Ograniczyć pozamedyczne stosowanie antybiotyków

Różne informacje,czasem dziwne a czasem bardzo interesujące, o badaniach medycznych
Asystentka

Ograniczyć pozamedyczne stosowanie antybiotyków

Post autor: Asystentka »

Antybiotyki ofiarą własnego sukcesu
Adam Chabiński
„Lekarz Rodzinny” 2016/05

Wiele osób wciąż uważa, że antybiotyki są dobre na wszystko. Tymczasem w krajach, gdzie sprawy zdrowia publicznego traktuje się bardzo poważnie, próbuje się ograniczyć pozamedyczne stosowanie leków tej grupy, a także racjonalizować ich przepisywanie przez lekarzy – mówi prof. Waleria Hryniewicz, Konsultant Krajowy w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej.

Adam Chabiński: W 2016 roku ukazały się zaktualizowane „Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego”. Od pierwszego wydania minęło 6 lat. Dlaczego aktualizacja pojawiła się teraz?

Prof. Waleria Hryniewicz: Rekomendacje zazwyczaj aktualizuje się co 5, a nawet więcej lat. W ciągu tego czasu gromadzone są nowe informacje pochodzące z różnego rodzaju badań i doświadczeń klinicznych, związane ze zmianami epidemiologicznymi w zakresie oporności drobnoustrojów, jak również skuteczności nowych leków lub nowych zastosowań bądź zmiany dawkowania leków już stosowanych. Częstotliwość ukazywania się aktualizacji wynika z faktu, że wskazania nie zmieniają się tak dynamicznie. Poza tym nie ma aż tak szybkiego postępu zarówno w diagnostyce, jak i w terapii zakażeń. Przygotowanie takiego dokumentu jest niezwykle żmudnym procesem, wymagającym współpracy wielu specjalistów z różnych dziedzin medycyny. Dane nie w pełni wiarygodne muszą zostać odrzucone. Poza tym musi zostać osiągnięty konsensus wśród autorów rekomendacji.

Rekomendacje ukazują się pod auspicjami Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków. Co według Pani Profesor udało się dotychczas osiągnąć, a czego nie?

To był program ustanowiony w związku z licznymi dyrektywami Komisji Europejskiej, które zostały podpisane przez państwa członkowskie – w tym przez polski rząd. Wytyczne powstały w obliczu szybko pogarszającej się sytuacji związanej z rosnącymi trudnościami w leczeniu zakażeń w wyniku narastania i dynamicznego rozprzestrzeniania się szczepów bakteryjnych opornych na antybiotyki – i to coraz częściej na wiele ich grup. Niezwykle intensywne, często nieracjonalne i niekontrolowane stosowanie antybiotyków zarówno w medycynie, jak i w weterynarii, a także w tuczu zwierząt hodowlanych, jest główną przyczyną tej sytuacji. Intensywne migracje ludności, wymiana handlowa, niski poziom higieny sprzyjają rozprzestrzenianiu się opornych bakterii. Z opornymi bakteriami zmagamy się nie tylko w praktyce szpitalnej, ale coraz częściej także w pozaszpitalnej.

Zaryzykowałabym nawet twierdzenie, że antybiotyki padły ofiarą własnego sukcesu. Wiele osób, niestety, wciąż uważa, że antybiotyki są dobre na wszystko. W krajach, gdzie sprawy zdrowia publicznego traktuje się bardzo poważnie, próbuje się, zresztą skutecznie, ograniczyć pozamedyczne stosowanie leków tej grupy, a także racjonalizować ich przepisywanie przez lekarzy. Największy sukces osiągnęły kraje skandynawskie. I tak np. w Szwecji w ostatnich 20 latach zużycie antybiotyków u dzieci zmalało o 70%! Wskazuje to, jak bardzo antybiotyki mogą być nadużywane. Doskonale jednak wiemy, że antybiotyki wciąż znajdują wręcz nieprawdopodobne i absurdalne zastosowanie, np. przy opryskach sadów – nie mówiąc już o wspomnianym tuczu zwierząt. Skutki są opłakane. Wskazują na to ostanie dramatyczne dane z Chin, gdzie za sprawą intensywnego stosowania kolistyny w tuczu zwierząt pojawiła się u bakterii Escherichia coli oporność plazmidowa na kolistynę, która bardzo skutecznie horyzontalnie rozprzestrzenia się wśród pałeczek jelitowych. A przecież kolistyna jest antybiotykiem bardzo często przepisywanym „na ratunek” w przypadku oporności na karbapenemy... Ta nowa oporność została zidentyfikowana także w przypadku polskich szczepów.

