Ostre schorzenia moszny. Diagnozowanie, objawy i leczenie

Choroby układu moczowo-płciowego, zaburzenia i potrzeby seksualne.
admin. med.

Ostre schorzenia moszny. Diagnozowanie, objawy i leczenie

Post autor: admin. med. »

Zespół „ostrej moszny” jest to silny, często gwałtowny ból i obrzęk moszny lub elementów w niej zawartych. Objawom miejscowym będącym istotą zespołu mogą towarzyszyć symptomy ogólne, których rodzaj i natężenie zależą od etiologii i czasu trwania choroby.
Zespół ostrej moszny może wystąpić z powodu:
– skrętu szypuły jądra,
– skrętu przyczepka jądra lub najądrza,
– zapalenia najądrza,
– zapalenia jądra,
– obrzęku limfatycznego,
– uwięźniętej przepukliny,
– wylewu do guza nowotworowego,
– urazu.
Skręt szypuły jądra (torsio testis)
Skręt jądra to kilkakrotny obrót jądra wokół długiej osi powrózka nasiennego, zwykle w kierunku do wewnątrz. W początkowym okresie zaburzony jest odpływ krwi żylnej, a następnie ograniczeniu ulega tętnicze ukrwienie gonady. Najczęściej zdarza się w okresie dojrzewania pomiędzy 15 a 20 rokiem życia i u dzieci do 3 roku życia, ale może występować w każdym wieku. Częstość rozpoznania choroby wynosi 1 na 4000 mężczyzn poniżej 25 roku życia. Częściej dotyczy jądra lewego niż prawego (6:4), co związane jest z większą długością lewego powrózka nasiennego. Obustronny skręt jest dużą rzadkością. Czynnikami predysponującymi są jądra niezstąpione, wady osłonki pochwowej (nadmiernie luźna osłonka lub zbyt wysoko umiejscowiony jej przyczep do jądra), nieprawidłowy przyczep i przebieg mięśnia dźwigacza jądra, brak lub nieprawidłowe umiejscowienie przyczepu jądrowodu, nieprawidłowe położenie najądrza w stosunku do jądra. Rozróżnia się skręt zewnątrzosłonkowy, czyli powrózka nasiennego wraz z osłonką pochwową, wewnątrzosłonkowy, czyli skręt powrózka nasiennego pomiędzy najądrzem a przyczepem osłonki pochwowej jądra oraz skręt pomiędzy jądrem a najądrzem.
Dominującym objawem jest nagły jednostronny ból moszny lub jądra. Ma on charakter stały, nie związany z pozycją ciała i zazwyczaj przebiega bez gorączki, nudności i wymiotów. Bywa poprzedzony wysiłkiem fizycznym lub urazem moszny, ale czasem może pojawić się podczas snu. W czasie badania stwierdza się powiększenie, obrzęk i przekrwienie moszny. Jądro jest bardzo żywo bolesne, zwykle uniesione, czasem ustawione poprzecznie (objaw Brunzela). W rozpoznaniu różnicowym pomocny jest objaw Prehna; w przypadku skrętu uniesienie jądra nasila ból, natomiast zmniejsza się on w zapaleniu jądra lub najądrza.
Powyższe objawy nakazują pilne skierowanie pacjenta do szpitala, gdzie rozpoznanie powinno być uzupełnione ultrasonografią moszny, w której przy wykorzystaniu funkcji Color Doppler stwierdza się osłabienie lub brak przepływu przez tętnicę jądrową (czułość 82%, specyficzność 100%). Usg bez tej funkcji jest mało przydatna w rozpoznaniu.
Leczenie skrętu jądra jest zawsze operacyjne i powinno być podjęte w trybie pilnym, gdyż tylko operacja wykonana przed upływem 4 do 6 godzin od wystąpienia pierwszych objawów daje szansę zachowania gonady. Polega ona na odsłonięciu i odkręceniu jądra oraz umocowaniu go do osłonek (orchidopexio). Postępowaniem rutynowym powinno być umocowanie drugiego jądra, ponieważ predyspozycje do wystąpienia skrętu mogą występować obustronnie. Opóźnienie leczenia operacyjnego powoduje martwicę narządu i konieczność jego usunięcia, a zaniechanie prowadzi do trwałego uszkodzenia jądra, zaniku i upośledzenia czynności hormonalnej i plemnikotwórczej.
Skręt przyczepka jądra lub najądrza (torsio appendicis epididymis)
Występuje często u chłopców w okresie dojrzewania pomiędzy 15 a 20 rokiem życia. Ból związany ze skrętem przyczepka jądra lub najądrza jest mniej gwałtowny niż w przypadku skrętu szypuły jądra i jest dokładnie umiejscowiony w górnej części moszny w pobliżu górnego bieguna jądra. Nie występują nudności, wymioty, gorączka. Charakterystycznym patognomonicznym objawem jest występowanie tzw. „niebieskiej plamki” związanej z martwicą skręconego przyczepka i widocznej przez cienką skórę moszny jako zasinienie. Ultrasonografia z funkcją Color Doppler jest mało przydatna i zawsze stwierdza się prawidłowy przepływ w tętnicy jądrowej. Leczenie operacyjne w trybie pilnym polega na usunięciu przyczepka. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości diagnostycznych wykonuje się chirurgiczną rewizję moszny i usuwa się przyczepek, nawet jeśli jest on niezmieniony.
