Oporne nadciśnienie tętnicze – postępowanie w praktyce

Schorzenia i wady układ krążenia, układu sercowo-naczyniowego, nadciśnienie tętnicze, choroby tętnic i żył
Asystentka

Oporne nadciśnienie tętnicze – postępowanie w praktyce

Post autor: Asystentka »

dr n. med. Aleksander Prejbisz, prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz, Klinika Nadciśnienia Tętniczego, Instytut Kardiologii w Warszawie

Skróty: ABMP – całodobowa rejestracja ciśnienia tętniczego, ESH/ESC – European Society of Hypertension i European Society of Cardiology, ONT – oporne nadciśnienie tętnicze, PTNT – Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego, ZTN – zwężenie tętnicy nerkowej
Wprowadzenie

Na przestrzeni ostatnich kilku lat przedmiotem szczególnego zainteresowania stało się oporne nadciśnienie tętnicze (ONT). Zainteresowanie to tłumaczy fakt, iż jest to problem stosunkowo częsty – metaanaliza badań wskazała, że ONT dotyczy 13,7% chorych leczonych na nadciśnienie tętnicze, a ponadto chorzy na ONT charakteryzują się większym ryzykiem sercowo-naczyniowym niż chorzy z prawidłowo kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym. ONT zostało szeroko omówione w wytycznych dotyczących leczenia nadciśnienia tętniczego zarówno europejskich, opracowanych w 2013 roku przez European Society of Hypertension i European Society of Cardiology (ESH/ESC), jak i w opublikowanych w maju 2015 roku wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT).1-5
Definicja opornego nadciśnienia tętniczego

Zgodnie z wytycznymi ESH/ESC z 2013 roku oporne nadciśnienie tętnicze to sytuacja kliniczna, w której mimo modyfikacji stylu życia oraz wprowadzenia leczenia farmakologicznego – obejmującego diuretyk i dwa inne leki hipotensyjne z różnych grup w optymalnych dawkach (schemat nie musi uwzględniać antagonisty receptora mineralokortykosteroidowego) – nie udaje się obniżyć ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego odpowiednio do <140 mm Hg i <90 mm Hg.
W wytycznych PTNT z 2015 roku przyjęto taką samą definicję z jedną różnicą: zamiast określenia „optymalne dawki” użyto określenia „maksymalne dawki”.3,5
Wyróżnia się dwie postaci opornego nadciśnienia tętniczego:

prawdziwie (rzeczywiście) oporne nadciśnienie tętnicze
rzekomo oporne nadciśnienie tętnicze.

Nadciśnienie tętnicze rzekomooporne

Zgodnie z wytycznymi ESH/ESC (2013) i PTNT (2015) częstą przyczyną rzekomoopornego nadciśnienia tętniczego jest nieprzestrzeganie zaleconego schematu leczenia, jakkolwiek brak kontroli ciśnienia tętniczego może również wynikać z:

nadmiernej reakcji na pomiar ciśnienia tętniczego (tzw. efekt białego fartucha), w wyniku której w pomiarach gabinetowych uzyskuje się podwyższone wartości ciśnienia tętniczego, a poza gabinetem są one prawidłowe
niewłaściwego leczenia – zbyt małe dawki leków, brak diuretyków w terapii skojarzonej
nieprawidłowej techniki pomiaru ciśnienia tętniczego – zastosowania zbyt wąskiego mankietu i nieodpowiedniego ucisku naczyń
pseudonadciśnienia wynikającego ze zwiększonej sztywności tętnic – częściej obserwowane u osób w wieku podeszłym – która uniemożliwia zamknięcie tętnic przedramienia w czasie napełniana mankietu ciśnieniomierza.3,5

Tabela 1. Najczęstsze możliwe do zdefiniowania i często do usunięcia przyczyny oporności nadciśnienia tętniczego według wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2015 roku (zmodyfikowano)5
– brak modyfikacji stylu życia

