Operacje wad zastawkowych serca

Schorzenia i wady układ krążenia, układu sercowo-naczyniowego, nadciśnienie tętnicze, choroby tętnic i żył
admin. med.

Operacje wad zastawkowych serca

Post autor: admin. med. »

Operacje wad zastawkowych serca u pacjentów z niską frakcją wyrzutową lewej komory
Wstęp
Operacje wad zastawkowych serca u pacjentów z niską frakcją wyrzutową EF < 30% budziły i budzą liczne kontrowersje. Do niedawna uważano, że ryzyko operacji u chorych z tak zaawansowaną wadą jest bardzo wysokie, a wyniki leczenia operacyjnego nie zadowalające (6). Ugruntował się pogląd, że najlepsze wyniki występują w przypadku operacji przeprowadzonych odpowiednio wcześnie, zanim dojdzie do objawów niewydolności lewej komory (2, 5). W ośrodkach o dużym doświadczeniu śmiertelność związana z planową operacją wymiany zastawki u pacjentów z prawidłową frakcją wyrzutową wynosi 2-5% w zależności od rodzaju wady i chorób współistniejących. Pacjenci z istotnym upośledzeniem czynności lewej komory EF < 30% są obciążeni większym ryzykiem operacyjnym.
Ryzyko to wzrasta do 15% jeśli równocześnie istnieje konieczność pomostowania tętnic wieńcowych.
Celem omawianej pracy była ocena wyników operacyjnego leczenia wad zastawkowych u chorych z niską frakcją wyrzutową EF < 30%.
Materiał i metodyka
W latach 1996-1998 w II Klinice Kardiochirurgii w Warszawie operowano 45 chorych z wadą zastawkową i EF < 30%. Stanowi to 7,64% wszystkich operacji wykonanych z powodu wady serca w tym okresie. Operowano 25 kobiet i 20 mężczyzn w wieku 52-68 lat (średnia wieku 58 lat). W omawianej grupie było 27 chorych z wadą aortalną, 6 z wadą mitralną, a u 12 pacjentów występowała wada aortalna łącznie z wadą mitralną. U 6 pacjentów współistniała istotna niedomykalność trójdzielna wymagająca plastyki zastawki trójdzielnej, a u 1 pacjenta wszczepienia sztucznej zastawki w ujście trójdzielne. W omawianej pracy nie uwzględniono chorych ze współistniejącą chorobą wieńcową, którzy oprócz wymiany zastawek wymagali wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych. Wszystkich pacjentów przed operacją kwalifikowano wg NYHA do grupy wydolności krążenia.
Pacjenci mieli wykonywany RTG klatki piersiowej, badanie EKG, ECHO z Dopplerem i koronarografię, u części – wentrikulografię. Przed operacją wszyscy pacjenci znajdowali się w III lub IV grupie NYHA. Na podstawie RTG klatki piersiowej oznaczano wskaźnik względnej objętości serca RHV. W badaniu elektrokardiograficznym zwracano uwagę na cechy przerostu i przeciążenia lewej komory. Frakcja wyrzutowa EF była określana na podstawie badania echokardiograficznego i dodatkowo u 15 chorych na podstawie wentrikulografii. Badaniem echokardiograficznym oznaczano również wymiar rozkurczowy lewej komory LVDD, wymiar skurczowy LVSD, grubość tylnej ściany lewej komory w rozkurczu PWD, wymiar lewego przedsionka LA.
Wyniki
W omawianej grupie w trakcie zabiegu operacyjnego stosowano kardioplegię krystaliczną podawaną w zależności od wady doopuszkowo lub bezpośrednio do ujść naczyń wieńcowych w początkowej dawce 1000 ml zapewniającej zatrzymanie czynności serca i wystąpienie linii izoelektrycznej w EKG. Następnie dodawano kardioplegię co 30 min. w ilości 500 ml w zależności od czasu zakleszczenia aorty.
Zastosowanie katecholamin po operacji było konieczne u 38 chorych (w 84,4% przypadków). U 31 pacjentów katecholaminy włączono na sali operacyjnej, a u 7 na OIOM-ie w ciągu 2-6 godzin po operacji. Średni czas stosowania katecholamin wyniósł 74 godziny. Po operacji u pacjentów wykonywano badanie RTG klatki piersiowej, EKG, ECHO.