Ostre zapalenie najądrza (epididymitis)
Ostre zapalenie najądrza występuje u ok. 1% mężczyzn powyżej 19 roku życia. Objawy najczęściej występują jednostronnie. Do zakażenia dochodzi na drodze wstępującej ze stercza, cewki lub pęcherza moczowego, rzadziej drogą limfatyczną lub krwionośną (choroby zakaźne). W 4% jest powikłaniem operacji urologicznych. Rzadką nieinfekcyjną przyczyną zapalenia najądrza jest przyjmowanie leku amiodaron, który kumuluje się w dużych stężeniach w najądrzu, wywołując zapalenie, czasem obustronne.
Można rozróżnić 2 podtypy zapalenia najądrza:
– niespecyficzne bakteryjne,
– zapalenie przenoszone drogą płciową.
Niespecyficzne bakteryjne zapalenie najądrza występuje u mężczyzn powyżej 35 roku życia. Ponad 2/3 tych zapaleń powodują aerobowe bakterie Gramm ujemne, a czynnikiem etiologicznym są najczęściej E. coli lub Pseudomonas aeruginosa. U chorych z bakteryjnym zapaleniem najądrza stwierdza się często inną patologię układu moczowego. Infekcja wystąpić może na przykład po niedawno przebytym zabiegu na układzie moczowym, a także współistnieć z ostrym i przewlekłym zapaleniem stercza czy zwężeniem cewki.
Zapalenie najądrza przenoszone drogą płciową jest najczęstszą postacią u młodych (poniżej 35 roku życia) mężczyzn. Stwierdza się je w infekcji Chlamydia trachomatis (2/3 przypadków), kiedy zapalenie cewki moczowej przenosi się na najądrze. Innym czynnikiem etiologicznym jest Neisseria gonorrhoeae z charakterystyczną wydzieliną z cewki.
Zapalenie najądrza może zacząć się wymiotami, biegunką i dreszczami. W obrazie klinicznym dominuje ból i gorączka. Występuje tkliwość w pachwinie, dole brzucha i mosznie, zaczerwienienie skóry moszny, obrzęk najądrza i jądra oraz zazwyczaj powrózka nasiennego. Ból promieniuje wzdłuż pachwiny, podbrzusza do krocza. Może występować bolesny częstomocz, wyciek z cewki i palący ból podczas mikcji. W badaniach laboratoryjnych zwraca uwagę podwyższona leukocytoza (10 do 30 tys.), w badaniu moczu w 25% przypadków występuje ropomocz.
Ostre zapalenie najądrza wymaga różnicowania ze skrętem jądra. W razie wątpliwości należy chorego, szczególnie młodego, poddać rewizji operacyjnej, lepiej bowiem wykonać drobny w istocie, choć niepotrzebny zabieg, niż narazić mężczyznę na utratę jądra.
Leczenie zapalenia najądrza obejmuje leżenie, elewację moszny poprawiającą drenaż limfatyczny, okłady z lodu oraz antybiotykoterapię. W przypadku podejrzenia infekcji Chlamydia trachomatis stosuje się doksycyklinę 100 mg dwa razy na dobę przez 14 dni, w zakażeniach bakteryjnych lekiem pierwszego wyboru jest ciprofloksacyna (500 mg doustnie przez 14 dni dwa razy dziennie). Ból łagodzi się podając niesterydowe leki przeciwzapalne.
Hospitalizacja jest wskazana u pacjentów starszych, u których często stwierdza się inną patologię urologiczną, a także u pacjentów z ogólnoustrojowymi, przedłużającymi się objawami toksycznymi (gorączka, dreszcze, wymioty). W leczeniu szpitalnym oprócz antybiotykoterapii dożylnej można ostrzykiwać powrózek nasienny środkiem miejscowo znieczulającym (1% lignokaina), czasem konieczne jest usunięcie najądrza z pozostawieniem jądra (epididymektomia). Bezwzględnym wskazaniem do hospitalizacji jest ropień moszny, wymagający leczenia operacyjnego.
Ostre zapalenie jądra (orchitis)
Występuje najczęściej łącznie z zapaleniem najądrza szerząc się przez ciągłość. Do izolowanych zalicza się zapalenie wirusowe, będące powikłaniem zapalenia ślinianek przyusznych (mumps-orchitis), ostre ropne, ziarniniakowe oraz kiłowe zapalenie jądra.