Nazwa „Narodowy Program Ochrony Antybiotyków” sugeruje, że to nie pacjent jest głównym obiektem zainteresowania. Może jest to ważne z perspektywy zdrowia publicznego, ale jaki „interes” ma przeciętny dr Kowalski w swoim gabinecie POZ czy w trakcie dyżuru w ambulatorium opieki całodobowej, by „chronić antybiotyki”?

Rzeczywiście, ta nazwa może brzmieć nieco przewrotnie, ale tak na prawdę chodzi o ochronę antybiotyków dla ochrony pacjentów. Każdy lekarz ma za zadanie leczenie konkretnego pacjenta. Jeśli wspomniany dr Kowalski będzie niewłaściwie przepisywał antybiotyki, np. „na wszelki” wypadek w wirusowych zakażeniach dróg oddechowych, to wyleczenie kolejnych pacjentów w praktyce lekarza rodzinnego może być coraz trudniejsze, a wręcz niemożliwe.

Nie ma dnia, abym nie konsultowała chorego, którego antybiogram pokazuje od „góry do dołu” oporność. Chorzy leczeni ambulatoryjnie, gdy ich stan jest poważny, trafiają do szpitala. Tak często się dzieje np. w przypadku infekcji pneumokokowych, które co roku powodują około miliona zgonów dzieci na całym świecie. Ten jeden z najważniejszych ludzkich patogenów jest również najczęściej odpowiedzialny za pozaszpitalne zapalenie płuc, które coraz trudniej skutecznie leczyć w POZ. Pacjenci ci niejednokrotnie trafiają do szpitala, gdzie możliwości terapii również się stale zawężają. Dzieje się tak dlatego, że wiele szczepów pneumokoków wykazuje wieloantybiotykooporność, a nawet pandrug-resistance (PDR – oporność na wszystkie rodzaje antybiotyków – przyp. red.).

Są kraje, w których antybiotyki można kupić bez recepty i nie słyszy się o szalejących epidemiach wywołanych przez lekooporne szczepy. Czy rzeczywiście jest o co walczyć?

Może się i nie słyszy o szalejących epidemiach, ale czy lekarz odnotowuje i prowadzi statystyki dotyczące pacjentów zakażonych wieloanybiotykoopornymi szczepami, których nie ma już czym leczyć? Niestety, w wielu przypadkach wyjściową przyczyną zgonu może być zakażenie drobnoustrojem opornym na leczenie, statystki podają natomiast jedynie niewydolność wielonarządową, oddechową czy krążeniową.

Zdecydowanie jest więc o co walczyć. Bardzo często otrzymuję z Ministerstwa Zdrowia – z prośbą o komentarz – pisma napływające ze Światowej Organizacji Zdrowia czy Unii Europejskiej dotyczące zjawiska antybiotykooporności. Niedawno dostałam dokument na temat dramatycznych skutków antybiotykooporności. Temat zostanie przedstawiony na ogólnym posiedzeniu Organizacji Narodów Zjednoczonych i będzie przedmiotem dyskusji na specjalnej sesji poświęconej nadużywaniu antybiotyków i antybiotykooporności. Taka dyskusja na forum ONZ to rzadkość i świadczy o wadze problemu, który stał się – ze względu na powszechność i zagrożenie dla zdrowia ludzkości – tematem nie tylko medycznym, ale także ekonomicznym i politycznym. Najwyższy czas, aby ten problem przestano w Polsce bagatelizować!

Jak wygląda Polska na tle innych krajów europejskich, jeśli chodzi o przepisywanie antybiotyków?