– przyjmowanie lekow i substancji powodujących wzrost ciśnienia tętniczego

– nierozpoznana wtórna postać nadciśnienia tętniczego

– przeciążenie objętościowe (nieadekwatne leczenie diuretykiem, postępująca niewydolność nerek, znaczne spożycie sodu)

– zaawansowane i nieodwracalne uszkodzenia naczyń (przerost tętniczek, zwiększona sztywność dużych tętnic)

Nadciśnienie tętnicze prawdziwie oporne

Prawdziwie oporne nadciśnienie tętnicze może wynikać z:

czynników związanych ze stylem życia, m.in.: znacznego zwiększenia masy ciała, nadmiernego spożycia alkoholu oraz dużego spożycia sodu
długotrwałego stosowania substancji podnoszących ciśnienie tętnicze krwi lub powodujących retencję sodu (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne, glikokortykosteroidy, kokaina, lukrecja i inne)
współistnienia obturacyjnego bezdechu sennego
nierozpoznanej wtórnej postaci nadciśnienia tętniczego
zaawansowanego i nieodwracalnego uszkodzenia narządowego, szczególnie wpływającego na funkcję nerek i powodującego zmiany strukturalne naczyń.

W tabeli 1. przedstawiono najczęstsze możliwe do zdefiniowania i często możliwe do usunięcia przyczyny opornego nadciśnienia tętniczego według wytycznych PTNT z 2015 roku.

Postępowanie z chorym z podejrzeniem opornego nadciśnienia tętniczego

Postępowanie z chorym z wysokim ciśnieniem tętniczym pomimo optymalnego leczenia przedstawia algorytm (ryc.).
h[img]ttp://adst.mp.pl/img/articles/www/medycynarodzinna/artykuly/nadcisnienierycmala.jpg[/img]
Jak wynika z algorytmu, pierwszym etapem postępowania jest potwierdzenie prawdziwej oporności i wykluczenie rzekomej oporności nadciśnienia tętniczego. Podstawowym narzędziem diagnostycznym pozostaje na tym etapie dokładny wywiad i badanie lekarskie oraz – jeśli jest to możliwe – wykonanie całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego (ABPM). Nadciśnienie tętnicze oporne jest jednym z ustalonych wskazań do wykonania ABPM – pozwala bowiem na identyfikację chorych z nadmiernie wyrażonym efektem białego fartucha i rzekomą opornością.3,5
Dalsze prawidłowe postępowanie diagnostyczne – zgodnie z wytycznymi ESH/ESC z 2013 roku – w przypadku potwierdzenia opornego nadciśnienia tętniczego wymaga uzyskania dalszych szczegółowych informacji z wywiadu (w tym charakterystyki stylu życia), szczegółowego badania przedmiotowego i badań laboratoryjnych w celu wykrycia czynników ryzyka, powikłań narządowych (w tym zaawansowanej dysfunkcji nerek) oraz nieprawidłowości metabolizmu glukozy.3
Zgodnie z wytycznymi zawsze należy też rozważyć możliwość wtórnej przyczyny nadciśnienia tętniczego – zwłaszcza pierwotnego hiperaldosteronizmu oraz zwężenia tętnicy nerkowej (ZTN). Pierwotny hiperaldosteronizm jest najczęstszą wtórną postacią nadciśnienia tętniczego (11–23%). Należy go podejrzewać zwłaszcza u chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym charakteryzujących się (tab. 2):

istotnie podwyższonymi wartościami ciśnienia tętniczego w ABPM, zwłaszcza w okresie nocy
hipokaliemią lub mniejszymi wartościami stężenia potasu w surowicy w zakresie wartości prawidłowych
współistnieniem zaburzeń metabolicznych, tj. upośledzonej tolerancji glukozy lub cukrzycy
nadmiernie wyrażonymi powikłaniami narządowymi nadciśnienia tętniczego, np. przerostem mięśnia lewej komory, mikroalbuminurią.1
więcej: mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post