebędącym ośrodkiem specjalizującym się w tego typu trudnych technicznie zabiegach operacyjnych. W trakcie operacji w okolicy lewego nadnercza stwierdzono „kłąb naczyń żylnych średnicy 5 i więcej mm”. W czasie preparowania doszło do „masywnego krwotoku żylnego” (utrata ok. 2 l krwi), w związku z czym „nie usuwano pozostałej części nadnercza”. Po upływie około 2 godzin od operacji, w związku ze stwierdzeniem w badaniu ultrasonograficznym płynu w jamie otrzewnej, zdecydowano się na operację rewizyjną, w trakcie której odessano „niewielką ilość treści surowiczo-krwistej (ok. 200 ml)”.

Wobec braku poprawy stanu klinicznego, tego samego dnia o godzinie 15:30 podjęto decyzję o trzeciej operacji, podczas której stwierdzono „dużą ilość treści surowiczo-krwistej” w jamie otrzewnej. Zdecydowano się na usunięcie śledziony jako możliwego źródła krwawienia, wielokrotnie podwiązywano tętnicę oraz żyłę śledzionową. Nie poprawiło to jednak stanu klinicznego, dlatego też uznano, że przyczyną krwawienia są zaawansowane zaburzenia krzepnięcia (zespół DIC) uniemożliwiające jego opanowanie. Zastosowano intensywne leczenie zachowawcze – farmakologiczne i krwiozastępcze, 5 lecz następnego dnia pacjent zmarł.

W wynikach badania histologicznego usuniętego operacyjnie „guza nadnercza lewego” opisano prawidłowe utkanie trzustki. Sekcja zwłok przeprowadzona w zakładzie patomorfologii potwierdziła, że lewe nadnercze, wbrew przekonaniu głównego operatora, nie zostało usunięte. Pośmiertnie stwierdzono w nim jedynie niewielkiego stopnia rozrost guzkowy kory, nie było natomiast wyraźnie odgraniczonego „guza”. W jamie brzusznej stwierdzono około 2 litrów płynnej krwi oraz nieliczne skrzepy luźno przylegające do jelit. W tkankach otaczających trzon i ogon trzustki stwierdzono liczne podbiegnięcia krwawe oraz dużo skrzepów krwi. Nie znaleziono ogona trzustki, najpewniej usuniętego podczas pierwszego zabiegu. Uwagę obducenta zwróciła również zupełna bladość narządów wewnętrznych. Całość obrazu sekcyjnego przemawiała więc za wstrząsem krwotocznym jako przyczyną zgonu pacjenta. Prokurator postawił zarzut nieumyślnego spowodowania śmierci chorego (art. 155 k.k.) chirurgowi (specjaliście z zakresu chirurgii ogólnej i urologii) – głównemu operatorowi podczas wszystkich trzech zabiegów.

Nasz zespół biegłych, który opiniował jako czwarty w tej sprawie, stwierdził, że przeprowadzona diagnostyka poprzedzająca decyzję o zabiegu operacyjnym była zdecydowanie niepełna (nie wykluczono guza chromochłonnego, nie oznaczono stężenia kortyzolu i innych steroidów nadnerczowych oraz metabolitów, np. kwasu wanilinomigdałowego) i nie dawała podstaw do rozpoznania nadciśnienia wtórnego w przebiegu patologii nadnerczowej (wykluczono hiperaldosteronizm). Powyższe, przy uwzględnieniu niewielkich rozmiarów „guza”, nie dawało podstaw do podjęcia decyzji o leczeniu operacyjnym. Zmianę stwierdzoną w nadnerczu należało zinterpretować jako tzw. incydentaloma, czyli zmianę stwierdzoną przypadkowo i – co ważne – nieczynną hormonalnie, a więc bez rzeczywistego wpływu na nadciśnienie tętnicze.

Biegli ustalili, że pomiędzy błędną kwalifikacją do zabiegu, przeprowadzoną operacją, powikłaniami6 a zgonem pacjenta zaistniał nieprzerwany łańcuch przyczynowy. Nie można było jednak stwierdzić, że taki nieprzerwany łańcuch istniał między usunięciem trzustki a śmiercią pacjenta. Zgon był konsekwencją rozwinięcia się zespołu DIC w dwóch mechanizmach: 1) krwotoku żylnego, który stanowi ciężkie powikłanie śródoperacyjne, wynikające z niedającego się w pełni wyeliminować ryzyka operacyjnego – jako przyczyny zasadniczej, oraz dodatkowo; 2) omyłkowego wycięcia fragmentu trzustki i uwolnienia z niej enzymów proteolitycznych. Należy jednak podkreślić, że nie doszłoby do operacji, gdyby zastosowano prawidłowy schemat diagnostyczny gruczolaka nadnerczy, podparty adekwatnym panelem badań laboratoryjnych. Krytyczna ocena dotyczyła także lekarza izby przyjęć chirurgicznej i ordynatora oddziału chirurgicznego, którzy podjęli decyzję o przyjęciu chorego w celu leczenia operacyjnego – zabiegu usunięcia gruczolaka nadnercza (adrenalektomii) – w sytuacji, gdy mieli wiedzę o braku wymaganych w takich przypadkach badań pomocniczych. Nie podjęto także decyzji o przekazaniu chorego na oddział internistyczny w celu przeprowadzenia koniecznych badań i uzupełnienia diagnostyki oraz weryfikacji wskazań do leczenia operacyjnego.