Niestety, Polska nie jest krajem, w którym zużycie antybiotyków maleje. Wręcz przeciwnie. Wyróżnia nas na tle krajów UE np. dopuszczenie do sprzedaży bez recepty (over the counter – OTC – przyp. red.) furazydyny. Co prawda nie jest to sensu stricto antybiotyk, ale jest to syntetyczny lek przeciwdrobnoustrojowy z grupy nitrofurantoiny i powinien być traktowany tak jak klasyczny antybiotyk (tak wygląda podejście np. do chinolonów czy oksazolidynonów). Decyzja wprowadzenia furazydyny OTC spowodowała, że 30–40% szczepów E. Coli jest już opornych na ten lek – podczas gdy na świecie oporność na nitrofurantoinę jest znikoma. Oczywiście są kraje, w których można kupić dowolną ilość antybiotyków bez recepty, ale nie są one wzorem do naśladowania. Do niedawna byliśmy pod względem konsumpcji antybiotyków w tej „lepszej” połowie Europy, ale ze względu na częstsze przepisywanie antybiotyków nie robimy postępów w dobrym kierunku.

W niedługim czasie ukaże się praca naszego zespołu, z której wyraźnie wynika, że tendencja przepisywania antybiotyków przez lekarzy POZ nakłada się na epidemie grypy. To wskazuje, że wiele mamy do zrobienia, aby dorównać np. Szwecji.

Jak w praktyce wygląda zbieranie danych o lekowrażliwości/lekooporności drobnoustrojów? Kto się tym zajmuje? Jaka jest sieć współpracowników, skąd pochodzi materiał do analizy? Czy odbywa się to w praktykach POZ?

W Polsce mamy Krajowy Ośrodek Referencyjny Do Spraw Lekowrażliwości Drobnoustrojów (KORLD), który jest ośrodkiem de facto, a nie de nomine (brakuje oficjalnej decyzji i finansowania przez Ministerstwo Zdrowia – przyp. red.). Prowadzi on monitorowanie najważniejszych ze względu na oporność patogenów bakteryjnych, określając także mechanizmy oporności. Oprócz tego jest Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN), gdzie analizujemy oporność meningokoków, pałeczek hemofilnych, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae i Staphylococcus aureus. Niestety wciąż brak ogólnokrajowego, zorganizowanego systemu monitorowania, choć istnieje sieć laboratoriów, które dobrowolnie i z własnej inicjatywy przesyłają do Narodowego Instytutu Leków szczepy bakterii.

Współpracujemy z wieloma laboratoriami, zwłaszcza w dużych szpitalach. Dotychczas była to część NPOA, ale w tym roku nie otrzymaliśmy finansowania programu. Informacje na temat antybiotykooporności przekazujemy do Europejskiego Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC). Niestety, program ten nie jest płynnie finansowany, co w 2014 roku zaowocowało brakiem danych i białą plamą na europejskiej mapie zakażeń. Obawiam się, że w tym roku będzie podobnie. Oprócz tego realizujemy badania celowane, np. drobnoustrojów wywołujących zakażenie dróg moczowych, łożyska krwi, skóry i tkanki podskórnej, ośrodkowego układu nerwowego i dróg oddechowych. Czasem materiał do badań mikrobiologicznych pochodzi z POZ, czasem ze szpitali. Regularnie „zbieramy” szczepy wywołujące inwazyjną chorobę meningokokową czy też zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Sprawdzamy również, czy szczepienia ochronne są skuteczne, jak w przypadku szczepionki przeciwko pałeczce hemofilnej typu b.

Oprócz tego korzystamy z grantów europejskich. Najnowszy taki program dotyczył monitorowania zakażeń Staphylococcus aureus opornych na metycylinę (MRSA), łącznie z pogłębionymi badaniami molekularnymi na temat rozprzestrzeniania się tych drobnoustrojów.

Realizujemy również program Respinet (dawniej Alexander), w ramach którego zbieramy informacje na temat pneumokoków wywołujących zakażenia dolnych dróg oddechowych, a także szczepów S. Pyogenes i Haemophilus influenzae. Są to drobnoustroje wywołujące głównie zakażenia pozaszpitalne.

Obecnie w naszym ośrodku koncentrujemy się na ocenie i monitorowaniu rozprzestrzeniania się pałeczek Klebsiella pneumoniae, które wytwarzają karbapenemazy – enzymy niszczące także tzw. „leki ostatniej szansy”, czyli karbapenemy (imipenem i meropenem). Najniebezpieczniejsza z nich jest karbapenemaza typu New Delhi (NDM). Obserwujemy niespotykaną dotychczas skalę rozprzestrzeniania się klonalnego szczepu Klebsiella pneumoniae NDM i tworzenia ognisk epidemicznych. Szczególnie dramatyczna sytuacja dotyczy Warszawy i województwa mazowieckiego. Szczepy te są coraz częściej oporne na wszystkie dostępne leki, nawet na niedawno jeszcze skuteczną kolistynę. Niestety, z powodu braku finansowania NPOA nasze działania są coraz bardziej ograniczone i istnieje obawa powstania niebezpiecznej sytuacji endemicznej.