Badania pooperacyjne wykonywano w okresie wczesnym tj.1-2 tyg. po operacji i w okresie odległym-12 miesięcy po zabiegu operacyjnym. U zdecydowanej większości chorych po operacji uzyskano istotną poprawę kliniczną i hemodynamiczną
U większości pacjentów obserwowano obniżenie wskaźnika względnej objętości serca, natomiast cechy przerostu lewej komory w zapisie EKG utrzymywały się.
Śmiertelność okołooperacyjna wyniosła 8,88%. Spośród 4 pacjentów, którzy zmarli dwóch operowano z powodu wady mitralnej, jednego z wadą aortalną i jednego pacjenta ze złożoną wadą mitralno-aortalną.
Omówienie
Ocena wyników leczenia operacyjnego wad zastawkowych serca u pacjentów z niską frakcją wyrzutową EF < 30% wykazała poprawę kliniczną i hemodynamiczną po operacji. U większości pacjentów ustąpiły objawy niewydolności lewokomorowej, bóle wieńcowe, omdlenia. 43 pacjentów tj. 95,5% znalazło się w I lub II grupie wydolnościowej wg NYHA już we wczesnym okresie po operacji. Na podstawie echokardiografii dopplerowskiej oceniano stopień zaawansowania wady, monitorowano przebieg pooperacyjny. W pooperacyjnym badaniu echokardiograficznym stwierdzono u większości pacjentów zmniejszenie wymiaru wewnętrznego lewej komory w rozkurczu i w skurczu, wzrost frakcji wyrzutowej lewej komory, oraz zmniejszenie grubości tylnej ściany lewej komory w rozkurczu. Zmiany te stwierdzono u większości pacjentów dopiero przy ponownym badaniu tj.12 miesięcy po zabiegu operacyjnym.
Wyniki naszych badań są zgodne z doniesieniami piśmiennictwa, które w większość stwierdzają, iż okres największych zmian naprawczych po wszczepieniu sztucznej zastawki następuje do końca pierwszego roku po przebytej operacji (3, 4). Wskazuje się na duże potencjalne możliwości mięśnia sercowego w odwracalności zaburzeń hemodynamicznych (7, 8, 10).
Za korzystny wynik leczenia operacyjnego wad zastawkowych u pacjentów z niską frakcją wyrzutową lewej komory przyjmuje się w piśmiennictwie zmianę grupy wydolnościowej na I i II wg NYHA oraz uzyskanie co najmniej 45% EF po operacji (9).
W omawianej grupie chorych lepsze wyniki uzyskano w przypadku operacji chorych z wadą aortalną, niż w przypadku wady mitralnej. Wiąże się to ze zmianami jakie powstają w mięśniu sercowym w miarę postępu wady. Ocena nie jest jednak miarodajna ze względu na rozbieżności liczbowe- wada aortalna występowała u 27 chorych, podczas gdy zaawansowaną wadę mitralną stwierdzono u 6 chorych w tym okresie.
Jednocześnie z poprawą parametrów hemodynamicznych w badaniu echokardiograficznym obserwowano obniżenie wskaźnika względnej objętości serca w badaniu radiologicznym klatki piersiowej, natomiast w zapisie EKG u większości pacjentów po operacji utrzymywały się cechy przerostu lewej komory.
U 38 chorych tj. aż w 84,4% przypadków konieczne było włączenie katecholamin w przebiegu pooperacyjnym (1). Ułatwiło to stabilizację hemodynamiczną w tym trudnym, bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Spośród 45 chorych operowanych zmarło czterech, co stanowi 8,88%. Wszyscy zmarli z powodu objawów niewydolności wielonarządowej.
Cechował ich masywny przerost mięśnia sercowego, u dwóch chorych stosunkowo długi czas zaklemowania aorty, co związane było z masywnymi zwapnieniami zastawki aortalnej i tym samym trudniejszymi warunkami operacyjnymi.
Wnioski
U pacjentów operowanych z powodu wad zastawkowych z niską frakcją wyrzutową lewej komory wyniki leczenia operacyjnego są korzystne. U większości chorych w wyniku wszczepienia sztucznej zastawki uzyskuje się istotną poprawę kliniczną i hemodynamiczną. Korzystne jest zatem kierowanie pacjentów do operacji wad zastawkowych z współistniejącą niską frakcją wyrzutową lewej komory.
źródło: czytelniamedyczna.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post