Ostatecznie chirurg oskarżony o to, że „u pacjenta zamiast usunięcia nadnercza, usunął ogon trzustki bez odpowiedniego zaopatrzenia, co stanowiło błąd medyczny, na skutek czego doszło u pacjenta do obfitego wykrwawienia, a w konsekwencji do spowodowania nieumyślnego jego zgonu, tj. o przestępstwo z art. 155 k.k.”, został uniewinniony przez sąd rejonowy od popełnienia zarzucanego mu czynu. W uzasadnieniu stwierdzono m.in. że „Oskarżony w trakcie przeprowadzanej przez niego operacji zamiast usunięcia nadnercza usunął ogon trzustki. Zgromadzony w sprawie materiał dowodowy nie pozwala na ustalenie ponad wszelką wątpliwość, iż oskarżony dopuścił się naruszenia reguł ostrożności, które to naruszenie skutkowało popełnieniem przez niego zadotyrzucanego mu czynu. Biegli nie wskazali w sposób kategoryczny, że wycięcie ogona trzustki zamiast nadnercza stanowiło naruszenie reguł ostrożności, których zachowanie jest wymagane w trakcie przeprowadzania operacji nadnercza. Konkluzja Sądu nie oznacza przyjęcia, że oskarżony w trakcie operacji nie popełnił żadnego błędu, gdyż istnieją co do tego wątpliwości, których nie da się jednoznacznie rozstrzygnąć, co zgodnie z zasadą in dubio pro reo wyrażoną w art. 5 § 2 kpk musiało prowadzić do oparcia przez Sąd swojego rozstrzygnięcia o wersję korzystniejszą dla oskarżonego”. Prokuratura rejonowa wniosła apelację, jednak sąd okręgowy utrzymał w mocy zaskarżony wyrok.

Na koniec warto zauważyć, że w tej sprawie opinię wydawały w sumie aż 4 ośrodki akademickie (łącznie 8 opinii), co oczywiście przełożyło się na znaczne koszty postępowania i wiązało się ze znaczną, wieloletnią, potwierdzoną wyrokiem sądu okręgowego przewlekłością postępowania.
Przypadek 2

41-letni mężczyzna, podczas rozłupywania z użyciem siekiery i klina bali drewnianych, poczuł nagle silny ból w klatce piersiowej, po czym zauważył niewielką krwawiącą ranę na skórze w okolicy mostka. W związku z wypadkiem i odczuwaną dusznością został odwieziony przez żonę do najbliższego szpitala posiadającego w swojej strukturze szpitalny oddział ratunkowy (SOR).

W szpitalu, podczas transportu do pracowni RTG, doszło do zasłabnięcia pacjenta. Nieposiadający specjalizacji lekarz dyżurny SOR wezwał dyżurnego specjalistę chirurga oraz lekarza specjalistę anestezjologa w trybie pilnym (ciśnienie tętnicze krwi wynosiło 50/30 mm Hg, obserwowano tachykardię). W trakcie udzielanej pomocy wykonano badanie echokardiograficzne, w którym stwierdzono znaczne rozwarstwienie blaszek osierdzia (5,75 cm), co świadczyło o obecności płynu (krwi) w worku osierdziowym i wskazywało na tamponadę serca jako przyczynę pogarszającego się stanu klinicznego pacjenta z wystąpieniem objawów wstrząsu kardiogennego. Na RTG klatki piersiowej stwierdzono obecność ciała obcego – cienia metalicznego w rzucie sylwetki serca – prawego przedsionka. Zdecydowano się jednak nie na próbę nakłucia i odbarczenia worka osierdziowego w celu poprawy funkcji hemodynamicznej serca i wyprowadzenia pacjenta ze wstrząsu kardiogenengo, lecz na wezwanie karetki pogotowia ratunkowego i przewóz chorego na najbliższy oddział kardiochirurgiczny, oddalony od szpitala o około 50 km. Lekarz zespołu pogotowia ratunkowego (chirurg ortopeda) podjął się przewozu pacjenta, czego – w sytuacji rozwiniętego wstrząsu kardiogennego, czyli stanu bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta o wiadomej przyczynie, ale także przy niedostatecznym wyposażeniu karetki (nie była to karetka „R”) – miał prawo, a nawet obowiązek odmówić.

W trakcie transportu chorego na oddział kardiochirurgiczny doszło do nagłego zatrzymania krążenia. Mimo podjętych czynności resuscytacyjnych nie udało się przywrócić własnego oddechu pacjenta. Pokrzywdzony (zaintubowany, w stanie śmierci klinicznej) został przywieziony do docelowego szpitala, gdzie po próbie odbarczenia tamponady stwierdzono jego zgon.