Czy widać w Polsce różnice regionalne? Jak duży jest rozdźwięk między dużymi miastami a ośrodkami wiejskimi?

Z większą antybiotykoopornością mamy zazwyczaj do czynienia w ośrodkach wielospecjalistycznych. Dzieje się tak ze względu na wykonywane w nich skomplikowane procedury medyczne stanowiące czynnik zwiększonego ryzyka zakażenia. Pacjenci tych ośrodków często są po wielu hospitalizacjach, niekiedy już skolonizowani przez szczepy wielooporne, mają różnorodne choroby towarzyszące. Dużo jednak zależy od skutecznych programów kontroli zakażeń i właściwej polityki antybiotykowej. Możemy mieć dobrą sytuację epidemiologiczną w dużym ośrodku i „taką sobie” w małym.

Gdyby Pani Profesor miała sporządzić listę „grzechów głównych” polskich lekarzy w stosowaniu antybiotyków w zakażeniach dróg oddechowych, to jakie by Pani wymieniła?

Przede wszystkim przepisywanie antybiotyków w przypadku zakażeń wirusowych. Takie zachowania widać choćby po epidemii grypy. Lekarze próbują tłumaczyć się możliwością wystąpienia powikłań, choć nikt nie jest w stanie przewidzieć, jakiego typu powikłania się pojawią: czy wirusowe, czy bakteryjne. Bardzo często wśród pediatrów i laryngologów obserwuję leczenie u ich pacjentów nosicielstwa. A przecież obecność gronkowca, meningokoka, pneumokoka czy pałeczki hemofilnej w noso­gardle u osoby bez objawów klinicznych infekcji nie oznacza niczego więcej, jak tylko nosicielstwa. Postrzegam to jako poważny, bardzo częsty błąd.

Kolejnym grzechem jest brak znajomości aktualnej epidemiologii, a także stosowanie leków niezgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego i aktualnymi zaleceniami np. towarzystw naukowych. Słabo wykorzystuje się w POZ tzw. szybką diagnostykę (point-of-care testing – POCT – przyp. red.). I tak np. szybki test w kierunku Streptococcus pyogenes, który jest zdecydowanie najczęstszą etiologią bakteryjnego zapalenia gardła i migdałków podniebiennych, nie jest powszechnie wykorzystywany. Test ten pozwala już w gabinecie potwierdzić z dużym prawdopodobieństwem etiologię paciorkowcową. Jeśli tak, to można przepisać penicylinę, bowiem 100% szczepów tego gatunku jest wrażliwych na ten antybiotyk. Istnieją także szybkie testy, stosowane w diagnostyce pneumokokowego zapalenia płuc i zakażeń wywołanych przez Legionella pneumophila. Niestety w POZ w Polsce nie są dostępne.

Uzyskiwanie materiału do badania mikrobiologicznego, jak i metodyka samego pobierania oraz transport również pozostawiają wiele do życzenia. A źle pobrane próbki mogą dać fałszywy wynik badania.

Bardzo ważnym postępowaniem w szpitalu jest weryfikacja skuteczności leczenia empirycznego, która powinna mieć miejsce po 2, 3 dobach stosowania antybiotyku, a zwłaszcza po otrzymaniu wyniku badania mikrobiologicznego. Mając do dyspozycji antybiogram, lekarz powinien maksymalnie zawęzić leczenie, czyli odejść od leku o szerokim spektrum działania lub leczenia skojarzonego na rzecz monoterapii preparatem o wąskim spektrum działania. Oczywiście tylko wtedy, kiedy jest to możliwe.

Czy wpływ na powstawanie lekooporności bakterii wywołujących zakażenie dróg oddechowych ma stosowanie antybiotykoterapii w innych wskazaniach – np. przy eradykacji Helicobacter pylori?