Mumps-orchitis występuje zwłaszcza w wieku dojrzewania i u młodych mężczyzn. Jądro może stanowić jedyne umiejscowienie zakażenia wirusem Parotitis epidemica. Zdarza się u 20% mężczyzn chorych na świnkę i tylko u 1% chorych dzieci. Obustronne zajęcie jąder występuje u około 3% zakażonych mężczyzn i tylko w tej grupie chorych może występować wtórna do zapalenia niezdolność do wytwarzania plemników i niepłodność. Objawy pojawiają się w trzecim dniu zapalenia ślinianek przyusznych łącznie z wysoką gorączką i leukocytozą, bez zaburzeń mikcyjnych. Infekcja często kończy się powstaniem małego, zanikowego, miękkiego jądra. Komórki Leydiga zostają zachowane, ale może dojść do zmniejszenia sekrecji androgenów. Często zanikowi ulega także najądrze. Postępowaniem jest stosowanie swoistej immunoglobuliny odpornościowej.
Ostre ropne zapalenie jądra występuje po 35 roku życia. Najczęściej czynnikiem etiologicznym jest bakteria E. coli, a u młodszych mężczyzn Neisseria gonorrhoeae. Objawy kliniczne to silny ból jądra i obrzęk moszny, który wystąpił po zapaleniu najądrza wraz z objawami ogólnoustrojowymi – dreszczami i gorączką. Leczenie jest podobne jak w zapaleniu najądrza, ponieważ obie te choroby mogą występować jednoczasowo jako orchoepididymitis.
Zgorzel moszny Fourniera (gangraena scroti)
Zgorzel moszny opisał po raz pierwszy Baurienne w 1764 r. W 1883 r. francuski wenerolog Fournier opisał ten zespół u 5 młodych mężczyzn. Jest to ciężkie martwicze zakażenie prącia, moszny lub obu tych narządów o piorunującym przebiegu septycznym, szerzące się na powięź jamy brzusznej. Śmiertelność jest wysoka, od 5 do 80%, średnio umiera około 22% chorych. Bezpośrednią przyczyną jest zagrażająca od początku choroby posocznica. Czynnikami ryzyka są: cukrzyca, alkoholizm, zaburzenia odporności, niedożywienie, AIDS, choroby nowotworowe, niewydolność nerek, leczenie immunosupresyjne, uraz okolicy moszny, miejscowe zakażenie. Etiologia jest najczęściej mieszana, wywołana kilkoma patogenami. Zwykle są to Bacteroides fragilis, E. coli, Streptococcus, Staphylococcus i zawsze obecne w tej infekcji bakterie beztlenowe. Źródło zakażenia najczęściej wywodzi się z ropnych schorzeń przewodu pokarmowego (30-50%), a więc ropnia odbytniczo-kulszowego, okołoodbytowego lub międzyzwieraczowego. W ok. 20-40% zakażenie dróg moczowych poprzedza objawy choroby, a sprzyjają temu zwężenie lub uraz cewki moczowej, a także cewnikowanie. Uszkodzenia skóry moszny, pogryzienia, zapalenia żołędzi i napletka (balanoposthitis) stanowią ok. 20% przyczyn.
Przebieg kliniczny zgorzeli moszny Fourniera jest początkowo podstępny, a następnie dramatycznie szybki. Po krótkim wstępnym dyskomforcie czuciowym w obrębie moszny i złym samopoczuciu pojawiają się objawy ogólne – gorączka i dreszcze, a wkrótce zmiany skórne na genitaliach pod postacią obrzęku i zaczerwienienia. Intensywny ból w obrębie moszny występuje u wszystkich chorych. Podczas badania u części pacjentów wyczuwa się podskórne trzeszczenie (krepitacja). Stan chorych jest na ogół ciężki, część z nich ma zaburzenia świadomości, a nawet objawy wstrząsu. Badania laboratoryjne wskazują na ciężki stan zapalny (leukocytoza ponad 15 000), niedokrwistość, zakrzepicę, występuje hipoalbuminemia, kreatyninemia, koagulopatia.
Zgorzel Fourniera wymaga natychmiastowego wieloczynnikowego leczenia, którego istotnym składnikiem jest operacja. Nacięcia i drenaż zwykle są niewystarczające, a radykalne usunięcie tkanek (debridement) w obszarach objętych martwicą często musi być wielokrotnie powtarzane, nawet co kilka czy kilkanaście godzin. Nierzadko konieczne jest wytworzenie przetoki nadłonowej w celu odprowadzenia moczu z pęcherza. Jądra posiadające niezależne unaczynienie na ogół udaje się zaoszczędzić podczas całego procesu leczenia. Równolegle prowadzi się intensywne leczenie ogólne, przeciwwstrząsowe, a więc resuscytację płynową, leczenie krwią i antybiotykoterapię. Spektrum działania antybiotyków musi być bardzo szerokie, skierowane przeciw drobnoustrojom Gramm dodatnim i ujemnym oraz beztlenowym. Terapia zatem jest dwu lub trzylekowa i obejmuje zwykle półsyntetyczne penicyliny, aminoglikozydy i klindamycynę.
Zapamiętaj!
Nagły, ostry ból jądra, szczególnie u chłopców i młodych mężczyzn wymaga natychmiastowego skierowania do oddziału urologicznego lub chirurgicznego.
U mężczyzny skarżącego się na ból podbrzusza zbadaj narządy płciowe zewnętrzne.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post