Sekcja zwłok wykazała ranę przedniej powierzchni klatki piersiowej tuż przy lewej linii przymostkowej, penetrującą do worka osierdziowego i mięśnia przedniej ściany przedsionka lewego – spowodowaną metalicznym ciałem obcym oraz krwotok do worka osierdziowego (objętości ok. 300 ml). Za przyczynę śmierci uznano wstrząs kardiogenny spowodowany pourazową tamponadą serca. Mimo zaangażowania w proces decyzyjny kilku lekarzy, w tym specjalistów chirurgii, anestezjologii i ortopedii (lekarz pogotowia), zarzut nieumyślnego spowodowania śmierci pacjenta (art. 155 k.k.) początkowo postawiono jedynie lekarzowi dyżurnemu SOR, który formalnie wypisał skierowanie na przewóz do ośrodka kardiochirurgicznego.

Nasz zespół biegłych, oceniając postępowanie diagnostyczne, stwierdził, że było ono prawidłowe i pozwoliło na jednoznaczne rozpoznanie tamponady serca. Natomiast postępowanie terapeutyczne było zdecydowanie nieprawidłowe i wyczerpywało w pełni znamiona błędu medycznego leczniczego i decyzyjnego. Biegli w swojej opinii wskazali na dyżurnego chirurga oraz dyżurnego anestezjologa jako lekarzy odpowiedzialnych w największym stopniu za błędne decyzje dotyrzucanegoczące postępowania z pacjentem po rozpoznaniu u niego narastającej tamponady serca i wstrząsu kardiogennego.

Ostatecznie to właśnie oni zasiedli na ławie oskarżonych. Sąd rejonowy uznał ich winnymi tego, że „w związku z konsultowaniem i podejmowaniem decyzji dotyczącej procesu leczniczego pacjenta, mając szczególny obowiązek opieki nad tym pacjentem, nie zachowali w tym zakresie należytej staranności wymaganej w danych okolicznościach, w sposób niewłaściwy interpretując wyniki badań pacjenta, wykazującego objawy tamponady serca oraz rozwijającego się wstrząsu kardiogennego i zaniechali wykonania zabiegu leczniczego ratującego życie, to jest doraźnego odbarczenia worka osierdziowego, pomimo przesłanek do wykonania takiego zabiegu, wskazując na konieczność przetransportowania pacjenta do oddziału kardiochirurgii, w wyniku czego nieumyślnie doprowadzili w wyżej opisany sposób do zgonu tego pacjenta, który nastąpił w tym samym dniu podczas transportu karetką, to jest za winnych przestępstwa z art. 155 k.k.”.
Podsumowanie

W przedstawionych przypadkach uwidocznił się m.in. problem praktycznego zastosowania zasady ograniczonego zaufania w sytuacji tzw. powiązania pionowego, czyli stosunku podporządkowania (podległości) między podmiotami (relacja przełożony/ordynator – podwładny/lekarz oddziału, lekarz specjalista/konsultant – lekarz bez specjalizacji dyżurujący w warunkach izby przyjęć czy SOR-u). Podwładny nie może się usprawiedliwiać jedynie wykonywaniem poleceń swojego zwierzchnika, ponieważ w myśl zasady ostrożności, w razie powzięcia przekonania o braku zasadności polecenia, a wręcz jego szkodliwości dla pacjenta, może i powinien odstąpić od wykonania polecenia i skonsultować się z innym lekarzem.7

Osoba wydająca polecenie (przełożony) może ponieść odpowiedzialność karną za tzw. sprawstwo kierownicze albo polecające.8 Jednocześnie należy mieć na uwadze fakt, że w polskich warunkach i realiach funkcjonowania system ochrony zdrowia jest silnie zhierarchizowany, nadal mocno oparty na układach zależności służbowej oraz nieformalnych, aczkolwiek utrwalonych zwyczajach środowiskowych, co stawia w bardzo trudnej sytuacji lekarzy młodych, nieposiadających specjalizacji, bez ugruntowanej pozycji w szpitalu. Wszelkie oznaki lub nawet próby sprzeciwu mogą skutkować przykrymi dla nich konsekwencjami służbowymi (np. odsunięciem od operacji, dyżurów).9

Podsumowując: działanie zespołu diagnostyczno-terapeutycznego powinno się opierać na zasadzie ograniczonego zaufania, zarówno ze strony zwierzchników (względem prawidłowości wykonania poleceń), jak i podwładnych (względem zasadności poleceń). W przypadku możliwości popełnienia błędu medycznego w zespołowym działaniu należy dążyć do kompleksowej oceny sądowo-lekarskiej z pozycji ex ante działania poszczególnych lekarzy zaangażowanych w proces diagnostyczno-terapeutyczny, z określeniem prawidłowości podejmowanych na określonym etapie działań lekarskich i zakresu odpowiedzialności oraz związku przyczynowego wykazanych nieprawidłowości z zaistniałym negatywnym skutkiem. Wymaga tego także indywidualny charakter odpowiedzialności karnej (wina konkretnego lekarza). Powyższe uwagi należałoby także skierować pod adresem organu procesowego – prokuratury oraz sądu.