Myślę, że ma. Przecież lek wpływa na cały organizm. Najlepiej byłoby, gdybyśmy mogli działać tylko na konkretny szczep i to w konkretnym miejscu organizmu. To jednak nie jest możliwe. Trzeba jednak pamiętać, że krótka antybiotykoterapia nie musi mieć bardzo dużego wpływu na zmiany flory bakteryjnej. W dużej mierze zależy to od stosowanego antybiotyku. Poza tym, gdy przez jakiś czas nie podajemy antybiotyku, sytuacja się normalizuje. Najgorzej jest, gdy zaraz po jednej antybiotykoterapii stosujemy kolejną.

W Belgii przeprowadzono ciekawe badanie wpływu makrolidów, tj. klarytromycyny i azytromycyny, na florę nosogardła u zdrowych ochotników. Okazało się, że szczególnie w przypadku stosowania azytromycyny oporne na ten lek drobnoustroje utrzymywały się w nosogadle przez 3 miesiące. Klarytromycyna wykazywała nieco mniejszy efekt. To może być jedną z przyczyn dużej oporności H. pylori na te antybiotyki.

Wiele zaleceń ulega zmianie, trwa „wyścig zbrojeń” pomiędzy medycyną a drobnoustrojami. W tym wszystkim paciorkowiec Streptococcus pyogenes jest nadal wrażliwy na penicylinę. Dlaczego?

Nie ma pełnego wytłumaczenia tego zjawiska. Chyba najbliższe prawdy będzie stwierdzenie, że nabycie oporności na penicylinę byłoby zbyt dużym kosztem biologicznym dla tego drobnoustroju. S. pyogenes jest natomiast często oporny na tetracyklinę, makrolidy i – co mnie niezmiernie martwi – na klindamycynę. Odgrywa ona bowiem kluczową rolę w terapii skojarzonej z penicyliną inwazyjnych zakażeń, zwłaszcza wychodzących z tkanki podskórnej.

Bardzo ważną częścią „Rekomendacji” jest omówienie zasadności stosowania leczenia objawowego. W aktualnej edycji nie pojawiły się jednak zalecenia dotyczące stosowania witaminy C, jeżówki i cynku? Dlaczego?

Podczas przygotowywania poprzednich rekomendacji zgodziliśmy się na włączenie jeżówki, ponieważ niektórzy z autorów postulowali duże doświadczenie w tym zakresie. Oparto się o istniejące wówczas badania i toczące się dyskusje dotyczące stosowania preparatów jeżówki w leczeniu infekcji dróg oddechowych. Ponowna analiza po 6 latach wykazała jednak brak przekonujących dowodów, zwłaszcza w świetle wyników nowych badań, także tych dotyczących bezpieczeństwa stosowania. Pojawiły się również wątpliwości dotyczące jednorodności tych preparatów. W związku z tym w aktualnej edycji zrezygnowano z rekomendowania ich stosowania.

W ostatnich latach problemem stają się inicjatywy negujące i podważające zasadność różnych interwencji medycznych – np. ruchy antyszczepionkowe. Czy spotkała się Pani Profesor z problemem ruchów „antyantybiotykowych”?

Nie znam takich ruchów. Owszem, działania na rzecz racjonalizacji przepisywania antybiotyków mogą być podciągnięte pod to kryterium. Spotykam się z odwrotną sytuacją, mianowicie z lobby producentów żywności, które za wszelką cenę, np. w Stanach Zjednoczonych, stara się utrzymać stosowanie antybiotyków w hodowli zwierzęcej. W UE jest pod tym względem znacznie lepiej, ale nie idealnie. Trudno mi także było się zgodzić – i wyraziłam negatywną opinię na ten temat – gdy lobby weterynaryjne wprowadziło do dyrektywy Komisji Europejskiej pt. „Jedno zdrowie” możliwość zastosowania u zwierząt (wprawdzie w wyjątkowych sytuacjach) karbapenemów, a więc leków „ostatniej szansy” w medycynie.

Rozmawiał Adam Chabiński

Prof. dr hab. n. med. Waleria Hryniewicz – Konsultant Krajowy w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej, kierownik Zakładu Epidemiologii i Mikrobiologii Klinicznej w Narodowym Instytucie Leków w Warszawie, przewodnicząca Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków.
źródło:mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post